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文檔簡介
1、1重癥肺炎ICU:教學(xué)查房教學(xué)查房2概括時間:2012年10月地點(diǎn):ICU科室主持者:葛家鳳護(hù)士長主講者:張珊珊參與對象:ICU全科室護(hù)理人員查房對象:4床 蘇家成疾病診斷:重癥肺炎 、呼吸衰竭、尿路感染、多發(fā)性 腦梗塞 3主要內(nèi)容 1.病情介紹 2.疾病相關(guān)知識 3.護(hù)理措施及健康教育4(一)病史介紹蘇家成,男,79歲,因“反應(yīng)差伴言語不清加重半天”入院。患者既往有反復(fù)腦卒中病史致右側(cè)肢體偏癱、言語不清、反應(yīng)遲鈍,生活部分自理。本次于夜間出現(xiàn)煩躁不安,晨起后家人發(fā)現(xiàn)其言語含糊不清較前加重,反應(yīng)遲鈍遂急診入我院。急診科測血壓217/134mmHg,予呋塞米靜推后行頭顱CT檢查示多發(fā)性腦梗塞、軟
2、化灶、腦退行性改變,擬“腦卒中”于2012.10.13收住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓20年、腦梗塞病史20年、腦出血病史2年,腎功能不全病史。5病史2012-10-14患者意識障礙加重,呈淺昏迷狀態(tài),呼吸道分泌物增多,發(fā)熱,體溫高達(dá)39,雙肺呼吸音粗,可及廣泛濕羅音及痰鳴音復(fù)查血象明顯增高,心電圖示竇速,竇房傳導(dǎo)阻滯,考慮顱內(nèi)新發(fā)梗塞合并吸入性肺炎,病情危重,請我科會診后轉(zhuǎn)入我科。入科時呼吸急促,顏面潮紅,口唇及四肢末端見有紫紺HR 150次/分SPO2 90BP 183/100mmHg ,積極配合醫(yī)生搶救治療,予口咽通氣道應(yīng)用吸出較多淡血性膿性痰。血?dú)夥治鍪荆篜O2 52mmHg PCO2
3、40mmHg 遵醫(yī)囑予抗感染、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腦循環(huán)等對癥治療。18:25為檢測中心靜脈壓,指導(dǎo)補(bǔ)液,醫(yī)生置左鎖骨下深靜脈一根,深度16cm。6病史2012.10.16血常規(guī):中性粒細(xì)胞14.35109/L,白細(xì)胞16.43109/L ,中性粒細(xì)胞 87.30 ,生化示:尿素氮23.55mmol/L ,肌酐296umol/L ,C-反應(yīng)蛋白270mg/L ,免疫示:降鈣素原21.49mg/L ,尿培養(yǎng):白假絲酵母菌。治療上停用生理鹽水膀胱沖洗,改碳酸氫鈉100ml+NS100ml膀胱沖洗Q8h,繼續(xù)抗感染、止咳化痰、保護(hù)重要臟器、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。密切監(jiān)測cvp、血壓、血?dú)?/p>
4、。7病史2012.10.19主任查房,考慮患者基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜,短期內(nèi)甚至不能恢復(fù),肺部感染嚴(yán)重,痰液較多粘稠,為便于氣道管理,糾正呼吸衰竭,告知家屬相關(guān)風(fēng)險,簽字同意后送手術(shù)室行氣管切開術(shù)。復(fù)查生化:尿素氮32.2mmol/L,肌酐323umol/L 。10.21 血尿素氮36.02mmol/L腎功能不全加重8病史10.22頭顱CT示多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮,胸部CT示右上肺炎,兩肺纖維灶、兩側(cè)胸腔少量積液,生化示:氯.108mmol/L,鈉148mmol/L,肌酐295.9mmol/L,尿素氮36.02mmol/L,治療上加用甘油果糖脫水降顱壓,促進(jìn)腦功能恢復(fù),減少氯化鈉攝入,換等滲葡萄糖水滴
5、注,糾正高鈉高氯血癥。10.23間斷發(fā)熱,深靜脈置管第9天,今日予拔除,行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng),了解是否存在血源性細(xì)菌或真菌感染。9(二)疾病相關(guān)知識肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥,引起肺炎的原因很多,最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。目前,肺炎居死亡原因的第五位 。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外,尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),是臨床常見的急危重癥之一。10 病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物,肺泡壁充血水腫而增厚,支氣管粘膜水腫,管腔狹窄,從而影響換氣和通氣,導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留,為增加通氣及呼吸深度,出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)
6、生呼吸衰竭。由于病原體作用,重癥常伴有毒血癥,引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 病理生理病理生理11臨床表現(xiàn)癥狀:病初期可有發(fā)熱,咳嗽,流涕等上呼吸道感染癥狀,也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)3940,咳、喘癥狀加重,早期咳白色泡沫痰,可帶少量血絲,典型者12天后出現(xiàn)鐵銹色痰,以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性(黃痰)。同時,胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,隨呼吸和咳嗽而加重,嚴(yán)重者有呼吸困難和口唇紫紺,部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。12 體征:早期體征不明顯,呼吸淺、快、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸急
7、促,三凹征,鼻翼扇動,口唇青紫,早期肺部僅聞呼吸音變粗,以后可聞到中、小濕羅音,后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴(kuò)大時,肺部叩濁,并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低,應(yīng)考慮有無合并胸腔積液。嚴(yán)重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者,皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進(jìn)行性增大,提示心功能不全。13 重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重;嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁,亦可發(fā)生昏迷,通常提示由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用,引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。14重癥肺炎的重癥肺炎的類型類型社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性(CAP)(CAP)醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性
