病案首頁的規(guī)范化管理

1、曾躍萍曾躍萍病案首頁的規(guī)范化管理病案首頁的規(guī)范化管理 精細化管理的基石精細化管理的基石 首頁首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎完整、準確 首頁數(shù)據(jù)質量直接影響首頁數(shù)據(jù)質量直接影響醫(yī)療質量、醫(yī)院服務能力評價醫(yī)療保險付費醫(yī)療統(tǒng)計信息分析疾病診斷相關分組（疾病診斷相關分組（D Diagnosis iagnosis R Related elated GGrouproups s，DRGsDRGs）：）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 以患者的住院醫(yī)療服務產(chǎn)出為中心、精細化管理工具DRGsDRGs的應用：

2、的應用： 醫(yī)療服務質量績效評價 醫(yī)療費用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Payment System）“疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定定額支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。DRGsDRGs概念及應用概念及應用分類軸心分類軸心 信息信息/ /數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 病情嚴重程病情嚴重程度及復雜性度及復雜性 主要診斷主要診斷、合并癥和伴隨病合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及醫(yī)療需要及使用強度使用強度 手術室手術手術、非手術室手術/操作操作、其他輔助的醫(yī)療和護理服務（如呼吸機使用呼吸機使用、氣管切開氣管切開、ECMOECMO等） 醫(yī)

3、療結果醫(yī)療結果 離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉院、死亡） 資源消耗資源消耗 醫(yī)療費用、住院時間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng) 診斷：診斷：ICD-10ICD-10臨床版臨床版 手術操作：手術操作：ICD-9-3ICD-9-3臨床版臨床版 數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源 病案首頁 DRGsDRGs分組的數(shù)據(jù)需求分組的數(shù)據(jù)需求最基礎的數(shù)據(jù)20142014版版“BJ-DRGs”“BJ-DRGs”分組程序將各類臨床病例分為分組程序將各類臨床病例分為2626個個MDCMDC共計共計751751個個DRGDRG組組，較，較20132013版本版本DRGDRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細致。組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細致。BJ-D

4、RGsBJ-DRGs分組路徑分組路徑7MDC,CC,MCC匹配DRGs分組器 （定義）匹配DRGs分組器 （定義）MDCMDC（Major Diagnose CategoryMajor Diagnose Category）編碼編碼定義定義是否作是否作為標準為標準編碼編碼定義定義是否作是否作為標準為標準MDCAMDCA 先期分組疾病及相關操作先期分組疾病及相關操作否否MDCNMDCN 女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCBMDCB 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCOMDCO 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期妊娠、分娩及產(chǎn)褥期是是MDCCMDCC 眼疾病及功能障礙

5、眼疾病及功能障礙是是MDCPMDCP 新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病否否MDCDMDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙是是MDCQMDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙是是MDCEMDCE 呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCRMDCR 骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤否否MDCFMDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCSMDCS 感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）是是MDCGMDC

6、G 消化系統(tǒng)及功能障礙消化系統(tǒng)及功能障礙是是MDCTMDCT 精神疾病及功能障礙精神疾病及功能障礙否否MDCHMDCH 肝、膽、胰疾病及功能障礙肝、膽、胰疾病及功能障礙是是MDCUMDCU 酒精酒精/ /藥物使用及其引起的器質性精神功能障藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙礙否否MDCIMDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障礙肌肉、骨骼疾病及功能障礙是是MDCVMDCV 創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應是是MDCJMDCJ 皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙是是MDCWMDCW 燒傷燒傷否否MDCKMDCK 內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙內分泌、營

7、養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙是是MDCXMDCX 影響健康因素及其他就醫(yī)情況影響健康因素及其他就醫(yī)情況否否MDCLMDCL 腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCYMDCY HIV HIV感染疾病及相關操作感染疾病及相關操作否否MDCMMDCM 男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCZMDCZ 多發(fā)嚴重創(chuàng)傷多發(fā)嚴重創(chuàng)傷是是分析分析 年度年度神神經(jīng)經(jīng)眼眼科科頭頭頸頸耳耳鼻鼻呼呼吸吸循循環(huán)環(huán)消消化化肝肝膽膽胰胰肌肌肉肉骨骨骼骼皮皮膚膚內內分分泌泌腎腎臟臟男男性性生生殖殖女女性性生生殖殖妊娠妊娠分娩分娩血血液液感感染染創(chuàng)創(chuàng)傷傷多多發(fā)發(fā)創(chuàng)創(chuàng)傷傷201201

8、2 2 缺失缺失 2012013 3 缺失缺失 2012014 4 缺失缺失 2012015 5 缺失缺失 【缺失】表示【缺失】表示“該專業(yè)缺失該專業(yè)缺失”【較低】表示【較低】表示“該專業(yè)能力指數(shù)在全市對應級別的醫(yī)院排名中位于后該專業(yè)能力指數(shù)在全市對應級別的醫(yī)院排名中位于后3 3位位”【 】表示除外前面兩種情況】表示除外前面兩種情況綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋1818個個MDCMDC維度維度指標指標評價內容評價內容能力能力DRGDRG組數(shù)組數(shù)治療病例所覆蓋疾病類型的范圍病例組合指數(shù)病例組合指數(shù)(CMI(CMI值值) )各學科治療病例的平均技術難度水平學科發(fā)展均衡性學科發(fā)展均衡性

