管線打開(kāi)作業(yè)許可證票樣

1、附件:管線打開(kāi)作業(yè)許可證作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)區(qū)域作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容描述：是否附管線打開(kāi)位置示意圖：是否是否附管線打開(kāi)安全工作方案：是否有效期：從年 月曰時(shí)至年 月曰時(shí)危害識(shí)別安全措施清理隔離液/氣泄漏的控制設(shè)備介質(zhì)：液體氣體溫度壓力可燃性 腐蝕性 毒性輻射性第二能源其他（請(qǐng)注明）：氮?dú)庵脫Q空氣吹掃化學(xué)清洗水洗蒸煮泄壓 排氣排液其他（請(qǐng)注明）：氣體檢測(cè)合格 雙重隔離 雙截止閥 單截止閥 凝固（固化）工藝其他（請(qǐng)注明）： 已上鎖掛牌抽吸系統(tǒng) 通風(fēng)系統(tǒng) 水管 安全沖淋消防車泄漏收集桶 砂袋 吸油物品連接火炬路障/警戒線 應(yīng)急預(yù)案救援其他（請(qǐng)注明）：個(gè)人防護(hù)裝備 安全眼鏡全封閉眼罩手套 正壓式呼

2、吸器 防靜電服裝安全帽化學(xué)防護(hù)服 防毒面罩本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。作業(yè)人員簽名：年 月曰時(shí)作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽名：年 月曰時(shí)申請(qǐng)我保證我及我的員工，閱讀理解并遵照?qǐng)?zhí)行工作計(jì)劃和此許可證，并在管線打開(kāi) 過(guò)程中負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)安全措施，在管線打開(kāi)工作結(jié)束時(shí)通知生產(chǎn)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé) 人。申請(qǐng)人： 年 月 日時(shí)相關(guān)方本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注， 并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認(rèn)人：年 月曰時(shí)單位：確認(rèn)人：年 月曰時(shí)批準(zhǔn)我已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件， 檢查過(guò)現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)安全措施已落實(shí)，同意實(shí) 施管線打開(kāi)作業(yè)。批準(zhǔn)人：年 月 日 時(shí)延期本許可證延期從：年 月 日時(shí)至年 月曰時(shí)申請(qǐng)人：年月日時(shí)相關(guān)方：年月日時(shí)批準(zhǔn)人：年月日時(shí)關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，同意許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人：年月日時(shí)相關(guān)方：年月日時(shí)批準(zhǔn)人：年月日時(shí) 安全鞋