子宮肌瘤及其動(dòng)脈栓塞治療

1、子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療(uterine artery embolization, UAE)2021-11-42子宮肌瘤子宮肌瘤子宮平滑肌瘤（子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma ）簡(jiǎn)稱子宮肌瘤（）簡(jiǎn)稱子宮肌瘤（ uterine myoma），由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。），由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。生育年齡女性最常見的良性腫瘤，多見于生育年齡女性最常見的良性腫瘤，多見于3050歲，歲，4150歲歲為高峰，占為高峰，占54.9，20歲組和歲組和60歲以上組少見。資料統(tǒng)計(jì)，歲以上組少見。資料統(tǒng)計(jì)，30歲歲以上女性發(fā)病率高達(dá)以上女性發(fā)病

2、率高達(dá)2030，約占女性良性腫瘤的，約占女性良性腫瘤的51.78。1030有癥狀。常見癥狀是月經(jīng)過頻、過多、經(jīng)期延長(zhǎng)，貧有癥狀。常見癥狀是月經(jīng)過頻、過多、經(jīng)期延長(zhǎng)，貧血發(fā)生率增加，體質(zhì)下降。血發(fā)生率增加，體質(zhì)下降。 粘膜下肌瘤出血幾率達(dá)粘膜下肌瘤出血幾率達(dá)100，肌壁間和漿膜下肌瘤出血率為，肌壁間和漿膜下肌瘤出血率為76和和36。2021-11-43UTERINE FIBROIDUTERINE FIBROIDBenign tumor of uterine smooth muscleFibroids are not thought to be pre-cancerousAlso known as

3、 myomas（肌瘤） or leiomyomas（平滑肌瘤）Types: submucosal, intramural, and subserosal 2021-11-44LOCATION OF UTERINE FIBROIDSLOCATION OF UTERINE FIBROIDS2021-11-452021-11-46SYMPTOMS OF UTERINE FIBROIDSMenorrhagia（Heavier and longer menstrual bleeding）, sometimes with passage of blood clots. Anemia can occur i

4、f bleeding is severePain, pressure, or feeling of fullness in the abdomen, pelvis or lower backFrequent urination or constipation（便秘）（便秘）Pain and bleeding during or after intercourseInfertility or miscarriage 2021-11-47TREATMENTTREATMENTsurgerymicropuncture UAE HIFU RFmedicationChinese tradition med

5、icine2021-11-48HYSTERECTOMYHYSTERECTOMYSurgical removal of uterus and fibroids, performed through abdominal incision or occasionally vaginally, sometimes with a laparoscopeAdvantages: 100% Curative, No risk of future cancer, Well established procedureDisadvantages: major surgery with potential surgi

6、cal complications: ureteral injury, infection, adhesions (scarring), loss of child bearing potential: emotional ? sexual ?2021-11-49MYOMECTOMY Individual fibroids are resected through an abdominal incision or sometimes with a laparoscope or hysteroscopeAdvantages: Fertility can be preserved , well e

7、stablished procedure, less invasive if laparoscopic or hysteroscopic 2021-11-410MYOMECTOMY DISADVANTAGES Potential surgical complications as with hysterectomyOnly part of uterus is treated and recurrence can occur15 to 25 % need repeat procedure usually hysterectomyNot all fibroids amenable to myome

8、ctomyAdhesions can lead to infertility 2021-11-411術(shù)式選擇術(shù)式選擇目的：除去肌瘤、消除癥狀目的：除去肌瘤、消除癥狀要求：最佳術(shù)式、最佳效果要求：最佳術(shù)式、最佳效果 術(shù)式宜簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不易術(shù)式宜簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，不影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，不影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。2021-11-412術(shù)術(shù) 式式優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)缺缺 點(diǎn)點(diǎn)子宮全切術(shù)（包括子宮全切術(shù)（包括經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡）鏡）可以完整地切除病變子宮、可以完整地切除病變子宮、無復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)A: 斷扎附件容易影響卵巢血供，致斷扎附件容易影響

9、卵巢血供，致卵巢功能早衰卵巢功能早衰B: 破壞了盆底的完整性破壞了盆底的完整性C: 縮短了陰道、影響性生活縮短了陰道、影響性生活D: 手術(shù)難度、易出血、損傷泌尿道手術(shù)難度、易出血、損傷泌尿道子宮次全切除術(shù)子宮次全切除術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可以避免全切術(shù)的大部少，可以避免全切術(shù)的大部分缺點(diǎn)分缺點(diǎn)A: 存在子宮頸殘端癌的可能性存在子宮頸殘端癌的可能性B: 仍有影響卵巢功能的問題存仍有影響卵巢功能的問題存在在子宮筋膜內(nèi)子宮切子宮筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)除術(shù)避免了子宮全切術(shù)和子宮次避免了子宮全切術(shù)和子宮次全切除術(shù)的缺點(diǎn)全切除術(shù)的缺點(diǎn)術(shù)后對(duì)卵巢功能仍有影響術(shù)后對(duì)卵巢功能仍有影響子