9、專業(yè)缺失及專業(yè)能力指數(shù)情況總權重數(shù)總權重數(shù)住院服務總產(chǎn)出效率效率費用消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的費用時間消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的時間安全安全低風險組死亡率低風險組死亡率疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率評價的內容和指標評價的內容和指標低風險組死亡率為萬分之幾的病例組反映醫(yī)院服務安全，中低風險組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務質量。醫(yī)療服務績效綜合評價排名醫(yī)療服務績效綜合評價排名機構名稱機構名稱病例數(shù)病例數(shù)CMICMIDRGDRG組數(shù)組數(shù)費用消費用消耗指數(shù)耗指數(shù)時間消時間消耗指數(shù)耗指數(shù)低風險低風險死亡率死亡率綜合綜合分值分值綜合綜合排名排名全市247853415

10、24110.05三級綜合13337891.036100.970.940.04二級綜合4122000.964020.911.090.13北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院952531.097217210.920.830 01.3401北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院812771.211.216900.960.890 01.3242北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院570221.036780.80.80.820.820.031.3173宣武醫(yī)院472311.056670.960.860 01.2854北京大學第一醫(yī)院789480.987331.080.850.051.2835北京朝陽醫(yī)院805610.957060.8

11、90.920.021.2766北京大學人民醫(yī)院707941.077051.020.930.021.2747北京天壇醫(yī)院397051.046370.810.920.031.2668北京安貞醫(yī)院658691.096450.980.870.011.2669通州區(qū)潞河醫(yī)院3521116620.830.950.021.26310北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院70590705900.785515510.920.790.790.011.221首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院267390.814611.170.9501.082北京嫣然天使兒童醫(yī)院7260.84141.181.1300.693北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院14北

12、京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院161、患者滿意度（17分）門診滿意度：（8.5分）住院滿意度：（6.8分）滿意度信息采集：（1.7分）2、職工滿意度（5分）3、藥占比（3分） 4分（2015年）4、預約就診率（4分） 3分（2015年）5、每職工日均負擔住院患者占用的床日數(shù)（2分）6、單位業(yè)務量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）每診次成本（2.5分）每床日成本（2.5分）8、萬元醫(yī)療收入基本運行及衛(wèi)生材料支出（3分）9、醫(yī)療糾紛化解率（3分） 4分（2015年）當年新發(fā)及既往（2013年以來）未化解的醫(yī)療糾紛化解率（3分）上級轉辦的醫(yī)療糾紛信訪案件化解率（1分）1010、重點病歷病案首頁填報準確率

13、（重點病歷病案首頁填報準確率（5 5分）分）11、院感病例報告率（4分） 5分（2015年）1212、重點病例非預期死亡率重點病例非預期死亡率（4 4分）分） 低風險組病例死亡率低風險組病例死亡率 5分（2015年）13、抗菌藥物使用率（4分）住院：（1分）門診：（1分）急診：（1分）使用強度：（1分）14、處方合格率（3分）15、門診靜脈注射劑使用率（2分）16、護理不良事件上報及整改率（3分）上報率（1分）整改率（2分）17、信息化建設投入占醫(yī)療總收入比例（1分）1818、平均住院天數(shù)（平均住院天數(shù)（3 3分）分） 5分（2015年）19、人均業(yè)務收支結余（2分）20、財政投入執(zhí)行情況（3

14、分）財政撥款支出進度（2分）財政撥款使用合理率（1分）21、資產(chǎn)周轉率（2分）22、科研經(jīng)費增長率（5分）22、發(fā)表論文數(shù)增長率（5分）23、院內科研、人才立項經(jīng)費增長率（3分）2016年主要績效考核指標（目標任務）醫(yī)療27分，病案首頁相關12分，占醫(yī)療服務與質量的6成病案首頁質量在績效考核中的重要地位一級指標一級指標二級指標二級指標三級指標三級指標醫(yī)療服務水平（16分）平均工作負荷（4/4分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔(有手術科室0.5分，無手術科室1分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均負擔住院手術人次數(shù)(有手術科室1分，無手術科室0分）每開放床位的年均平均權重：總權重/開放床位數(shù)(有手術科室2.5分，無手術

