李忠杰_如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常ppt課件

1、2021-11-61如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常李忠杰李忠杰 王慧王慧;.2021-11-62體表心電圖是診斷心律失常的主要手段，但需患者心律失常發(fā)作時(shí)才能捕捉到，體表心電圖是診斷心律失常的主要手段，但需患者心律失常發(fā)作時(shí)才能捕捉到，而且記錄點(diǎn)局限在體表，難以進(jìn)一步了解具體起源點(diǎn)及心臟激動(dòng)順序，對于某些而且記錄點(diǎn)局限在體表，難以進(jìn)一步了解具體起源點(diǎn)及心臟激動(dòng)順序，對于某些復(fù)雜心律失常仍不能明確診斷。復(fù)雜心律失常仍不能明確診斷。 心腔內(nèi)電生理檢查可了解到各部位的起源點(diǎn)及激動(dòng)順序。結(jié)合體表心電圖，心腔內(nèi)電生理檢查可了解到各部位的起源點(diǎn)及激動(dòng)順序。結(jié)合體表心電

2、圖，程控電刺激還可了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特性，誘發(fā)及終止心律失常，明確心程控電刺激還可了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特性，誘發(fā)及終止心律失常，明確心律失常的發(fā)生機(jī)制等，但屬創(chuàng)傷性檢查且費(fèi)用昂貴，無法普及。律失常的發(fā)生機(jī)制等，但屬創(chuàng)傷性檢查且費(fèi)用昂貴，無法普及。 食管心臟電生理檢查因無創(chuàng)、設(shè)備簡單、方便易行、價(jià)格便宜，在我國得到食管心臟電生理檢查因無創(chuàng)、設(shè)備簡單、方便易行、價(jià)格便宜，在我國得到廣泛應(yīng)用。在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用同時(shí)，為心電圖室醫(yī)生提供了學(xué)習(xí)廣泛應(yīng)用。在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用同時(shí)，為心電圖室醫(yī)生提供了學(xué)習(xí)心臟電生理知識(shí)的良好平臺(tái)。心臟電生理知識(shí)的良好平臺(tái)。2021-11-6

3、3 食管心臟電生理檢查-1 無創(chuàng)心房標(biāo)測：無創(chuàng)心房標(biāo)測： 利用食管與左心房解剖關(guān)系密切的特點(diǎn)，將電利用食管與左心房解剖關(guān)系密切的特點(diǎn)，將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管相當(dāng)于左心房的部位。極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管相當(dāng)于左心房的部位?？梢杂涗浀阶笮姆考?dòng)形成的高尖可以記錄到左心房激動(dòng)形成的高尖P P波，有時(shí)還波，有時(shí)還可記錄到右心房電位，在體表可記錄到右心房電位，在體表P P波不清楚時(shí)可明波不清楚時(shí)可明確心律失常的房室傳導(dǎo)關(guān)系。確心律失常的房室傳導(dǎo)關(guān)系。 2021-11-6450mm/s 10mm/mV aVFV1EB2021-11-65右心房心動(dòng)過速合并2:1及3:2房室傳導(dǎo)，常規(guī)心電圖P波不明顯，雙極右胸

4、導(dǎo)聯(lián)與雙極食管導(dǎo)聯(lián)顯示右房電位至左房電位時(shí)限長達(dá)160ms。2021-11-66左側(cè)顯性房室旁道，竇性心律與左側(cè)顯性房室旁道，竇性心律與OAVRT時(shí)心房標(biāo)測時(shí)心房標(biāo)測2021-11-67 食管心臟電生理檢查-2 采用心臟刺激儀，通過食管導(dǎo)管電采用心臟刺激儀，通過食管導(dǎo)管電極發(fā)放電脈沖起搏心房，同時(shí)記錄體表極發(fā)放電脈沖起搏心房，同時(shí)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在不同的起導(dǎo)聯(lián)及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在不同的起搏條件下了解房室激動(dòng)的順序，檢測竇搏條件下了解房室激動(dòng)的順序，檢測竇房結(jié)、房室結(jié)功能，檢測心臟各部位不房結(jié)、房室結(jié)功能，檢測心臟各部位不應(yīng)期，誘發(fā)和終止某些心律失常以及揭應(yīng)期，誘發(fā)和終止某些心