8、(HAP)(HAP) 1.ICU 1.ICU獲得性肺炎獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(VAP) 2. 2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 3.3.其它:重?;颊叻窝灼渌褐匚;颊叻窝?5重癥重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓60mmHg診斷:診斷:1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)條次要標(biāo)H
9、AP診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同,但呼吸標(biāo)準(zhǔn)相同,但呼吸頻率改寫頻率改寫”需要入住需要入住ICU”16重癥重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識障礙意識障礙2. 感染性休克感染性休克3. 腎功能損害:尿量腎功能損害:尿量 50%1.過高熱(過高熱( 39 )或體溫)或體溫不升(不升(36 )2.Wbc11x109/L或帶狀核粒或帶狀核粒 細(xì)胞細(xì)胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變雙肺或多葉病變4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓60mmHg6. 肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)和藥物性損害)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷:診斷:1條主要
10、標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)條次要標(biāo)17實(shí)驗室檢查特異檢查:(1)血常規(guī):細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞增高。年老體弱者,白細(xì)胞計數(shù)可不增加,但中性粒細(xì)胞增高。(2)痰液檢查:痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上,有助于明確病原體。(3)胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影,以兩肺底、中、內(nèi)帶,心胸角居多,亦可融合為大片狀陰影,可見于細(xì)菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查:尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等。18治療1 常規(guī)處理:保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物,定時變換體位。吸氧;臥床休息;密切觀察呼吸、脈博、血壓的變化。2 對癥治療: 有呼吸困難或青紫者應(yīng)給予吸氧。 高熱者,用物理降溫或
11、退熱劑。 痰多,粘稠可用化痰藥,必要時超聲霧化吸入,以利痰液排出。煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜藥物等。3 支持療法:對重癥肺炎不能進(jìn)食者,應(yīng)予靜脈補(bǔ)液。常用5葡萄糖鹽水,低分子右旋糖酐平衡液等,年老和心腎功能不全者液量酌減。19 4 病因治療抗生素的治療: 肺炎一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始抗生素治療,并根據(jù)臨床表現(xiàn),x線表現(xiàn),實(shí)驗室檢查,以及疾病嚴(yán)重程度決定選擇適當(dāng)?shù)目股?。病毒性肺炎選用病毒唑每日15-20mgkg靜滴或肌注5-7天。肺部羅音密集,疑及合并細(xì)菌感染,可選用適當(dāng)抗生素;肺炎球菌肺炎一般選用青霉素每日240480萬u每日12次靜滴,癥狀嚴(yán)重或疑有混合感染,可選用新型青霉素,氨基糖甙類抗生素,紅霉素及
12、先鋒類,一般用藥7-10天,或退熱3日后停藥。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報后,可依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素。205 并發(fā)癥的治療:中毒癥狀明顯或有明顯心功能不全或合并腦水腫,嚴(yán)重喘憋癥狀,在足量有效的抗生素控制下,可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素,常用氫化考的松200400mg,或地塞米松1020mg靜脈點(diǎn)滴,一般用3-5天。心力衰竭時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及速度,并選用快速毛地黃制劑,如西地蘭0.20.4mg加入50葡萄糖液中靜脈注射。少尿、水腫時可給速尿2040mg靜脈推注。在頑固性心衰或喘憋癥狀嚴(yán)重時,可用酚妥拉明10mg靜脈點(diǎn)滴,以解除肺小動脈痙攣,加強(qiáng)心肌收縮力,增加心輸出量,同時對支氣管有輕度擴(kuò)張作用。重
13、癥肺炎合并腦水腫可用利尿劑,20甘露醇每次05一1克kg,每4-6小時靜注或靜脈快滴,同時可用地塞米松,控制液量以降低顱內(nèi)壓。21 6 機(jī)械通氣的使用:重癥肺炎出現(xiàn)感染性休克時可并發(fā)呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭,應(yīng)注意根據(jù)病情及早考慮氣管插管、氣管切開、機(jī)械輔助呼吸,以保持呼吸道的通暢。22護(hù)理措施1.病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神智變化。準(zhǔn)確記錄出入量,若出現(xiàn)病情變化及時告知醫(yī)生2. 環(huán)境的調(diào)整 保持病室環(huán)境舒適,適宜的溫濕度,溫度以1828為宜,相對濕度以60%65%為宜。注意患者保暖,以免著涼。盡量使患者安靜,避免各種突發(fā)性噪音。23 3保持呼吸道通暢 吸氧、密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度
14、以幫助了解疾病的發(fā)展情況;抬高床頭30o-60”,以利于呼吸運(yùn)動和上呼吸道分泌物排出,及時清除呼吸道分泌物,清醒患者指導(dǎo)進(jìn)行有效的咳嗽。4發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快,耗氧量增加,使機(jī)體缺氧加重,故應(yīng)監(jiān)測體溫,警惕高熱驚厥的發(fā)生24 5營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食,并要多飲水。鼻飼患者應(yīng)定時用溫開水沖洗胃管。對禁食患者應(yīng)加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)的補(bǔ)充。6.心理護(hù)理對清醒患者做好心理護(hù)理,介紹各種檢查治療的目的及配合方法,提高患者的依從性,實(shí)行定期探視制度,從而緩解患者的心理壓力,促進(jìn)病情盡快恢復(fù) 251 積極預(yù)防上呼吸道感染,如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服,感冒流
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