15、科室3分）住院服務管理（6/6分）住院患者基本費率（2分）:次例均費用/CMI費用效率指數(shù)（2分）時間效率指數(shù)(有手術科室1.5分/無手術科室2分）術前平均住院日(有手術科室0.5分/無手術科室0分）診療范圍和難度（6分）病例組合指數(shù)（CMI）（3分）有效DRG組占比（1分）住院病人治愈好轉率（2分）醫(yī)療31分，病案首頁相關13.5分，占醫(yī)療服務與質量的5成住院費用診斷名稱手術操作名稱診斷名稱手術操作名稱離院方式：1.醫(yī)囑離院2.轉社區(qū)醫(yī)院入院時間出院時間2016年日常評價指標病案首頁質量在績效考核中的重要地位入院日期手術開始日期診斷名稱手術操作名稱低低風風險險組組病病例例死死亡亡率率反映醫(yī)院

16、醫(yī)療質量和安全指標，通過聚焦疑似問題病例，發(fā)現(xiàn)診療過程中的缺陷，促進醫(yī)院持續(xù)改進統(tǒng)計口徑：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風險分級（暫按全市DRG分組實際死亡率數(shù)值計算）。死亡風險評分為“0”分：表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例；死亡風險評分為“1”分：表示住院死亡率在負一倍標準差，稱為“低風險組”。計算方法：低風險組死亡例數(shù)；低風險組死亡率=低風險組死亡例數(shù)/低風險組病例數(shù)。根據(jù)全市平均水平?jīng)Q定各醫(yī)院的低風險組死亡率目標值及對應例數(shù)。（對應例數(shù)等于該院低風險組病例數(shù)乘以低風險組死亡率，所得數(shù)值取不大于該值的最大整數(shù)，如計算出數(shù)值為2.8，則給醫(yī)院

17、的基準值為2例；綜合醫(yī)院乘積不足2例的按2例計算，?？漆t(yī)院乘積不足1例的按1例計算）綜合醫(yī)院低風險組死亡率為不大于0.02%，專科醫(yī)院低風險組死亡率為不大于0.01%，不高于低風險組死亡率目標值得滿分，高于目標值，每增加1例扣0.5分，扣完為止主要績效考核指標主要績效考核指標重重點點病病歷歷病病案案首首頁頁填填報報準準確確率率指標結果涵蓋了診斷與主要診斷選擇、編碼及信息傳送等多個環(huán)節(jié)，是反映醫(yī)療質量管理、病案管理基礎性綜合指標。通過該指標設定，希望醫(yī)院關注病案質量，減少因病案質量造成糾紛等敗訴的情況；同時，提高臨床病案書寫能力統(tǒng)計口徑：由于各醫(yī)院的死亡病例數(shù)量不一，現(xiàn)定每半年檢查一次，每次抽查

18、50份病例。病例選取原則：首先選取所有低風險死亡病例；其次選取所有/隨機抽取中低風險死亡病例，若以上病例已滿足50份的數(shù)量，則不再抽取其他病例，若以上病例不滿足，則繼續(xù)抽取其他風險組死亡病例；若死亡病例不足50份，則抽取其他疑似問題病例，數(shù)量達到50份為止。計算方法：被抽查的填寫正確的病案首頁例數(shù)/被抽查的病案首頁例數(shù)*100%按照分級規(guī)則，根據(jù)達到的層級得相應分數(shù)：A 準確率80%，得滿分；B 60%準確率80%，得4分；C 40%準確率60%，得3分；D 0準確率40%，得2分；E 準確率=0，不得分主要績效考核指標主要績效考核指標重點病歷病案首頁填報準確率檢查 檢查頻率：每年檢查頻率：每

19、年1-21-2次（次（5-65-6月、月、10-1110-11月月） 檢查份數(shù)：績效考核病歷檢查檢查份數(shù)：績效考核病歷檢查5050份份（醫(yī)管局） （市衛(wèi)計委160份） 檢查范圍：檢查范圍：病歷種類病歷種類份數(shù)份數(shù)低風險死亡病歷10中低風險死亡病歷10中高風險死亡病歷5高風險死亡病歷5術后7日內死亡病歷10隨機抽取死亡病歷10隨機病歷50費用離散度高的病歷40主要診斷入院病情為“4”的病歷20合計合計160160共檢查七大類共檢查七大類1111項項 新生兒體重新生兒體重 新生兒出生體重新生兒出生體重 新生兒入院體重新生兒入院體重 離院方式離院方式 有創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機使用時間使用時間 顱腦損傷顱

20、腦損傷患者入院前后昏迷時間患者入院前后昏迷時間 重癥監(jiān)護進出時間重癥監(jiān)護進出時間 診斷項目診斷項目 主要診斷選擇主要診斷選擇是否準確是否準確 其他診斷其他診斷有無漏填有無漏填 入院病情入院病情是否準確是否準確 手術操作項目手術操作項目 主要手術及操作主要手術及操作是否準確是否準確 其他手術及操作其他手術及操作有無漏填有無漏填首頁督導檢查首頁督導檢查檢查人員構成檢查人員構成 檢查小組組成檢查小組組成2 2名臨床醫(yī)師名臨床醫(yī)師1 1名編碼人員名編碼人員判定標準：判定標準： 1111項中項中任何一項任何一項出現(xiàn)錯誤，整份病出現(xiàn)錯誤，整份病歷均不得分。歷均不得分。重點病歷病案首頁填報準確率檢查病案首頁