5、律失常以及揭示復(fù)制各種心電現(xiàn)象等。示復(fù)制各種心電現(xiàn)象等。2021-11-68 常用刺激方法刺激方法 非程控刺激非程控刺激 也稱也稱S1S1刺激。是一種固定或變頻的刺激脈沖，可分級(jí)刺激。是一種固定或變頻的刺激脈沖，可分級(jí)增加或減少的固定刺激頻率，在發(fā)放刺激脈沖的同時(shí)觀察并記錄心電圖，增加或減少的固定刺激頻率，在發(fā)放刺激脈沖的同時(shí)觀察并記錄心電圖，了解心臟各部位的電生理變化。了解心臟各部位的電生理變化。1.分級(jí)遞增刺激法：定數(shù)或定時(shí)發(fā)放電脈沖，刺激頻率每級(jí)每分遞增分級(jí)遞增刺激法：定數(shù)或定時(shí)發(fā)放電脈沖，刺激頻率每級(jí)每分遞增10次。次。2.連續(xù)遞增刺激法：高于自主心率開始刺激，刺激頻率連續(xù)遞增。連續(xù)遞

6、增刺激法：高于自主心率開始刺激，刺激頻率連續(xù)遞增。3.超速刺激法：以高于心動(dòng)過速超速刺激法：以高于心動(dòng)過速3050次次/min的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個(gè)的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個(gè)快速刺激快速刺激.4.猝發(fā)刺激法：發(fā)放比心動(dòng)過速快猝發(fā)刺激法：發(fā)放比心動(dòng)過速快40%左右頻率的左右頻率的48個(gè)刺激脈沖。個(gè)刺激脈沖。5.亞速刺激法：以低于心動(dòng)過速的固定頻率進(jìn)行亞速刺激法：以低于心動(dòng)過速的固定頻率進(jìn)行S1S1刺激。刺激。2021-11-69 經(jīng)食管給予頻率為經(jīng)食管給予頻率為110次次/分的分的8次次S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，每次刺激均穩(wěn)定起搏心房，每次P波后緊跟時(shí)限波后緊跟時(shí)限0.12s的預(yù)激的預(yù)激QRS

7、波群，隨著心房起搏的持續(xù)，房室結(jié)傳導(dǎo)減慢導(dǎo)致心室預(yù)激程度逐漸增大，波群，隨著心房起搏的持續(xù)，房室結(jié)傳導(dǎo)減慢導(dǎo)致心室預(yù)激程度逐漸增大，最后最后3次次QRS波群呈完全預(yù)激。波群呈完全預(yù)激。2021-11-610 程控期前刺激程控期前刺激 也稱為早搏刺激。也稱為早搏刺激。1.S1S21.S1S2刺激法：在刺激法：在8 81010個(gè)個(gè)S1S1S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)S2S2期前刺激，期前刺激，S1S2S1S2偶聯(lián)間期步長偶聯(lián)間期步長10ms10ms負(fù)掃負(fù)掃描或正掃描。描或正掃描。2.S2S32.S2S3或或S2S3S4S2S3S4刺激法：在刺激法：在S1S1S1S1刺激基礎(chǔ)上加發(fā)刺激基

8、礎(chǔ)上加發(fā)S2S3S2S3或或S2S3S4S2S3S4期前刺激，設(shè)定各個(gè)期前刺期前刺激，設(shè)定各個(gè)期前刺激的偶聯(lián)間期后，以最后一次期前刺激進(jìn)行掃描。激的偶聯(lián)間期后，以最后一次期前刺激進(jìn)行掃描。3.PS23.PS2或或RS2RS2刺激法刺激法 采用自身采用自身P P波或波或R R波觸發(fā)波觸發(fā)S2S2期前刺激進(jìn)行掃描。期前刺激進(jìn)行掃描。 隨著偶聯(lián)間期的縮短，期前刺激逐漸進(jìn)入心臟各部位的相對不應(yīng)期隨著偶聯(lián)間期的縮短，期前刺激逐漸進(jìn)入心臟各部位的相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期，分別產(chǎn)生不同的電生理反應(yīng)，根據(jù)心電圖出現(xiàn)的相應(yīng)變和有效不應(yīng)期，分別產(chǎn)生不同的電生理反應(yīng)，根據(jù)心電圖出現(xiàn)的相應(yīng)變化來了解電生理檢查結(jié)果，化來

