醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患 者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用 , 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守 的一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 , 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 共 18 項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的 基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（ 一 ） 定義指患者的首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）在一次就診過程結(jié)束前或由 其他醫(yī)師接診前 , 負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室 的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（ 二 ） 基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作

2、好醫(yī)療記錄 , 保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病 , 應(yīng)告知患者或其法定代理 人, 并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（ 一 ） 定義指患者住院期間 , 由不同級別的醫(yī)帥以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（ 二 ） 基木要求1、醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師- 主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師 , 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。 工作日每天至

3、少查房 2 次, 非工作日每天至少查房 1 次 , 三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查 房 2次, 中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和 術(shù)后 24 小時內(nèi)查房。5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范 , 尊重患者、注意儀表、 保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6、開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（ 一 ） 定義會診是指出于診療需要 , 由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員 協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。 規(guī)范會診行為的制度稱為 會診制。（ 二 ） 基本要求1、按會診范圍 , 會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。 機構(gòu)內(nèi)多學(xué) 科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2

4、、按病情緊急程度 , 會診分為急診會診和普通會診。 機構(gòu)內(nèi)急會 診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位 , 普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出 后 24 小時內(nèi)完成。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一公診單格式及填寫規(guī)范 , 明確各類會診的具 體流程。4、原則上 , 會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診 , 會診情況應(yīng)當(dāng)在會 診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5、前往或邀請機構(gòu)外會診 , 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分極護理制度（ 一 ） 定義指醫(yī)護人根據(jù)住院患者病情和 （或） 自理能力對患者進行分級別 護理的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)孩照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服 務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)

5、, 制定本機構(gòu)分級護理制度。2、原則上, 護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級 護理 4 個級別。3、醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情和 （或） 自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理 級別。4、患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（ 一 ） 定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系 , 括臨床、醫(yī)技、護理 部門以及提供診療支持的后勤部門 , 明確值班崗位責(zé)并保證常態(tài)運行。2、醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度 , 有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值 班外, 單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的 培訓(xùn)并

6、經(jīng)考核合格。3、醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和 人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開 , 值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所 有崗位和時間。4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 , 非本機構(gòu)執(zhí)業(yè) 醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗 , 體息時應(yīng)當(dāng)在指定 的地點休息。5、各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄 , 井由交班人員和接班人員共同簽字 確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（ 一 ） 定義指為盡早明確診斷或完善診療方案 , 對診斷或治療存在疑難問題 的病例進行討

7、論的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍 , 包括但不限于 出現(xiàn)以下情形的患者 : 沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng) 有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、 非計劃再次住院和非計劃再 次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原 則上應(yīng)由科主任主持 , 全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機 構(gòu)外人員參加。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容 應(yīng)專冊記錄 , 主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專

8、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（ 一 ） 定義 指為控制病情、挽救生命 , 對急危重患者進行搶救并對搶救流程 進行規(guī)范的制度。（ 二 ） 基本要要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍 , 包括但不限 于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重 , 不立即處置可能存在危及生命或 出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害：生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制 , 確保各單 元搶教設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制 , 確保急危重患者優(yōu)先救 治, 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助3、臨床科室急危重患者的搶救 , 由現(xiàn)場級別和年資最高

9、的醫(yī)師主 持 , 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救 , 不受其執(zhí)業(yè) 范圍限制。4、搶救完成后 6 小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷 , 記錄時間應(yīng)具 體到分鐘 ,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（ 一 ） 定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的 , 在患者手術(shù)實施前 , 醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險 和處置預(yù)案等進行討論的制度。（ 二 ） 基木要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外 , 所有住院患者手術(shù)必 須實施術(shù)前討論 , 術(shù)者必須參加。2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討 論和全科討論。 臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室