21、的制定與修訂病案首頁的制定與修訂 19901990年年3 3月月2020日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9090）第）第1515號，關于醫(yī)院號，關于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年年，國家標準局：疾病分類與代碼：，國家標準局：疾病分類與代碼：GB/T14396-GB/T14396-19931993，等效采用世界衛(wèi)生組織，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年年，中華人民共和國衛(wèi)生部，中華人民共和國衛(wèi)生部, ,衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【20012001】286286號號,

22、,關于關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知修訂下發(fā)住院病案首頁的通知, ,明確要求明確要求, ,住院住院病案首頁填寫病案首頁填寫要要求采用求采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年年，國家標準局：疾病分類與代碼，國家標準局：疾病分類與代碼 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-2001 等效采用世界衛(wèi)生組織等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首頁（住院病案首頁（20122012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全國開始應用日全國開始應用內容：內容： 病人基本信息 診療信息 重要的

23、統(tǒng)計和管理信息 主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標項目有增有減項目有增有減患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費用信息費用信息管理信息管理信息管理信息管理信息項目填寫齊全、準確項目填寫齊全、準確基本要求基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號號）執(zhí)行。）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護

24、士、編碼員手手寫簽名寫簽名或使用或使用可靠的電子簽名可靠的電子簽名。三、凡欄目中有三、凡欄目中有“”的，應當在的，應當在“”內填寫內填寫適當阿拉伯數(shù)字。適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的欄目中沒有可填寫內容的，填寫，填寫“-”-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫話處填寫“-”-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。五、病案首頁五、病案首頁背面背面中中空白部分空白部分留給各省級衛(wèi)生行留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別政部門結合醫(yī)院級

25、別類別增加具體項目增加具體項目。基本要求基本要求 重點項目填寫說明入院時間：入院時間：指患者指患者實際實際入入病房病房的接診時間的接診時間出院時間：出院時間：指指患者患者治療結束或終止治療離開病治療結束或終止治療離開病房房的時間的時間其中其中死亡患者是指其死亡患者是指其死亡時間死亡時間記錄時間應精確到分鐘記錄時間應精確到分鐘-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第八條* * 影響住院天數(shù)的準確性影響住院天數(shù)的準確性* * 死亡患者死亡患者應與死亡記錄的死亡時間一致應與死亡記錄的死亡時間一致新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生

26、日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應當填寫應當填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒新生兒入院體重入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到要求精確到1010克克新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到1010克克重點項目填寫說明重點項目填寫說明將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進行對應比較，按照與入院病情進行對應比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者在患者入院時是否已具有入院時是否已具有，分為：，分為：1

27、 1. . 有入院時已明確有入院時已明確2. 2. 臨床未確定入院時可疑臨床未確定入院時可疑3. 3. 情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)4. 4. 無住院期間發(fā)生無住院期間發(fā)生根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字重點項目填寫說明 應為應為2 2重點項目填寫說明其他診斷：其他診斷： 除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。職業(yè)職業(yè)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤分化程度腫瘤分化程度麻醉方式麻醉方式重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護費用分類轉換費用分類轉換衛(wèi)生部

28、10類24項收費類別北京市38項收費分類病案首頁收費分類病案首頁收費分類代碼代碼名稱名稱1 1臨床臨床2 2X X線、線、CTCT、超聲波、內窺鏡等、超聲波、內窺鏡等3 3手術手術4 4生化、免疫生化、免疫5 5細胞學、血片細胞學、血片6 6病理（繼發(fā)）病理（繼發(fā)）7 7病理（原發(fā)）病理（原發(fā)）8 8尸檢（有病理）尸檢（有病理）9 9不詳不詳代碼代碼名稱名稱1 1高分化高分化2 2中分化中分化3 3低分化低分化4 4未分化未分化5 5T T細胞細胞6 6B B細胞細胞7 7非非T-T-非非B B8 8NKNK（自然殺傷）細胞（自然殺傷）細胞9 9未確定未確定代碼代碼名稱名稱0101CCU -

29、CCU - 心臟監(jiān)護室心臟監(jiān)護室0202RICU - RICU - 呼吸監(jiān)護室呼吸監(jiān)護室0303SICU - SICU - 外科監(jiān)護室外科監(jiān)護室0404NICU - NICU - 新生兒監(jiān)護室新生兒監(jiān)護室0505PICU - PICU - 兒科監(jiān)護室兒科監(jiān)護室9999其他其他數(shù)據(jù)標準數(shù)據(jù)標準實施中需考慮的問題實施中需考慮的問題 考慮本單位的特殊要求考慮本單位的特殊要求 考慮當?shù)蒯t(yī)療機構的特殊要求考慮當?shù)蒯t(yī)療機構的特殊要求 考慮醫(yī)療改革的需要考慮醫(yī)療改革的需要 信息采集流程的設計信息采集流程的設計 數(shù)據(jù)上報流程的設計數(shù)據(jù)上報流程的設計 主診醫(yī)生：主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護室滯留時間：名稱、入/出時間