9、了解電生理檢查結(jié)果，因電生理特性與心動(dòng)周期長短相關(guān)，因此，因電生理特性與心動(dòng)周期長短相關(guān)，因此，各種期前刺激時(shí)基礎(chǔ)刺激必須有效起搏?；A(chǔ)心率穩(wěn)定時(shí)才能得到準(zhǔn)確各種期前刺激時(shí)基礎(chǔ)刺激必須有效起搏?；A(chǔ)心率穩(wěn)定時(shí)才能得到準(zhǔn)確的電生理數(shù)據(jù)。的電生理數(shù)據(jù)。2021-11-611A:S1S2偶聯(lián)間期偶聯(lián)間期360ms; B:S1S2偶聯(lián)間期偶聯(lián)間期350ms; C、D:S1S2偶聯(lián)間期偶聯(lián)間期340ms、330ms; E、F、G:S1S2偶聯(lián)間期偶聯(lián)間期320ms、310ms、300ms; H:S1S2偶聯(lián)間期偶聯(lián)間期290msaVaVF FV1V1aVFaVFV1V1ABCDEFGH2021-11-6

10、12R-R380ms，R-P200msOAVRT合并合并FLBBB2021-11-613如何分析及診斷食管心臟電生理圖如何分析及診斷食管心臟電生理圖 食管電生理檢查需要發(fā)放不同方式的刺激脈沖及同步記錄體表與食管心電圖，從而食管電生理檢查需要發(fā)放不同方式的刺激脈沖及同步記錄體表與食管心電圖，從而獲得的心臟各部位電生理參數(shù)。與分析體表心電圖一樣，可根據(jù)刺激波與各導(dǎo)聯(lián)心獲得的心臟各部位電生理參數(shù)。與分析體表心電圖一樣，可根據(jù)刺激波與各導(dǎo)聯(lián)心電圖形這電圖形這2 2個(gè)特點(diǎn)展開分析：個(gè)特點(diǎn)展開分析： 電脈沖在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波，根據(jù)電脈沖在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波，根據(jù)S S波間距可測出起搏周長

11、或頻率。在恒波間距可測出起搏周長或頻率。在恒定的定的S1S1波后出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的波后出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的S2S2時(shí)，測量時(shí)，測量S1S2S1S2時(shí)距可獲得期前刺激的偶聯(lián)間期。發(fā)放時(shí)距可獲得期前刺激的偶聯(lián)間期。發(fā)放電脈沖時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察每次電脈沖時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察每次S S波后是否有緊密相關(guān)的波后是否有緊密相關(guān)的P P波，如無波，如無P P波表示該次電脈沖起搏波表示該次電脈沖起搏無效。無效。2021-11-614 需記錄電生理檢查全過程，連貫地需記錄電生理檢查全過程，連貫地仔細(xì)分析體表和食管心電圖改變。仔細(xì)分析體表和食管心電圖改變。S1S1連續(xù)刺激時(shí)需注意不同頻率連續(xù)刺激時(shí)需注意不同頻率S波后的波后的P-R間期及

12、間期及QRS形態(tài)改變，形態(tài)改變，以及刺激結(jié)束后的竇性節(jié)律變化。以及刺激結(jié)束后的竇性節(jié)律變化。程控期前刺激應(yīng)重點(diǎn)分析期前刺程控期前刺激應(yīng)重點(diǎn)分析期前刺激引起的激引起的P2-R間期及間期及QRS形態(tài)。形態(tài)。 2021-11-615 電生理檢查主要觀察隨著心臟不應(yīng)期變化而發(fā)生的心電圖改變，強(qiáng)調(diào)在基礎(chǔ)心動(dòng)周期恒電生理檢查主要觀察隨著心臟不應(yīng)期變化而發(fā)生的心電圖改變，強(qiáng)調(diào)在基礎(chǔ)心動(dòng)周期恒定、心臟不應(yīng)期無變化時(shí)，定、心臟不應(yīng)期無變化時(shí)，S1S2偶聯(lián)間期延長或縮短偶聯(lián)間期延長或縮短10ms后引起不應(yīng)期變化而形成后引起不應(yīng)期變化而形成的心電圖改變，才能真實(shí)反映出心臟各部位的電生理特性。期前刺激落在心動(dòng)周期的的

