二甲評(píng)審護(hù)理方面訪談內(nèi)容

1、二甲評(píng)審護(hù)理方面訪談內(nèi)容作者 : 日期:護(hù)理方面訪談內(nèi)容一確立護(hù)理管理組織體系（ 1）實(shí)地訪視至少 2 個(gè)護(hù)理單元。 1醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。 2醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目 標(biāo)。3. 院長(zhǎng)辦公會(huì) / 院務(wù)會(huì)/院行政會(huì)議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。4. 護(hù)理管理崗位人員配置 / 選拔程序、崗位職責(zé)、以及現(xiàn)職人員名冊(cè)、人力資源檔案與 任職文件。（）訪談至少 1 名科護(hù)士長(zhǎng) 工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績(jī)效工資發(fā) 放。（3）至少 2 名護(hù)士,觀察或模擬 5 項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作。1. 建立護(hù)士崗位責(zé)任制

2、，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ,有工作方案與具體措施。 .護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。（ ）查 2 個(gè)病區(qū)排班 ,落實(shí)能級(jí)護(hù)士與工作對(duì)應(yīng)情況。（ 5）訪談名病人家屬、 2 名醫(yī)生工作滿意情況。 提供落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實(shí)例。（ ）訪談科護(hù)士長(zhǎng)、不同層次護(hù)士至少各 3 名,實(shí)地訪視至少 5 個(gè)護(hù)理單元 1有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（7）觀摩/模擬至少 3 名不同層次護(hù)士相關(guān)操作 ,（護(hù)士操作后）科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制 點(diǎn)評(píng),（科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見(jiàn)。

3、 （）至少訪談 3 名不同護(hù)理單元、不同層次的護(hù)士 ,至少實(shí)地訪視 2 個(gè)護(hù)理單元。 對(duì)護(hù)理核心制度：分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、 考核。.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。（ ）調(diào)查訪談至少名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)的護(hù)士。1 各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適應(yīng)性的?？谱o(hù)理常規(guī) ;2. 護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行 ;3有專科護(hù)理質(zhì)控措施。（1 ）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查訪視 3 名護(hù)士追蹤至少 3 個(gè)新技術(shù) / 新項(xiàng)目。對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)（1 ）抽查考核不同層級(jí)的護(hù)理管理者與護(hù)士至少管各 3名,至少訪視 3個(gè)護(hù)理單元。 .有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等

4、相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2修訂后的文件，有試行 -修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序 ,有修訂標(biāo)識(shí)。 （2 ）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查訪談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3 名。1. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2. 護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。（1 ）門（急）診和病區(qū)的至少個(gè)護(hù)理單元。 （訪視內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督促， 以及針對(duì)檢查、督促反饋意見(jiàn)予以有效落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)的記錄證明文件。 ）二. 護(hù)理人力資源管理（ ） 訪談不同部門不同層級(jí)護(hù)理人員與護(hù)士至少各名。 1有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（2 ）訪談至少 5 個(gè)護(hù)理單元1.

5、 各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（ ）個(gè)案追蹤新上崗人員 （包括入職不滿年各種用工形式人員 ）、特殊崗位護(hù)理人員、 入職0 年或以上護(hù)理人員至少 3 名。1. 有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。 有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3. 聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。 （調(diào)查訪談 ）（4） 實(shí)地訪視至少 2 個(gè)護(hù)理單元 .有相關(guān)職能部門 （人事科、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。 2聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。（）匿名問(wèn)卷調(diào)查不同級(jí)別護(hù)理管理人員與臨床護(hù)士各 10 名（其中任職入職不滿

6、3 年和超過(guò) 6 年的各不少于 3 人） 醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表；聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。（ ）個(gè)案追蹤醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各5 名；解釋同工同酬 ;護(hù)士滿意度調(diào)查。有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬 ,并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn) （ 醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn) ） 的制度。（ 7）1. 實(shí)地訪視至少 6 個(gè)護(hù)理單元。 （職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室為必檢點(diǎn)位，包括但不局限 于手術(shù)室、 ICU 、急診、透析室、放射科 ）2. 個(gè)案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的 處理。 3.解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù)。（8）實(shí)地訪視個(gè)護(hù)理單元。主要內(nèi)容 :特殊崗位（影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、 腫瘤科等