30、呼吸機使用時間：如果多次使用呼吸機，時間累計后填入 腫瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（無法評估原發(fā)腫瘤大小） N： 03，X（無法評估區(qū)域淋巴結有無轉移） M：01，X（無法評估遠處是否轉移） 無法采用TNM分期的癌種或病例使用0-分期 對于無法采用TNM分期和0-分期方法進行評估的選擇“不詳” 日常生活能力評定量表（ADL）得分：由護士評估后填寫北京版增加的內容北京版增加的內容信息采集流程信息采集流程就診卡：患者就診卡：患者基本信息基本信息入院處：審核入院處：審核補充患者基本補充患者基本信息信息HISHIS系統(tǒng)：醫(yī)師系統(tǒng)：醫(yī)師補充醫(yī)療信息補充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補充病案系統(tǒng)：補充分類編

31、碼信息分類編碼信息病案首頁病案首頁IDID信息的準確性及完整性：信息的準確性及完整性：采集流程在短期內完成；如果有補充、完采集流程在短期內完成；如果有補充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機會。善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機會。醫(yī)療信息的準確性及完整性：醫(yī)療信息的準確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報數(shù)據(jù)的準確性。報告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上上報數(shù)據(jù)的準確性。報告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上報前需要醫(yī)師進行采集報前需要醫(yī)師進行采集，否則無法進行補充。，否則無法進行補充。 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷

32、、手術操作等） 編碼員編碼員：ICD-10、ICD-9（臨床版） 相關工作人員：相關工作人員：患者基本信息、財務信息等 計算機程序：計算機程序：開發(fā)商、信息中心首頁填報涉及的部門人員首頁填報涉及的部門人員主要診斷及手術、操作正確選擇其他診斷及手術、操作填寫齊全診斷及手術、操作名稱書寫規(guī)范其他各類項目填寫齊全、準確主要診斷及主要手術、操作的判定診斷及手術、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關的臨床知識，通讀病歷第五條 住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。第二十二條 手術及操作名稱一般由部

33、位、術式、入路、疾病性質等要素構成。-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）編碼員的權限編碼員的權限編碼員不可以獨立診斷編碼員不可以獨立診斷病程記錄中已經(jīng)確立的診斷或被主管醫(yī)生引用的診斷，如果在病案首頁中未填寫，可以認定醫(yī)生漏寫，編碼員應補充該診斷并編碼輔助檢查的結果如有診斷性提示，但主管醫(yī)生未在病歷記錄中分析，應與醫(yī)生聯(lián)系確認，再決定是否編碼不采用“填/報分開”方式管理首頁的醫(yī)院，如編碼員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生填寫病案首頁中的主要診斷不符合主要診斷選擇原則，應與醫(yī)生協(xié)商修改采用“填/報分開”方式管理首頁的醫(yī)院，如編碼員發(fā)現(xiàn)主要診斷不符合主要診斷選擇原則，可調整并擇機通報醫(yī)生，但編碼員需承擔相關責任第二十七條

34、 編碼員應當認真按照本規(guī)范要求準確編寫疾病與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類編碼原則的，編碼員可按編碼規(guī)則將其合并或拆分并實施編碼。-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）主要診斷：主要診斷：一般是患者住院的理由住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十條主要診斷是經(jīng)綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是疾病、損傷、中毒、癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素主要診斷選擇主要診斷選擇 病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要病因診斷能

35、包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（一） 癥狀、體征、異常所見的主要診斷選擇？主要診斷選擇主要診斷選擇 以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷向性最大的疾病診斷作為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（三）舉例：舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？* ICD編碼規(guī)則疑診按照確定診斷進行編碼多個疑診診斷未確診，本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷舉例：舉例：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸

36、炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇 因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（四）舉例：舉例：發(fā)熱原因待查 血尿原因待查 抽搐原因待查多因住院時間短或病情演變過程中未能查明原因少數(shù)因病情復雜未能查明原因主要診斷選擇主要診斷選擇 疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨

37、床表現(xiàn)作為主要住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（五）舉例：舉例：慢性心力衰竭 呼吸衰竭 肝功能衰竭 患者臨終時的呼吸循環(huán)衰竭不能作為主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇1型糖尿病性酮癥酸中毒E10.1111型糖尿病酮癥E10.1121型糖尿病性白內障E10.361+H28.0*1型糖尿病性視網(wǎng)膜病變E10.371+H36.0*1型糖尿病性周圍神經(jīng)病變E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901E10.