13、心電圖改變，才能真實(shí)反映出心臟各部位的電生理特性。期前刺激落在心動(dòng)周期的不同時(shí)相時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)改變，尤其是從相對不應(yīng)期進(jìn)入有效不應(yīng)期時(shí)非常顯著。不同時(shí)相時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)改變，尤其是從相對不應(yīng)期進(jìn)入有效不應(yīng)期時(shí)非常顯著。故采用故采用S1S2程控期前刺激要注意隨著偶聯(lián)間期連續(xù)變化，相應(yīng)程控期前刺激要注意隨著偶聯(lián)間期連續(xù)變化，相應(yīng)S2后出現(xiàn)的心電圖改變。后出現(xiàn)的心電圖改變。對誘發(fā)的某種電生理特征或現(xiàn)象應(yīng)在相同條件下重復(fù)刺激，仍能發(fā)生者較為可靠。對對誘發(fā)的某種電生理特征或現(xiàn)象應(yīng)在相同條件下重復(fù)刺激，仍能發(fā)生者較為可靠。對具有心動(dòng)過速病史而未能誘發(fā)者，需改變基礎(chǔ)刺激周長或刺激方式以達(dá)到檢查目的。具有心

14、動(dòng)過速病史而未能誘發(fā)者，需改變基礎(chǔ)刺激周長或刺激方式以達(dá)到檢查目的。 2021-11-616 電生理診斷應(yīng)明確心臟主導(dǎo)節(jié)律，心臟各部位功能如竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能、房電生理診斷應(yīng)明確心臟主導(dǎo)節(jié)律，心臟各部位功能如竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能、房室結(jié)傳導(dǎo)功能、束支傳導(dǎo)功能等。存在房室結(jié)雙徑路及房室旁路時(shí)需注明這些異室結(jié)傳導(dǎo)功能、束支傳導(dǎo)功能等。存在房室結(jié)雙徑路及房室旁路時(shí)需注明這些異常通道的不應(yīng)期、傳導(dǎo)特征等電生理特性，誘發(fā)出心動(dòng)過速需表明性質(zhì)、分出類常通道的不應(yīng)期、傳導(dǎo)特征等電生理特性，誘發(fā)出心動(dòng)過速需表明性質(zhì)、分出類型、誘發(fā)及終止窗口，根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)的心室預(yù)激波形態(tài)及順向性房室折返性心動(dòng)過型、誘發(fā)及終止窗

15、口，根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)的心室預(yù)激波形態(tài)及順向性房室折返性心動(dòng)過速時(shí)逆行速時(shí)逆行P波的極性與波的極性與R-P間期判斷房室旁路的部位等。間期判斷房室旁路的部位等。 總之，電生理檢查時(shí)要仔細(xì)，分析診斷時(shí)要全面詳細(xì)?？傊?，電生理檢查時(shí)要仔細(xì)，分析診斷時(shí)要全面詳細(xì)。2021-11-617 臨床主要應(yīng)用臨床主要應(yīng)用 檢測心臟不應(yīng)期：檢測心臟不應(yīng)期：1.1.房室結(jié)不應(yīng)期房室結(jié)不應(yīng)期 期前刺激期前刺激S2進(jìn)入房室結(jié)相對不應(yīng)期時(shí)，房室傳導(dǎo)減慢，進(jìn)入房室結(jié)相對不應(yīng)期時(shí)，房室傳導(dǎo)減慢，S2-R間期開始逐間期開始逐漸延長。一旦漸延長。一旦S2進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯致進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯致QR

16、S波消失。分別測量波消失。分別測量S2-R間期開始延長和間期開始延長和QRS波消失時(shí)的波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期，便為房室結(jié)相對不應(yīng)期和有效不偶聯(lián)間期，便為房室結(jié)相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。應(yīng)期。2.房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期 一般快徑路有效不應(yīng)期長于慢徑路，期前刺激一般快徑路有效不應(yīng)期長于慢徑路，期前刺激S2進(jìn)入快徑路有效進(jìn)入快徑路有效不應(yīng)期發(fā)生阻滯后，激動(dòng)便沿慢徑路下傳，不應(yīng)期發(fā)生阻滯后，激動(dòng)便沿慢徑路下傳，S2-R間期會(huì)出現(xiàn)增量間期會(huì)出現(xiàn)增量60ms的跳躍式延長，的跳躍式延長，此時(shí)的此時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期為快徑路有效不應(yīng)期。當(dāng)偶聯(lián)間期為快徑路有效不應(yīng)期。當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，