10、宮體中心切除術(shù)子宮體中心切除術(shù)不斷扎子宮附件，操作簡(jiǎn)單，不斷扎子宮附件，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷相對(duì)減少，無泌尿道損創(chuàng)傷相對(duì)減少，無泌尿道損傷的危險(xiǎn)性傷的危險(xiǎn)性出血相對(duì)較多，仍出血相對(duì)較多，仍存在子宮存在子宮頸殘端癌的可能性頸殘端癌的可能性子宮肌瘤切除術(shù)子宮肌瘤切除術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹（經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡、宮腔鏡）腔鏡、宮腔鏡）保留子宮，不影響卵巢功能，保留子宮，不影響卵巢功能，保留妊娠機(jī)會(huì)保留妊娠機(jī)會(huì)復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率2025；妊娠、分娩時(shí)子宮破裂危妊娠、分娩時(shí)子宮破裂危險(xiǎn)險(xiǎn)術(shù)術(shù) 式式 優(yōu)優(yōu) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 比比 較較2021-11-413“individual projectindividual project

11、”symptom Agedemand of bearingsize positioncondition2021-11-414UAEUAE1991年，法國(guó)婦科專家年，法國(guó)婦科專家Jacques Ravina 用子宮動(dòng)脈用子宮動(dòng)脈術(shù)前栓塞來減少術(shù)中出血，偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的病人術(shù)前栓塞來減少術(shù)中出血，偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的病人已不需手術(shù)了。已不需手術(shù)了。1994年年Ravina首次報(bào)道將首次報(bào)道將UAE應(yīng)用于應(yīng)用于子宮肌瘤的治療子宮肌瘤的治療2021-11-415UAE 機(jī)機(jī) 理理1. 栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。瘤去血管化。正常子宮肌層有

12、完善的交通血管網(wǎng)（雙側(cè)子宮動(dòng)正常子宮肌層有完善的交通血管網(wǎng)（雙側(cè)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等），不會(huì)壞死；脈、卵巢動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等），不會(huì)壞死；子宮肌瘤的血供主要依靠雙側(cè)子宮動(dòng)脈，新生的子宮肌瘤的血供主要依靠雙側(cè)子宮動(dòng)脈，新生的腫瘤血管為肌瘤提供終端營(yíng)養(yǎng)，其為一獨(dú)立的新腫瘤血管為肌瘤提供終端營(yíng)養(yǎng)，其為一獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，無儲(chǔ)備的交通血管；生血管網(wǎng)，無儲(chǔ)備的交通血管；2021-11-4162.肌瘤細(xì)胞分裂程度相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧耐肌瘤細(xì)胞分裂程度相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧耐受力較差，致肌瘤平滑肌細(xì)胞變性壞死，肌受力較差，致肌瘤平滑肌細(xì)胞變性壞死，肌瘤細(xì)胞總數(shù)明顯減少，致瘤體萎縮；瘤細(xì)胞總數(shù)明顯減

13、少，致瘤體萎縮；3.肌瘤細(xì)胞壞死致其自分泌（雌激素）現(xiàn)象消肌瘤細(xì)胞壞死致其自分泌（雌激素）現(xiàn)象消失，對(duì)子宮平滑肌的刺激消失，避免復(fù)發(fā)。失，對(duì)子宮平滑肌的刺激消失，避免復(fù)發(fā)。UAE機(jī)理機(jī)理2021-11-417子宮的血供子宮的血供2021-11-4182021-11-419子宮動(dòng)脈分支子宮動(dòng)脈分支升支升支降支：降支：子宮頸、陰道子宮頸、陰道上部上部弓狀動(dòng)脈弓狀動(dòng)脈宮底支宮底支輸卵管支輸卵管支卵巢支卵巢支2021-11-4202021-11-421DSA2021-11-4222021-11-423旋轉(zhuǎn) DSA2021-11-424子宮肌瘤的血供子宮肌瘤的血供大部分由雙側(cè)子宮動(dòng)脈同時(shí)供血少數(shù)由單側(cè)子

