胺碘酮治療電風(fēng)暴

1、+病例摘要病例摘要+男性，75歲。 +主訴：“心悸、胸悶、意識喪失一小時”。+現(xiàn)病史：2012年3月31日晚（一小時前）在家中鍛煉時感心悸、胸悶，一過性黑朦，癥狀很快好轉(zhuǎn)。小便時再次出現(xiàn)心悸、胸悶，隨后意識喪失，約1min后清醒?；颊呋刂量蛷d后又感胸悶，再次出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，無抽搐及二便失禁，血壓測不出，15min后意識漸清，家屬呼叫120急救。+患者在救護(hù)車上接受心電圖檢查（圖1）。4月1日0時45分到達(dá)醫(yī)院急診室，心電圖檢查示室速。經(jīng)靜脈注射胺碘酮75mg，室速未轉(zhuǎn)復(fù)，繼之持續(xù)泵入胺碘酮300g/min，1時08分予100j電復(fù)律后室速終止。轉(zhuǎn)入icu。+既往史：患者有高血壓、高脂血

2、癥病史。28年前患急性前壁心肌梗死，當(dāng)時未行再灌注治療。2008年5月行冠脈造影示左主干及三支病變，遂行冠脈旁路移植術(shù)(cabg)。術(shù)后堅(jiān)持服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯、氯沙坦、比索洛爾、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、氯化鉀緩釋片，無不適。+查體：血壓132/72mmhg，心率79次/min，律齊，無明顯陽性體征。+輔助檢查：血鉀3.91mol/l，肌酸激酶343u/l，肌酸激酶同工酶33u/l，心肌肌鈣蛋白i 2.32ng/ml。心電圖見圖2。+床旁胸部x線：雙肺淤血，左室增大。床旁超聲心動圖：cabg術(shù)后，左房48mm，左室71 mm；前間隔、左室前壁及心尖部心肌回聲明顯增強(qiáng)，運(yùn)動消失；左室下

3、后壁收縮運(yùn)動幅度明顯減低，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)32%。+診治過程：急診給予吸氧，持續(xù)心電圖、血壓及血氧飽和度檢測，靜脈泵入單硝酸異山梨酯50g/min，輸入門冬氨酸鉀鎂40mg。因左上肢輸注胺碘酮處腫脹，拔除留置針并予硫酸鎂冷敷，當(dāng)時胺碘酮應(yīng)用總量為270mg?？诜幫?。+14時18分（停用胺碘酮約3h）：患者再次感胸悶，無胸痛、頭暈及黑朦。心電監(jiān)測提示室速，血壓94/50mmhg，心率220次/min。立即予胺碘酮150mg、15min內(nèi)靜注，后1000g/min持續(xù)靜脈泵入，室速未轉(zhuǎn)復(fù)。分別予雙向波100j及150j電復(fù)律，室速終止。+15時25分：室速再發(fā)，予胺碘酮150mg、1

4、0min內(nèi)靜注，可轉(zhuǎn)為竇性心律，但無法維持，分別予雙向波150j電復(fù)律2次，200j電復(fù)律1次，仍無法維持竇性心律（圖3）。+15點(diǎn)58分：將胺碘酮加量至1500g/min泵入，并加用艾司洛爾2mg/min續(xù)泵入，再次予雙向波150j和200j電復(fù)律2次，室速可短時終止，但仍無法維持竇律。16時38分：出現(xiàn)室顫，予雙向波200t除顫并心外按壓，轉(zhuǎn)為竇性心律（圖4）。血壓140/80mmhg，心率87次/mm。+19時，繼續(xù)泵入硝酸異山梨酯50g/min、胺碘酮1000g/min、艾司洛爾2 mg/min，加用氯吡格雷75 mg qd、磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg qd皮下注射、胺碘酮200mg ti

5、d口服。心電監(jiān)測為竇性心律，心率降至66次/min，遂將艾司洛爾減至1 mg/min。+4月2日7時：將胺碘酮減至500g/min，當(dāng)時胺碘酮累積量為1825 mg。+13時：心電監(jiān)測出現(xiàn)頻發(fā)短陣室速，予胺碘酮75mg、15min內(nèi)靜注，之后以1000g/min持續(xù)靜脈泵入。血鉀為3.94mmol/l，故口服補(bǔ)鉀2g。3h后心電監(jiān)測短陣室速消失。+4月3日9時：心率逐漸降至52-55次/min，停止靜脈泵入艾司洛爾，并將胺碘酮逐漸減至500g/min。+4月4日：停用靜脈胺碘酮，繼續(xù)口服用藥，當(dāng)時胺碘酮累積量接近6g。以后未再發(fā)生室早及室速，心率維持在50-55次/min。+常見問題常見問題+