7、）的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。（ 9 ）調(diào)查訪談 :至少 5 名住院病人； 2問(wèn)卷調(diào)查 2位住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意 程度;3.實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元 ;個(gè)案追蹤至少名住院患者。 （按照醫(yī)院的規(guī) 模合理配置護(hù)士 ,護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平 ）（1 ）1.調(diào)查訪談至少 2名儲(chǔ)備護(hù)理人員； 2抽查考試：觀摩 /模擬護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)人 員緊急調(diào)配情況。（11） 個(gè)案追蹤6 份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案（2）調(diào)查訪談至少 3 名不同層級(jí)護(hù)士1. 有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2. 有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。（13）實(shí)地訪視至少個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力

8、資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元1. 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、 護(hù)理等級(jí)比例、 床位使用率， 在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈 性人力資源調(diào)配。2護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。（14）調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3 名;實(shí)地訪視 :至少個(gè)護(hù)理單元；解釋 :績(jī)效考核1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2. 績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。（）個(gè)案追蹤名不同崗位、不同層級(jí)護(hù)士（須包括獲評(píng)先進(jìn)、職稱晉升或加薪的 護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績(jī)效考核檔案1. 績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率 80% 。 .績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1

9、 ） 個(gè)案追蹤名不同科室不同崗位護(hù)士 （至少需包括 5 名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工 作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證績(jī)效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得 ,多勞多得 ,調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（7 ）實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元1. 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)的規(guī)定。2. 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評(píng)計(jì)劃與執(zhí)行文件。（ 18） 實(shí)地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場(chǎng)地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配置 有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障（ 1 ）抽查考核 至少名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)士；解釋 :在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。 培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求 ,充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、 薪酬掛鉤。（ 0 ）調(diào)查訪談 -至少

10、5 名在崗?？谱o(hù)理人員；實(shí)地訪視 -（ 依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布 選取 ）至少 3 個(gè)護(hù)理單元；實(shí)地訪視 至少 3 個(gè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地臨床技能中心；個(gè) 案追蹤 至少 3 名現(xiàn)職?？谱o(hù)理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o(hù)理人員、專科護(hù)理人員 培訓(xùn)基地。1. 有開(kāi)展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備實(shí)施等資源保障。 （師資 ：各科業(yè)務(wù)骨干， 外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來(lái)的人員。 教材:?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱 。經(jīng)費(fèi):外出進(jìn)修有報(bào)銷，護(hù)理 講課有獎(jiǎng)勵(lì)，主管護(hù)師 30 元、副高 40 元。場(chǎng)地：有示教室、學(xué)術(shù)報(bào)告廳。 設(shè)備設(shè)施 : 各科室有儀器設(shè)備 ;示教室有模擬人。.有專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃三. 臨床護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)（1 ）調(diào)

11、查訪談、訪視至少 3 名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)理人員名醫(yī)生；觀摩模 擬 4 個(gè)護(hù)理級(jí)別病例護(hù)理操作 ; 問(wèn)卷考核提供病例的護(hù)理級(jí)別確定1. 醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度。2. 護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3. 有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí) ,患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。（ 2 ）訪談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少 3 名;不同層級(jí)護(hù)理人員 5 名.（ 滿意度在這體現(xiàn) , 考核護(hù)士對(duì)各個(gè)科室的滿意度 ,在這地方要問(wèn)詢的。 ）1. 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、 規(guī)劃、年度計(jì)劃與實(shí)施方案， 包括推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 ,相關(guān)管理人員知曉率 80 ,護(hù)士知曉率 10 （3

12、）實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元1. 制定整體護(hù)理的實(shí)施方案。2. 護(hù)理分工方式、崗位職責(zé)、患者評(píng)估要求：責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者,掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。3. 科室排班情況 :每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)個(gè)。 .醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評(píng)激勵(lì)規(guī)定、措施和程序 ,結(jié)果作為薪酬分配、 晉升、評(píng)優(yōu)重要依據(jù)5. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 50% ：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五 科、產(chǎn)科、 ICU 。（ 4）調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)人員與患者各 6 名 規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料 （可以是第三方 ）、改進(jìn)措施的落 實(shí)與記錄。（5

