醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析 今年門診 256878（上年 431690 人次），同比增長(zhǎng) %，急診 21506（上 年 18672 人次），同比增長(zhǎng) %，出院病人數(shù)為 9564（上年 14847）人 次、同比增長(zhǎng) %；病床使用率為 91.98%,同比下降；, 病床數(shù) 504張（上 年 504 張）；平均住院天數(shù)（上年 6.4 天）、同比減少天；手術(shù)例數(shù) 為 3010（上年 5064）例，同比增長(zhǎng) %；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有 不同程度的提高：其中：放射檢查 34535（ 21251）人次，陽性率為 60.53（ 73.4%）；CT檢查 2570（6 21219）人次，陽性率為 56.

2、69（73.1%）； 心電圖檢查 14500（11681）人次， B 超檢查 42680（23801）人次， 陽性率 78.21 （77.0%）；臨床檢驗(yàn) 56706 人次；今年我院服務(wù)理念 明顯改善了 , 同時(shí)了加強(qiáng)醫(yī)患溝通 ,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展 , 醫(yī)患 矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降 , 加強(qiáng)了對(duì)患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù) 工作使得 我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高， 效率提高。各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo) , 病床增加。說明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。2、醫(yī)療質(zhì)量 全院總的來說， 醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個(gè) 邊科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度， 部分醫(yī)生意識(shí)淡漠所致； 病案質(zhì) 量，合理檢查， 合理用

3、藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提 高。3、服務(wù)（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè) ,把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人 員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情， 所作檢查及治療手段 及本科、本院情況， 使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水 平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見， 把可取的意見或建議納入今后的管理 中。（ 2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理， 從病人滿意度中查找不足， 對(duì)每條缺陷 認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的 滿意度。（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降 四、本年度度主要存在的缺陷1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室

4、給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時(shí)， 在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。2、醫(yī)療質(zhì)量： （1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在 上級(jí)醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī) 范上，打印病歷常有出錯(cuò)現(xiàn)象。（ 2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格 掌握指征存在濫用抗菌素情況。（ 3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有 個(gè)別醫(yī)師未書寫。五、持續(xù)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)， 使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。3、加強(qiáng)各類文

5、書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診 病歷書寫工作。5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。中心醫(yī)院質(zhì)控科2017、01、262012年醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析 我院于六月二十日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織相 關(guān)人員對(duì)我院臨床科室進(jìn)行第一、 二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總 分析，把日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動(dòng)存在的問題 進(jìn)行總結(jié)； 為了使臨床各科對(duì)存在的不足得以及時(shí)整改， 現(xiàn)將檢查情 況通報(bào)如下：一、成績(jī)及亮點(diǎn)： 在這次檢查中， 1.ICU 、急診科、麻醉科、藥 房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)記錄齊全、 認(rèn)真、比較符合管理規(guī)

6、定基本 要求； 2.護(hù)理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對(duì)本、急救登記本、業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等； 3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈； 4.工作區(qū) 域的各種藥物、特別是各護(hù)理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置， 固定數(shù)量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管 理存放在指定地點(diǎn)，物品擺設(shè)整齊、標(biāo)識(shí)清楚。 5、抗生素使用趨于 合理； 6、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。二、存在的共性問題：1 、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位： 全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位， 活動(dòng)記錄差。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假， 不是實(shí)際操作以后的記錄， 沒有對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、 控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮 作用。2、各種登記不全：

7、醫(yī)療差錯(cuò)登記不全，搶救會(huì)診記錄不全，重 點(diǎn)臨床科室未落實(shí)疑難、危重病例討論；對(duì)危重、疑難、死亡病例討 論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié) 果總結(jié)性不強(qiáng)，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。3 、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位： 有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 醫(yī) 護(hù)有些基本操作不熟煉， 說明醫(yī)務(wù)人員對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)不夠， 難 以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。4 、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷， 大部分的處方金額過大， 書寫不合格， 門診兒科開具限制使用抗生素 （兩種藥品：夫西地酸鈉、 黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。5 、病歷書寫存在的問題： 、主管醫(yī)師對(duì)病歷把關(guān)不嚴(yán)，不 認(rèn)真修改

8、，出現(xiàn)明顯差錯(cuò)。 如：病史采集日提前或落后患者住院日達(dá) 數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。、病歷及病程書寫不及時(shí)，病程記錄中病 情及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行分析。、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多 數(shù)病歷查房記錄太簡(jiǎn)單， 查房所講內(nèi)容沒有進(jìn)行認(rèn)真記錄 （主要指疑 難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價(jià)值。、體溫單 大小便、體重有漏記現(xiàn)象。、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不 清，輔檢缺項(xiàng)，有涂改等。6、護(hù)理方面： 患者床頭卡不能及時(shí)填寫 （新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護(hù)士與患者溝通少，不能主動(dòng)向患者介紹相關(guān)知 識(shí)；護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告體系不健全， 護(hù)理人員對(duì)制度掌握不全面。7. 院感存在的共性問題： （

9、 1）檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在檢查、治 療、護(hù)理過程中手衛(wèi)生的依從性差，每科現(xiàn)場(chǎng)抽考 1 名醫(yī)生， 1 名護(hù) 士“七步洗手法”，操作完全正確的醫(yī)護(hù)人員占 50% ，近半數(shù)有不 同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（ 2）使用抗生素的病原學(xué)標(biāo)本送 檢率有待于提高。（ 3 ）多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認(rèn) 識(shí)不足。三、建議與要求：1、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床各科的 檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)； 做到有計(jì)劃、 有安排、 有布置、有檢查、 有兌現(xiàn)、 有落實(shí)。2、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)質(zhì) 量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、 和終未質(zhì)量管理， 按“二優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)。3、各科室的質(zhì)控小組要努力把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；?、制度化、 規(guī)范化。4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)、 安全意識(shí)、 服務(wù)意識(shí)的教育； 不斷強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性， 促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資 料。5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病 歷書寫基本規(guī)范， 處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練， 不斷提高實(shí)際工作能力6、加強(qiáng)院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)，院內(nèi)通過考試、講課、下科室抽查；科 內(nèi)組織自學(xué)并考核， 尤其是抗生素的合理使用、 多重耐藥菌的防控措 施、手衛(wèi)生規(guī)范等。總之，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中， 由于科主任及相 關(guān)負(fù)責(zé)人