38、901糖尿病性酮癥糖尿病性酮癥E14E14.112.112 本次住院針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為本次住院針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（六）主要診斷選擇主要診斷選擇 以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十一條（二） 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，手術導住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術治療

39、或出現(xiàn)與手術致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十二條診斷：診斷：先天性腸閉鎖（病因） 腸穿孔（嚴重并發(fā)癥） 敗血癥（出院科別） 手術：手術：小腸部分切除術主要診斷選擇主要診斷選擇 手術操作的并發(fā)癥手術操作的并發(fā)癥當住院是為了治療手術操作相關的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷本次手術治療的病人出現(xiàn)手術操作相關的并發(fā)癥，應在其他診斷中寫明舉例：舉例：切口脂肪液化 手術后傷口感染 術后傷口裂開 主要診斷選擇主要診斷選擇“xxxx術后術后” 本次進行的手術操作在疾

40、病診斷中不寫“術后” 手術科室手術后轉內科，本次住院行手術治療的疾病應寫疾病診斷，而不能寫為“術后”主要診斷選擇主要診斷選擇“xxxx術后術后” 既往進行的手術操作，應將本次就診的主要目的作為主要診斷（術后并發(fā)癥、術后隨診治療、術后檢查），術后狀態(tài)一般不作為主要診斷 既往已行手術，如對本次診療的疾病無影響，不需寫“術后”的診斷主要診斷選擇主要診斷選擇根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同Z08.0惡性腫瘤手術后的隨診檢查Z09.0其他情況手術后的隨診檢查Z42-Z51隨診醫(yī)療Z42涉及整形手術的隨診醫(yī)療Z43對人工造口的維護Z44外部假體裝置的安裝和調整Z45植入裝置的調

41、整和管理Z46其他裝置的安裝和調整Z47其他矯形外科的隨診醫(yī)療Z48其他手術的隨診醫(yī)療Z54.0手術后恢復期腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十三條 血液系統(tǒng)惡性腫瘤第一次化療？ 血液系統(tǒng)惡性腫瘤行骨髓移植治療？ 惡性腫瘤治療后首次復發(fā)？主要診斷選擇主要診斷選擇腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放

42、療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十三條主要診斷選擇主要診斷選擇惡性腫瘤手術后的隨診檢查Z08.001惡性腫瘤放射治療后的隨診檢查Z08.101惡性腫瘤化學治療后的隨診檢查Z08.201惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查Z08.701惡性腫瘤中醫(yī)治療后的隨診檢查Z08.801惡性腫瘤治療后的隨診檢查Z08.901惡性腫瘤術后放療Z51.001惡性腫瘤術后化療Z51.101惡性腫瘤術前化療Z51.102惡性腫瘤維持性化學治療Z51.103惡性腫瘤的支持治療Z51.502

43、本次住院行手術治療，以本次住院行手術治療，以“腫瘤腫瘤”為主要診斷為主要診斷醫(yī)師常習慣用醫(yī)師常習慣用 “ “xxxx化療后化療后”的診斷的診斷 惡性腫瘤進行放療或化療為主要診斷惡性腫瘤進行放療或化療為主要診斷本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”, 也不能寫“放療或化療后”。可以參考以下三種表達方式：例如：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術后第4次化療 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術后化療 惡性腫瘤術后化療如果臨床醫(yī)師不接受診療過程中的環(huán)節(jié)操作名稱作為診斷，則醫(yī)生應采取診斷名稱加注釋的方法填寫，編碼員仍應按規(guī)則編碼即：臨床診斷是診斷名稱+化療 編碼為“惡性腫瘤術后化療” 并發(fā)癥或合并癥為主要診斷并發(fā)癥

44、或合并癥為主要診斷產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（GG）、產(chǎn)次（）、產(chǎn)次（P P）、胎方位、胎兒和分娩）、胎方位、胎兒和分娩情況等情況等 -住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十四條舉例舉例： 臨床診斷：宮內妊娠37周 G1P1 自娩 會陰裂傷 主要診斷：會陰裂傷 其它診斷：宮內妊娠37周 G1P1 自娩主要診斷選擇主要診斷選擇產(chǎn)科的主要診斷應選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥

45、，一般以產(chǎn)時、產(chǎn)后、產(chǎn)前的順序進行選擇，如果以上情況同時存在時，依據(jù)對分娩、胎兒影響大的情況選擇主要診斷。主要診斷選擇主要診斷選擇創(chuàng)傷性胸腔積液S27.881主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷主要診斷 -住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十五條“車禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應填寫在損傷中毒的外部原因欄中病歷摘要：病歷摘要：患者以“頭部摔傷后神志不清、嘔吐、抽搐17小時”入院。頭顱CT示：顳頂骨骨折并硬膜外出血，腦疝形成，顳頂部頭皮血腫。入院后行“右顳部開顱硬膜外

46、血腫清除術”。出出 院院 診診 斷斷正確出院診斷正確出院診斷主要診斷：顱腦閉合性損傷創(chuàng)傷性硬膜外出血其他診斷：顱骨骨折 腦疝 肺炎創(chuàng)傷性腦疝多發(fā)性顱骨骨折頭皮血腫肺炎主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。為主要診斷。應寫明損傷的部位及性質，不用模糊診斷 問題：漏填 填報不準確多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量