13、）1調(diào)查訪談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士各 3 名。 .調(diào)查訪談至少 3 名在不同 護(hù)理單元住院的患者。 3實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況。 4. 抽查考試：觀摩 / 抽查不同護(hù)理單元 3 名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。 工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施 方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核。（6 ）實(shí)地訪視至少 5 個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況1. 依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃 ,護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí) ,并結(jié)合患者實(shí)際情況 實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù) 理的重點(diǎn)內(nèi)容。2 科室對(duì)落實(shí)

14、情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施。3. 職能科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查 ,評(píng)價(jià)、分析、對(duì)存在的問(wèn)題 ,及時(shí)反饋，并提出整 改建議。（ 7 ）實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元 （包括門、急診護(hù)理單元） 3 名危重患者護(hù)理實(shí)施情 況 ;抽查考試 -ICU 、急診科及至少 2 個(gè)其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作。1. 護(hù)士具備的技術(shù)能力包括 :危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病 情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3. 有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4. 護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。（8）1 調(diào)查訪談、訪視 3 個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)

15、理單元至少 3 名護(hù)理管理人員與護(hù)士。 2.個(gè) 案追蹤 2 例住院手術(shù)病例。 3.抽查考試:觀摩模擬 3 例護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)例評(píng) 估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況。 .名稱解釋 :圍手術(shù)期。 工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估、處置流程，以及與患者 / 家屬有 效溝通的規(guī)定與記錄。（9）.調(diào)查訪談 不同護(hù)理實(shí)地單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少名。 2訪視 訪視門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少 3 個(gè)。3.個(gè)案追蹤： 10 份出院 病例。 4.抽查考核 - 觀摩模擬 3 例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過(guò)程。1. 有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“

16、安全目標(biāo)”的措施。2. 有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3. 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4. 護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。 5科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。6. 對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析 ,對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋 ,并提整改建議。（ 0）調(diào)查訪談至少 3 名護(hù)士。 2.個(gè)案追蹤 6 份輸血反應(yīng)不良事件上報(bào)病例。 3抽查 考核- 觀摩/模擬個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過(guò)程。工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定,包括執(zhí)行雙人查對(duì)簽名;規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。 2有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控

17、及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（1）實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元 ;抽查考核 2 名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操 作。1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 .護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。（ ）抽查考核 - 觀摩模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、 吸引器的操作至少各 1 例。對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。（ 3）1. 調(diào)查訪談至少 3 名護(hù)士。2.實(shí)地訪視門診與病區(qū)至少共 3 個(gè)護(hù)理單元 .抽查 考核門診與病區(qū)各觀摩 / 模擬例護(hù)理人員對(duì)就診者或住院病人的實(shí)施健康指導(dǎo)、教育 與促進(jìn)工作。個(gè)案追蹤 - 電話回訪 10 名出院患者。1. 有符

18、合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料 ,方便護(hù)士使用。2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3、通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。（1）1. 調(diào)查訪談至少名護(hù)士。 .名詞解釋 - 病歷書寫基本規(guī)范。 .實(shí)地訪視至少3 個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。1. 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2. 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3 護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范 。（15）1. 實(shí)地訪視 - 至少 3 個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。 2.抽查考核 - 觀摩/ 模擬個(gè)護(hù)理查房。3. 名詞解釋 - 護(hù)理會(huì)診。1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2. 有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。3. 落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)

19、理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。四. 護(hù)理安全管理（ 1）1. 實(shí)地訪視至少 3 個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2. 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。（ ）調(diào)查訪談護(hù)理質(zhì)量管理專職人員。 .設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理 ,有考核記錄。（3）.調(diào)查訪談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各 3 名。 2.實(shí)地訪視門急診、病 區(qū)至少共 3 個(gè)護(hù)理單元。 3 。實(shí)地訪視 - 不良事件報(bào)告單。 .有護(hù)士主動(dòng) （免責(zé)、非懲罰性 ）報(bào)告安全（不良 ）事件制度 ,激勵(lì)機(jī)制。2. 有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全 （不良）事件的教育和培訓(xùn)。 .有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良 ）事件。（4 ）實(shí)地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系