14、宮動(dòng)脈供血肌瘤完全由右側(cè)子宮動(dòng)脈供血肌瘤完全由右側(cè)子宮動(dòng)脈供血2021-11-425雙側(cè)供血雙側(cè)供血2021-11-426動(dòng)脈末期實(shí)質(zhì)期2021-11-427子宮肌瘤為良性腫瘤，不會(huì)惡變子宮肌瘤為良性腫瘤，不會(huì)惡變（肉瘤變（肉瘤變0.10.6），且在更年期后子宮肌瘤將自行萎縮，且在更年期后子宮肌瘤將自行萎縮因此，只要癥狀改善，治療目的就達(dá)到了，與因此，只要癥狀改善，治療目的就達(dá)到了，與惡性腫瘤非要徹底切除的治療原則有本質(zhì)的不惡性腫瘤非要徹底切除的治療原則有本質(zhì)的不同。同。2021-11-428UAE 適應(yīng)證適應(yīng)證與手術(shù)治療的適應(yīng)證基本相同：與手術(shù)治療的適應(yīng)證基本相同：1. 育齡期女性，絕經(jīng)期前

15、；育齡期女性，絕經(jīng)期前；2. 肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及壓迫癥狀明顯；肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及壓迫癥狀明顯；3. 保守治療（藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無效或復(fù)發(fā)者；保守治療（藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無效或復(fù)發(fā)者；4. 拒絕手術(shù)要求保留子宮及生育功能者；拒絕手術(shù)要求保留子宮及生育功能者；5. 有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者；有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者；6. 經(jīng)本人同意選擇行栓塞治療者；經(jīng)本人同意選擇行栓塞治療者；7. 無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm；8. 無癥狀性肌瘤，直徑無癥狀性肌瘤，直徑4cm，病人心理負(fù)擔(dān)重，要求治療者；，病人心理負(fù)擔(dān)重，要求治療

16、者；9. 體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；10.巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療，利于減少術(shù)中出血。巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療，利于減少術(shù)中出血。2021-11-429UAE 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證1. 穿刺部位感染；穿刺部位感染；2. 妊娠或可疑妊娠者；妊娠或可疑妊娠者；3. 盆腔炎或陰道炎未治愈者；盆腔炎或陰道炎未治愈者；4. 心、肝、腎等重要器官功能障礙；心、肝、腎等重要器官功能障礙；5. 急性炎癥期或體溫在急性炎癥期或體溫在37.5C以上；以上；6. 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。2021-11-430UAE 禁忌證禁忌

17、證1.妊娠；妊娠；2.懷疑子宮平滑肌肉瘤；懷疑子宮平滑肌肉瘤；3.與附件腫塊無法鑒別；與附件腫塊無法鑒別；4.子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速懷疑肉瘤變；子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速懷疑肉瘤變；5.帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的子帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤；宮肌瘤；6.子宮動(dòng)靜脈瘺；子宮動(dòng)靜脈瘺；7.多種對(duì)比劑過敏史；多種對(duì)比劑過敏史；8.嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。2021-11-431術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 婦科檢查、血常規(guī)凝婦科檢查、血常規(guī)凝血分析、肝腎功能、血分析、肝腎功能、心電圖、胸透、碘過心電圖、胸透、碘過敏試驗(yàn)、抗感染、備敏試驗(yàn)、抗感

18、染、備皮等皮等特殊術(shù)前檢查和準(zhǔn)備特殊術(shù)前檢查和準(zhǔn)備1. 超聲檢查超聲檢查黑白超聲：黑白超聲：彩色超聲彩色超聲2. 診斷性刮宮診斷性刮宮 排除子宮內(nèi)膜癌及子宮排除子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤；了解肌瘤與宮腔肉瘤；了解肌瘤與宮腔的關(guān)系的關(guān)系3. MRI 4. 穿刺活檢穿刺活檢5. 宮腔鏡宮腔鏡2021-11-432栓栓 塞塞 材材 料料聚乙烯醇（聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA ）顆粒，）顆粒，直徑直徑500700um（Ivalon）真絲線段真絲線段明膠海綿明膠海綿碘化油平陽霉素碘化油平陽霉素2021-11-4332021-11-434操操 作作 步步 驟驟股動(dòng)脈穿刺超選擇性插管至子

19、宮動(dòng)脈注入栓塞劑2021-11-435UAE UAE 技術(shù)難點(diǎn)技術(shù)難點(diǎn)超選擇性動(dòng)脈插管技術(shù)超選擇性動(dòng)脈插管技術(shù)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的應(yīng)用微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的應(yīng)用2021-11-4362021-11-4372021-11-438PRE and POST UAE2021-11-4392021-11-4402021-11-4412021-11-4422021-11-4432021-11-4442021-11-445治療前治療后三月2021-11-4462021-11-4472021-11-4483 M2021-11-4492021-11-450F,242021-11-4516M 16M2021-11-452Outcome of UAE Outcome of UAE 癥狀改善癥狀改善肌瘤縮小肌瘤縮小無需手術(shù)無需手術(shù)2021-11-453病人耐受性病人耐受性利多卡因局麻，病人一直清醒，插管過利多卡因局麻，病人一直