17、偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，S2進(jìn)入慢徑路進(jìn)入慢徑路有效不應(yīng)期，有效不應(yīng)期，QRS波消失時(shí)的波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期即為慢徑路的有效不應(yīng)期偶聯(lián)間期即為慢徑路的有效不應(yīng)期。2021-11-618 3.房室旁道不應(yīng)期房室旁道不應(yīng)期 如果旁道不應(yīng)期長于如果旁道不應(yīng)期長于房室結(jié)，期前刺激房室結(jié)，期前刺激S2進(jìn)入旁道有效不進(jìn)入旁道有效不應(yīng)期便沿房室結(jié)下傳，應(yīng)期便沿房室結(jié)下傳，S2后的心室預(yù)后的心室預(yù)激消失，激消失，S2-R間期和間期和QRS波恢復(fù)正常波恢復(fù)正常時(shí)的最長時(shí)的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。效不應(yīng)期。 旁道不應(yīng)期短于房室結(jié)時(shí)，期前刺激旁道不應(yīng)期短于房室結(jié)時(shí)，期前刺激S2

18、會(huì)先進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，但房室結(jié)會(huì)先進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，但房室結(jié)的傳導(dǎo)被旁路掩蓋無法顯示。的傳導(dǎo)被旁路掩蓋無法顯示。S1S2偶偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，當(dāng)聯(lián)間期繼續(xù)縮短，當(dāng)S2進(jìn)入旁路有效進(jìn)入旁路有效不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷后，預(yù)激不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷后，預(yù)激QRS波消失時(shí)波消失時(shí)的最長的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。不應(yīng)期。2021-11-619診斷房室結(jié)雙徑路及誘發(fā)AVNRT S1S1刺激刺激：刺激：刺激周長短于快徑路前傳有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為經(jīng)慢徑路傳周長短于快徑路前傳有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，表現(xiàn)為導(dǎo)，表現(xiàn)為S-R間期突然明顯延長。如果慢

19、徑路至快徑路間反復(fù)存在隱匿性傳導(dǎo)（蟬聯(lián)間期突然明顯延長。如果慢徑路至快徑路間反復(fù)存在隱匿性傳導(dǎo)（蟬聯(lián)現(xiàn)象），表現(xiàn)出現(xiàn)象），表現(xiàn)出S-R間期持續(xù)延長，可造成一度房室傳導(dǎo)阻滯的假象。心房激動(dòng)分別從間期持續(xù)延長，可造成一度房室傳導(dǎo)阻滯的假象。心房激動(dòng)分別從房室結(jié)快、慢徑路前傳時(shí)，可交替出現(xiàn)顯著短、長兩種房室結(jié)快、慢徑路前傳時(shí)，可交替出現(xiàn)顯著短、長兩種S-R間期或間期或3:2的房室傳導(dǎo)。的房室傳導(dǎo)。2021-11-620 S1S2刺激：刺激：程控程控S1S2偶聯(lián)間期縮短偶聯(lián)間期縮短10ms，刺激脈沖落入快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，刺激脈沖落入快徑路有效不應(yīng)期時(shí)， S2- -R間期突然間期突然延長延長60ms（

20、跳躍現(xiàn)象），可立即誘發(fā)慢快型（跳躍現(xiàn)象），可立即誘發(fā)慢快型AVNRT，也可在，也可在S2-R間期繼續(xù)延長到一定程度后間期繼續(xù)延長到一定程度后誘發(fā)。誘發(fā)。2021-11-621檢測預(yù)激檢測預(yù)激旁道旁道電生理特性及誘發(fā)電生理特性及誘發(fā)AVRTAVRT 提高顯性預(yù)激提高顯性預(yù)激旁道旁道診斷的準(zhǔn)確性，確診可疑心室預(yù)激診斷的準(zhǔn)確性，確診可疑心室預(yù)激：根據(jù)心房起搏造成的最大根據(jù)心房起搏造成的最大心室心室預(yù)激預(yù)激可可進(jìn)一步明確顯性進(jìn)一步明確顯性旁道旁道部位部位。起搏點(diǎn)距房室起搏點(diǎn)距房室旁道旁道越近，心室預(yù)激程度越大，反之則越小。越近，心室預(yù)激程度越大，反之則越小。經(jīng)經(jīng)食管心房食管心房 起搏更有利于顯示左側(cè)起搏更有利于顯示左側(cè)旁道。旁道。房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大。心房起搏頻率增快或