20、統(tǒng)。1. 護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全 （不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2. 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性 ）報(bào)告安全 （不良）事件的知曉率大于 90%。（5）實(shí)地訪視門急診和病區(qū)至少共 3 個(gè)護(hù)理單元。 1護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。（6）實(shí)地訪視- 不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各 3名。.抽查 考試 - 觀摩模擬 3 名護(hù)理人員口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù) 操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2. 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3、

21、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防 措施及處理流程。（7）實(shí)地訪視 - 門急診和病區(qū)至少共個(gè)護(hù)理單元。 2抽查考試- 至少名護(hù) 士。1. 將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范” 相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位 的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。 （）1.實(shí)地訪視至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。 2.抽查考核 -不同護(hù)理單元 3名護(hù)士。 1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等） 有應(yīng)急預(yù)案。 .相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。（9）調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級(jí) 3 名護(hù)士。.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練

22、。2.護(hù)士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。 五特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（一 ） 手術(shù)室（1）1實(shí)地訪視 - 醫(yī)院各手術(shù)室 /區(qū)域。解釋手術(shù)室布局合理。 3.個(gè)案追蹤 - 至少例手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開(kāi)臺(tái)的全過(guò)程。1. 手術(shù)室布局合理 ,分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚 ,潔污區(qū)域分開(kāi)。2. 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。 .醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。（ 2）調(diào)查訪談 -至少 3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少 1名新入職）。 相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。（ ） .個(gè)案追蹤 -10 份出院手術(shù)病歷。 2.名詞解釋- 手術(shù)安全核查。 有手術(shù)患者交接

23、制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少名手術(shù)室護(hù)士。1.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。2.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。（）1.實(shí)地訪視-手術(shù)室洗消區(qū) .2.抽查考核-觀摩/考核至少名手術(shù)室工作人員 手衛(wèi)生操作。 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期 ,使用者知其含義。2. 手術(shù)室工作區(qū)域 ,每小時(shí)清潔消毒一次。 連臺(tái)手術(shù)之間、 當(dāng)天手術(shù)全部完畢后 ,對(duì)手 術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。 （手術(shù)間清潔消毒制度）3. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。（6 ）調(diào)查訪談至少 3 名手術(shù)室護(hù)士 護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防

24、管理方面的主要內(nèi)容與履職要求 （二 ） 供應(yīng)室（1）1. 調(diào)查訪談 消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個(gè)人。 2. 實(shí)地 訪視醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。 .抽查考核職業(yè)防護(hù)。 .解釋職業(yè)防護(hù)。實(shí)際屏障。 緩沖間。1 消毒供應(yīng)中心室相對(duì)獨(dú)立 ,周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。內(nèi)部環(huán)境整潔 ,通風(fēng)、采光良好 ,分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3. 有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4. 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通 道。5護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。（2）調(diào)查訪談 CSSD 護(hù)士長(zhǎng)及不同崗位

25、名工作人員 ;解釋 消毒供應(yīng)集中管理1. 醫(yī)院 CSD 崗位設(shè)置、人力資源配備及護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)材料。2. CSSD 現(xiàn)實(shí)工作量統(tǒng)計(jì)。（3）個(gè)案追蹤 至少 3 個(gè)護(hù)理單元 （其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少 1 個(gè)省級(jí)以上 臨床重點(diǎn)?？票夭?。1. 應(yīng)采取集中管理的方式， 對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、 器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。 .開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4 相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng) ,設(shè)備運(yùn)行正常 ;相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處 理。（ ）名詞解釋 可追溯。（對(duì)影響滅菌過(guò)程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄， 保存?zhèn)洳?，?shí) 現(xiàn)可追蹤。）清

26、洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求 ,質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談 - CSSD 護(hù)士長(zhǎng)及不同崗位名工作人員工作制度與規(guī)范中有關(guān) CSS工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。 （體 現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn) ）（5 ）抽查考核 至少 2 名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括 1 名護(hù)士 ）。 .對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。 .對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督 ,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。（三 ） 新生兒室（1 ）調(diào)查訪談至少 2 名新生兒室護(hù)理人員1 新生兒室有工作制度、崗位職責(zé) ,護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。 2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。 護(hù)士知曉制度

