心包積液及心臟壓塞

1、心包積液及心包積液及心臟壓塞心臟壓塞漿液性心包炎模式圖漿液性心包炎模式圖心包炎少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少心臟壓塞心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟臟壓塞，舒張嚴(yán)重受限。動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高 心包積液對(duì)血液循環(huán)的影響l心包積液的速度：積液的迅速增加超過(guò)了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。l心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無(wú)心包壓塞。當(dāng)大于10mmHg時(shí)，出現(xiàn)壓塞癥狀。 壓力升高可導(dǎo)致：l舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；l心表面冠狀動(dòng)脈受壓，心肌缺血，CO進(jìn)一步減低。癥

2、狀：l呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺；l或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。體征：l觸診：心尖搏動(dòng)弱；l叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；l聽(tīng)診：心包叩擊音；l收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變?。恍呐K壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈；l大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。lEwart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管呼吸音）l奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)，與正常人相反，動(dòng)脈血壓峰值隨呼吸波動(dòng)10mmHg 心臟壓塞心臟壓塞 （Cardiac Tamponade) Cardiac Tamponade) 心

3、臟壓塞是一種特有的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心臟壓塞是一種特有的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。 它并不是一種全或無(wú)的過(guò)程，而是一種連它并不是一種全或無(wú)的過(guò)程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素：續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素： 心房充盈壓心房充盈壓 心包內(nèi)壓心包內(nèi)壓 心室壁的順應(yīng)性心室壁的順應(yīng)性l正常心包內(nèi)液體量：正常心包內(nèi)液體量：50ml，2535mll心包液量：心包液量：100150ml，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響l對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少心包積液速度

4、，快速積液，積液量相對(duì)較少100250ml）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞積液量，積液增加速度緩慢，積液大于積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可可不發(fā)生心包填塞。不發(fā)生心包填塞。l慢性心包壓塞 l前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。l頸靜脈怒張l血壓下降l奇脈l急性心包壓塞： l血壓下降l頸靜脈怒張l心音減弱 (1)普通普通X線檢查對(duì)少量積液診斷有限，線檢查對(duì)少量積液診斷有限， 一般超過(guò)一般超過(guò)250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。才能有所發(fā)現(xiàn)。 急性心包壓塞時(shí)心界不大。急性心包壓塞時(shí)心界不大。 (2)中等以上積液時(shí)，可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大，心影各中等以上積液時(shí)，可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大，心影

5、各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的典型的呈球形或燒瓶狀呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對(duì)稱性增大。包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對(duì)稱性增大。 心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬。時(shí)增寬。心包積液普通心包積液普通X線上動(dòng)態(tài)改變情況線上動(dòng)態(tài)改變情況l竇性心動(dòng)過(guò)速l低電壓lST-T改變l全心電交替（P、QRS、T波）心包滲出心包滲出 M M型

6、、二型超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)到液性型、二型超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的暗區(qū)，是診斷心包積液的簡(jiǎn)而易行簡(jiǎn)而易行的可靠的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變方法，并有助于觀察心包積液量的演變。 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖-無(wú)創(chuàng)，很有價(jià)值無(wú)創(chuàng)，很有價(jià)值 超聲分級(jí)超聲分級(jí) 估計(jì)量估計(jì)量 左室后壁液性左室后壁液性 前壁液性前壁液性 其它其它 （ml） 暗區(qū)暗區(qū)(mm) 暗區(qū)暗區(qū)(mm) 微微 量量 50 2-3 無(wú)無(wú) 小小 量量 50-100 3-5 無(wú)無(wú) 中中 量量 100-300 5-10 2-5 大大 量量 300-1000 10-25 5-15 室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)室壁運(yùn)動(dòng)增

7、強(qiáng) 極極 大大 量量1000-4000 25-60 15-40室間隔同向運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)征室間隔同向運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)征l心臟受壓 l心臟塌陷征 液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特異性87。l呼吸時(shí)相變化顯著 呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時(shí)二尖瓣運(yùn)動(dòng)增大，心搏量有所改善。l房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變。 吸氣二尖瓣斜率降低l低排狀態(tài) 左右心運(yùn)動(dòng)普遍減弱，瓣膜開放下降l心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征 l下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索l解除心臟壓塞；l對(duì)穿刺液行化驗(yàn)檢查，如細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、細(xì)菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等。l穿刺后注入抗生素或化療藥物。診斷診斷 根據(jù)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速、心濁音界增大根據(jù)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X X線、心電線、心電圖、超聲波檢查，圖、超聲波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。