6、盡管胺碘酮已問世四十余年，但臨床醫(yī)生對胺碘酮的認(rèn)識和應(yīng)用仍存在偏差，既有適應(yīng)證掌握不當(dāng)，又有使用不規(guī)范。本病例代表了胺碘酮應(yīng)用中的常見問題。+第一，在患者最初急診，胺碘酮靜脈負(fù)荷和維第一，在患者最初急診，胺碘酮靜脈負(fù)荷和維持劑量應(yīng)用均不規(guī)范，明顯小于指南推薦劑量。持劑量應(yīng)用均不規(guī)范，明顯小于指南推薦劑量。根據(jù)我國2008年發(fā)布的“胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南”，胺碘酮應(yīng)作為血液動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速的首選治療藥物。指南建議，胺碘酮首劑靜脈負(fù)荷150mg，用5%葡萄糖稀釋，10min注入，隨后以1mg/min靜脈維持。由于胺碘酮靜脈注射后從血漿再分布于組織，血漿中藥物濃度下降較快，因此必須給予足

7、夠的靜脈負(fù)荷。對于持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮的即刻作用本身并不理想，沒有一定血藥濃度則更難奏效。+第二，由于靜脈應(yīng)用胺碘酮可導(dǎo)致靜脈炎，第二，由于靜脈應(yīng)用胺碘酮可導(dǎo)致靜脈炎，故指南建議使用大靜脈，最好是中心靜脈故指南建議使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。給藥。而急診在靜脈維持使用時沒有采用中心靜脈，致使患者上肢輸注胺碘酮處腫脹。隨后icu僅拔除留置針，沒有換用中心靜脈繼續(xù)輸注胺碘酮，使治療中斷。+患者既往患心肌梗死，盡管接受了cabg，但超聲心動圖提示仍有左室前壁部分心肌運(yùn)動消失，左室收縮功能減低，且患者術(shù)后從未評價過冠脈橋血管的情況。因此，心肌缺血、血液動力學(xué)異常，以及折返的存在，都可能是室速的原

8、因。+另外，患者急診就診時血鉀偏低。在以上病因和誘因尚未去除的情況下，隨時有室速復(fù)發(fā)的可能，而隨后接診的醫(yī)生低估了室速復(fù)發(fā)的可能性。當(dāng)時胺碘酮應(yīng)用總量僅270mg，遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)防室速復(fù)發(fā)的作用。不應(yīng)過早停用胺碘酮靜脈輸注。+第三，患者再次發(fā)生持續(xù)性室速時盡管遵照指第三，患者再次發(fā)生持續(xù)性室速時盡管遵照指南給予了胺碘酮負(fù)荷劑量和靜脈維持劑量，但南給予了胺碘酮負(fù)荷劑量和靜脈維持劑量，但室速未能終止。此時未及時追加第二次甚至第室速未能終止。此時未及時追加第二次甚至第三次負(fù)荷劑量，也未能及時增加靜脈維持劑量，三次負(fù)荷劑量，也未能及時增加靜脈維持劑量，使胺碘酮劑量累積過慢。使胺碘酮劑量累積過慢。+指南建議

9、，當(dāng)室速復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷劑量。靜脈胺碘酮的應(yīng)用因人而異，要根據(jù)心律失常發(fā)作情況和患者具體情況調(diào)整劑量，反復(fù)給予再負(fù)荷及反復(fù)調(diào)整靜脈維持劑量十分正常，有時維持劑量可用至1.5-2mg/min，首日最大劑量可能超過2200mg。+第四，患者在重癥監(jiān)護(hù)室過早將靜脈胺碘酮逐第四，患者在重癥監(jiān)護(hù)室過早將靜脈胺碘酮逐漸減量，使靜脈胺碘酮維持劑量不夠，累積量漸減量，使靜脈胺碘酮維持劑量不夠，累積量不足即減量。不足即減量。+盡管指南建議在初始胺碘酮1mg/min靜脈維持后如室速不再復(fù)發(fā)，6h后可減為0.5mg/min維持18h，但回顧患者持續(xù)性室速救治過程不難發(fā)現(xiàn)，患者為頑固性室速，并符合“電風(fēng)暴”定義，此時胺碘酮應(yīng)用劑量即使很大，也可能無法在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。而該患者在胺碘酮累積量不足2g時即過早減量，體現(xiàn)出臨床