27、、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試 -新生兒室 1 名護(hù)理人員 1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核記錄。 2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。（ 3）實(shí)地訪視 -新生兒室 .新生兒室護(hù)士通過(guò)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。2實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。 1 名護(hù)士負(fù)責(zé) 6 名普通患者名重癥患者。 .護(hù)士按工作年限或分層培訓(xùn) ,考核合格。（4） 抽查考試 -觀摩模擬 1 例新生兒護(hù)理與安全管理。（5）抽查考試 至少 2 名新生兒室護(hù)理人員洗手操作。 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)患者安全 一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（ 1）1. 實(shí)地訪視：門診掛號(hào)、收費(fèi)、

28、診室、檢驗(yàn)、放射、超聲、藥房和3 個(gè)住院?jiǎn)卧?，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。2. 抽查考核：使用有效就醫(yī)標(biāo)識(shí)憑證或號(hào)碼查詢就醫(yī)信息。 對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定 ,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（2 ）實(shí)地訪視 :個(gè)住院?jiǎn)卧?10 份住院病歷。 對(duì)就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理 ,如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身 份號(hào)碼等。（3）1. 調(diào)查訪談：訪談急診、 分娩室、手術(shù)室、新生兒及 IU 等科室的 5 名醫(yī)護(hù)人員 （特 別是對(duì)有意識(shí)不清、有語(yǔ)言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R(shí)別其身份 ） .實(shí)地訪視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及 CU 條碼使用條碼。1. 對(duì)提高患者

29、身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。2. 若是具備條件的醫(yī)院 ,在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、 C、產(chǎn)房、手術(shù)室 ）可使用條 碼管理。（ ）1 實(shí)地訪視 :隨機(jī)訪視至少個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?.調(diào)查訪談門診就診及住 院患者（或家屬） （或患者家屬 ）【詢問(wèn)人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】 。3 個(gè)案追蹤： 2 例標(biāo)本采集核對(duì)過(guò)程。 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診 療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、 授權(quán)委托人陳述患者姓名。（5）醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問(wèn)相關(guān)操作 ,如訂、送餐過(guò)程】1. 實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少 3 個(gè)住院

30、單元。2.個(gè)案追蹤 :相關(guān)人員識(shí)別患者身份操作。 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床 號(hào) （禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)） 。（6）1. 實(shí)地訪視 :隨機(jī)訪視至少 5 個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?2調(diào)查訪談：預(yù)設(shè)問(wèn)題調(diào)查訪談相關(guān)人員。 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（7 ）1. 實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少個(gè)相關(guān)部門和住院?jiǎn)卧?.個(gè)案追蹤:追蹤至少 3 個(gè)病例在治療、檢查等過(guò)程中的查對(duì)制度執(zhí)行。 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度 , 識(shí)別“患者身份”。（ 8）個(gè)案追蹤 :隨機(jī)追蹤 5 份轉(zhuǎn)科住院病例

31、（其中需包括急診、手術(shù)室、 ICU 、產(chǎn)房和新 生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例 ） ?；颊咿D(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程 ,尤其急診、病房、手術(shù)室、 IC 、產(chǎn)房、新 生兒之間的轉(zhuǎn)接。（9）1 實(shí)地訪視：急診、分娩、新生兒、 ICU 和手術(shù)室 ,實(shí)地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接 記錄、流程。調(diào)查訪談 : 急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和 IU 等部門的醫(yī)務(wù)人員。3. 個(gè)案追蹤 :隨機(jī)追蹤重點(diǎn)患者 （如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 I、急診、無(wú)名、兒童、意 識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等） , 無(wú)法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和對(duì)無(wú)法向醫(yī)務(wù) 人員陳述自己姓名患者病歷各 3 份。2. 對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 I

32、CU 、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交 流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交流流程有明確的制度規(guī)定。（10）實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視住院?jiǎn)卧?，尤其收拾有無(wú)名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi) 科等存在語(yǔ)言交流障礙病房的護(hù)士對(duì)該類病人的身份標(biāo)識(shí)方法與核對(duì)流程。 調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談至少 3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員 陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。1. 對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確定的無(wú)名患者 ,有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。 .對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙燈原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者， 由患者陪同人員陳述患者姓名。（ 1）實(shí)地訪談： 1重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室 ）、手術(shù)室、急診。急診（搶 救室、留觀室