47、規(guī)范（暫行）第十六條 舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇主要診斷選擇以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十七條 如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷 舉例： 臨床診斷：可卡因過量引起的昏迷 可卡因依賴綜合征 主要診斷：可卡因中毒（T40.5） 其它診斷：昏迷（R40.2） 可卡因依賴綜合征（F14.2)主要診斷選擇主要診斷選擇后遺癥：后遺癥： 以疾病所造成后遺癥的臨床表現(xiàn)或疾病名稱為主要診斷主要診斷：主要診斷：脊髓灰質炎后遺癥手術治療：手術治療：跟建延長術+脛前肌外移術正確選擇：正確

48、選擇：后天性馬蹄內翻足 M21.17 脊髓灰質炎后遺癥 B91主要診斷：主要診斷：腦血管病后偏癱（陳舊性）正確選擇：正確選擇：偏癱 G81.9 腦血管病后遺癥 I69.8主要診斷選擇主要診斷選擇其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則 填寫其它診斷時，填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十九條 下列情況應當寫入其它診斷：下列情況應當寫入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住

49、院診治及預后有影響的既往疾病-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二十條* * 其它診斷不能漏項，對于疾病復雜度及其它診斷不能漏項，對于疾病復雜度及DRGsDRGs分組有影響分組有影響入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內感染轉科病人轉出科室已明確診斷并治療的疾病其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則出出 院院 診診 斷斷編碼后的出院診斷編碼后的出院診斷主要診斷：室間隔缺損室間隔缺損其他診斷：凝血功能障礙凝血功能障礙因禁忌癥未進行操作 Z53.0由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原

50、診療計劃執(zhí)行的則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二十一條多個術式時，多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行既有手術又有操作時，既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐一填寫僅有操作時，僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作-住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二十二條手術及

51、操作填寫原則手術及操作填寫原則漏填呼吸機使用情況漏填呼吸機使用情況主要操作應主要操作應優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作：有有創(chuàng)呼吸機治療創(chuàng)呼吸機治療、CPAP、BiPAP、體、體外循環(huán)、椎管內注射化療藥物、腰椎外循環(huán)、椎管內注射化療藥物、腰椎穿刺、穿刺、纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查、胃鏡檢查等等無有創(chuàng)性操作，以花費多的檢查性操無有創(chuàng)性操作，以花費多的檢查性操作為主要操作作為主要操作有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中重復的檢查只需填寫一次重復的檢查只需填寫一次實際工作中應注意的問題ICDICD是疾病分類方法，不是疾病命名法是疾病分類方法，不是疾病命名法

52、 先有疾病命名、后有疾病分類命名法細、分類法粗命名不完整、分類完整命名局部研究、分類全面統(tǒng)計疾病命名與疾病分類疾病命名與疾病分類標準疾病標準疾病名稱：名稱：統(tǒng)一的、公認的、符合疾病命名規(guī)定標準的疾病名稱。癥狀癥狀/ /體征體征名稱：名稱：用以表示病人所患疾病中的一種病情表現(xiàn)，是多種疾病所共有的，常用作某些疾病名稱的補充。綜合征綜合征名稱：名稱：也稱癥候群，它是幾種特定的癥候結合在一起的組合性名稱。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱 其他其他名稱：名稱：由于地域不同、文化的差異、習慣的差異等因素人們對疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名稱。 （2）同病異名的疾病名稱。

53、（3）隨意命名的疾病名稱。 （4）與國際命名有沖突的特定含義的命名。* * 隨著人們對疾病認識的不同，疾病的名稱也隨之隨著人們對疾病認識的不同，疾病的名稱也隨之變化。變化。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱 術語標準和信息化術語標準和信息化 語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的詞匯來表示相同的事物或現(xiàn)象。詞匯來表示相同的事物或現(xiàn)象。 如：自行車、腳踏車、單車 馬鈴薯、土豆、山藥蛋、洋芋 山楂、紅果、山里紅、胭脂果 醫(yī)學領域：疾病、病史、診斷、治療、藥物等 衛(wèi)生信息化近衛(wèi)生信息化近3030年，突出問題信息孤島，其重要原因：年，突出

54、問題信息孤島，其重要原因： 統(tǒng)一標準規(guī)范的缺失，尤其是信息表達的標準 準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的基本構成成份基本構成成份 每行只書寫一個診斷或手術操作名稱每行只書寫一個診斷或手術操作名稱 盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤規(guī)范書寫診斷和手術操作名稱規(guī)范書寫診斷和手術操作名稱疾病名稱的構成疾病名稱的構成病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先天性 + 室間隔 + 缺損結核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細胞癌 心肌 + 梗死 （透壁性、心內膜下、前壁、后壁、側壁等）