10、開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的 范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。 全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主 任主持, 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多 學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的 , 應(yīng)當(dāng)請相關(guān)科室與討論 , 或事 先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3、術(shù)前討論完成后 , 方可開具手術(shù)醫(yī)囑 , 簽署手術(shù)知情同意書。4、術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。九、死亡病例討論制度（ 一 ） 定義指為全面梳理診療過程、 總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、 不斷提升診療服 務(wù)水平, 對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等 進行討論的制度。（ 二 ） 基本要求1、死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡 1 周內(nèi)完成。尸檢病

11、例 在尸檢報告出具后 1 周內(nèi)必須再次討論。2、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行 , 由科主任主持 , 必要時 邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3、死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊 記錄, 由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進行匯總分析 , 并提出持續(xù) 改進意見。十、查對制度（ 一 ） 定義指為防止醫(yī)療差錯 ,保醫(yī)療安全 ,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器 械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、 臨床診療行為、 設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2、每項醫(yī)療行為都

12、必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份査對方式, 嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活 動時,須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時 , 仍需口語化查對。3、醫(yī)療器械 , 設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十、手術(shù)安全核查制度（ 一 ） 定義指在麻實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、 手 術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查 , 以保障患者安全的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2、手術(shù)安全查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（ 一 ） 定義指為保障患者

13、安全 , 按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和 資源消耗不同 , 對手術(shù)進行分級管理的制度。（ 二 ） 基本要求1、按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同 ,手術(shù)分為四級。 具體要求按 照目家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目 錄。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制 , 建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估 , 根據(jù)評估結(jié)果對 手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（ 一 ） 定義指為保障患者安全 , 對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技 術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（ 二 ） 基本要求1

14、、醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、 有效、經(jīng)濟、 適宜、能夠進行床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單 并定期更新。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立新技術(shù)和新項目審批流程 , 所有新技術(shù)和新項 目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意 后 , 方可開展臨床應(yīng)用。4、新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前 , 要充分論證可能存在的安全隱患 或技術(shù)風(fēng)險 , 并制定相應(yīng)預(yù)案。5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員 范圍, 并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度 對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和

15、動態(tài)評估。7、醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行十四、危急值報告制度（ 一 ） 定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、 檢驗結(jié)果建立復(fù)核、 報 告、記錄等管理機制 , 以保障患者安全的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管 理流程和記錄規(guī)范 ,確保危急值信息準(zhǔn)確 , 傳遞及時 , 信息傳遞各環(huán)節(jié) 無縫銜接且可追湖。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果 危急值清單并定期調(diào)整。3、出現(xiàn)危急值時 , 出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前 , 應(yīng)當(dāng) 雙人核對并簽字確認(rèn) , 夜間或緊象情況下可單人雙次核對 , 對于需要

16、 立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4、外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在?？傊淀椖康?, 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相 關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式 , 并建立可追溯的危急值報告流程 , 確 保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、 復(fù)讀、 確認(rèn)危急值結(jié)果 , 并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板 , 確保 危息值信報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)健要素可追溯。十五、病歷管理制度（ 一 ） 定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程 ,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯 , 維護 醫(yī)患雙方合法權(quán)益 ,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 , 對醫(yī)療文書的書寫

17、、質(zhì) 控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（ 二 ） 基木要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定 , 建立病歷質(zhì)量檢查、 評估與反饋機制。2、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時 , 完整、 規(guī)范, 并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3、實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu) , 應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、 修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全 , 病歷內(nèi)容記錄與修改信息可 追溯。5、鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（ 一 ） 定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性

18、和價格等因素 , 對 抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（ 二 ） 基本要求1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限 , 并定期調(diào)整。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?, 按照 規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則 , 建立抗菌藥物遴選、 采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核度（ 一 ） 定義指在臨床用血全過程中 , 對與臨用血相關(guān)的各項程

19、序和環(huán)節(jié)進行 審核和評估 , 以保障患者臨床用血安全的制度。（ 二 ） 基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī) 定, 設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組 ,制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、 入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度 , 完善臨床 用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體 流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、 適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理 等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯 ,健全臨床合理用血評估與結(jié)果 應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完急救用血管理制度和流程 , 保障急救治