55、（急性、慢性、復發(fā)性） 發(fā)熱 臨床診斷名稱臨床診斷名稱疾病分類名稱疾病分類名稱左肺上葉腺癌 肺上葉惡性腫瘤C34.101腺癌M814000/3右肺中葉低分化鱗狀細胞癌 肺中葉惡性腫瘤C34.201鱗狀細胞癌M807000/3左肺下葉小細胞癌 肺下葉惡性腫瘤C34.301小細胞癌M804100/3左腎透明細胞癌 腎惡性腫瘤C64xx01透明細胞癌M831001/3小腦惡性星型細胞瘤 小腦惡性腫瘤C71.601星形細胞瘤M940000/3雙肺炎(細菌、衣原體、病毒混合性） 細菌性肺炎J15.901肺炎J18.901衣原體性肺炎J16.001病毒性肺炎J12.901先天性膽總管擴張 先天性膽總管擴張

56、Q44.504食管下段炎食管炎K20 xx06急性膽源性輕型胰腺炎膽源性急性胰腺炎K85.101疾病診斷的基本構成成份對編碼的影響疾病診斷的基本構成成份對編碼的影響脊柱側彎脊柱側凸(彎)M41.992特發(fā)性脊柱側凸(彎)M41.291神經(jīng)肌肉性脊柱側凸M41.492先天性脊柱側凸Q67.511結核性脊柱側凸A18.048+M49.0*腎盂輸尿管連接處狹窄腎盂輸尿管連接處狹窄N13.501先天性腎盂輸尿管連接處狹窄Q62.111上瞼下垂上瞼下垂H02.401先天性上瞼下垂Q10.001（范圍）（范圍）部位部位 + + 術式術式 + + 入路入路 + + 疾病性質疾病性質 闌尾 + 切除術 肺 +

57、 部分切除術 肛門瘺關閉術 肛門 + 關閉術 + 瘺 垂體腺瘤切除術，經(jīng)額 垂體 + 切除術 + 經(jīng)額 + 腺瘤 針刺手術操作名稱的構成手術操作名稱的構成+ + 特殊器械和方法特殊器械和方法 + + 手術目的手術目的臨床手術臨床手術/ /操作名稱操作名稱手術分類名稱手術分類名稱編碼編碼左上半左上半腎切除術腎部分部分切除術55.4 002腎母細胞瘤母細胞瘤切除術腎部分部分切除術55.39003瘤腎瘤腎切除術單側單側腎切除術55.51006跟腱延長術跟腱延長術83.85003膽道重建術肝總管-空腸吻合術51.37009呼吸機機械通氣有創(chuàng)呼吸機治療小于96小時96.71001NCPAP無創(chuàng)呼吸機輔助

58、通氣(持續(xù)正壓治療CPAP)93.90001單系統(tǒng)超聲（顱腦）頭部超聲檢查88.71002腹部彩超腹部彩色超聲檢查88.76002胸部CT檢查胸部CT檢查87.41001胸片胸部X線檢查87.44002全身骨片分部位書寫耳耵聹取出術耳耵聹去除耳內異物取出術耳內異物去除開腹探查術剖腹探查術結腸代食管術胸內結腸代食管術食管裂孔疝修補術經(jīng)胸食管裂孔疝修補術NUSS術胸腔鏡下胸廓畸形矯正術關腸瘺結腸造口閉合術手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響室間隔缺損修補術室間隔缺損修補術35.720

59、01室間隔缺損人造補片修補術35.53001室間隔缺損組織補片修補術35.62001闌尾切除術腹腔鏡下闌尾切除術47.01001闌尾切除術47.09005腺扁切除術扁桃體伴腺樣體切除術28.3 001心臟手術需另編碼另編碼： 體外循環(huán) 39.61001 直視下心臟手術的低溫療法 39.62001 體外膜肺氧合ECMO 39.64001肛瘺-低位(復雜)肛瘺掛線療法磁共振檢查/核磁/單系統(tǒng)超聲/頭顱正位/中軸骨平片/未寫明部位或檢查方式脈沖振蕩肺功能測定急腹癥B超/腹部常規(guī)（急腹癥）腹部超聲檢查胸腹片胸部X線/腹部平片大生化/呼吸道感染病原體檢測/腦脊液常規(guī)/靜脈采血/尿篩查化驗檢查不需填寫手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響手術操作名稱的基本構成成份對編碼的影響急診行闌尾切除術闌尾切除術剖腹探查術+闌尾切除術闌尾切除術膽總管囊腫切除術+肝總管吻合術膽總管病損切除術肝總管-空腸吻合術左馬蹄內翻足三關節(jié)融合術足三關節(jié)融合術雙眼下斜肌減弱+右眼外直肌減弱+右眼內直肌加強術一條眼外肌后徙術一條眼外肌離斷術一條眼外肌縮短術醫(yī)師填寫的附加信息或名稱與醫(yī)師填寫的附加信息或名稱與ICDICD分類不匹配分類不匹配 準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的基本構成成份?；緲嫵沙煞?。 每行只書寫一個診斷或手術操作名稱每行只書寫一個診斷或手術操作