抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理ppt課件

1、12內(nèi) 容 抗菌藥物知識(shí)回顧 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 實(shí)例分析3 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 其它其它-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類喹諾酮類 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽類多肽類 其它抗菌藥物其它抗菌藥物 知知 識(shí)識(shí) 回回 顧顧抗抗 菌菌 藥藥 物物 常常 見見 類類 型型4青霉素類、頭孢菌素類、其他青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰類內(nèi)酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素 - - 內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 種種 類類5內(nèi)酰胺類作用機(jī)制內(nèi)酰胺類作用機(jī)制通過通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成干擾細(xì)菌細(xì)

2、胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPsPBPs），與），與-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡。代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡。 6青霉素特點(diǎn)青霉素特點(diǎn) 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣水溶性好，組織分布廣 毒性低毒性低 對(duì)敏感菌療效肯定對(duì)敏感菌療效肯定 價(jià)廉價(jià)廉7 不耐酶：不耐酶：青霉素青霉素G G，芐星青，青霉素，芐星青，青霉素V V 耐酶：耐酶：苯唑西林苯唑西林，萘夫，氯唑，雙氯，萘夫，氯唑

3、，雙氯 廣譜，不抗綠膿廣譜，不抗綠膿: : 氨芐西林氨芐西林，阿莫西林阿莫西林 廣譜，抗綠膿：廣譜，抗綠膿： 羧基類羧基類 替卡西林替卡西林，羧芐，磺芐，羧芐，磺芐 脲基類脲基類 哌拉西林哌拉西林，阿洛，美洛，阿洛，美洛 抗革蘭陰性桿菌：美西林抗革蘭陰性桿菌：美西林青霉素類青霉素類8青霉素類的抗菌譜與抗菌活性青霉素類的抗菌譜與抗菌活性不產(chǎn)酶球菌不產(chǎn)酶球菌產(chǎn)酶球菌產(chǎn)酶球菌腸球菌腸球菌大腸，肺克，沙門，大腸，肺克，沙門，志賀，變形，流桿志賀，變形，流桿綠膿綠膿沙雷沙雷青霉素青霉素G G+ +耐酶青耐酶青+氨芐西林氨芐西林+哌拉西林哌拉西林+ +9耐酶青霉素耐酶青霉素抗菌特性：抗菌特性： 對(duì)產(chǎn)青霉素

4、酶的金葡菌作用較好對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好 對(duì)肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對(duì)青霉素對(duì)肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對(duì)青霉素 敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差 腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥抗菌活性：抗菌活性： 苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)1111倍倍10頭孢菌素特點(diǎn)頭孢菌素特點(diǎn) 具有青霉素類優(yōu)良屬性具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低） 廣譜、覆蓋常見致病菌廣譜、覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 副反應(yīng)少副反應(yīng)少11 第一代頭孢菌素第

5、一代頭孢菌素 噻吩，噻吩，唑啉唑啉，拉定拉定，氨芐，氨芐 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 克洛克洛，呋辛，丙烯呋辛，丙烯，孟多，替安，孟多，替安 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 a. a.抗綠膿抗綠膿 哌酮哌酮，他啶他啶 b. b.注射用注射用 噻肟噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，唑肟，甲肟，地嗪，曲松曲松 c. c.口服用口服用 克肟，他美脂，特侖酯，地尼克肟，他美脂，特侖酯，地尼 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 吡肟，吡肟，匹羅匹羅頭孢菌素類頭孢菌素類12 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶所水解內(nèi)酰胺酶所水解 主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其它敏

6、感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）肺克，奇變等）頭孢噻吩頭孢噻吩, ,頭孢唑啉頭孢唑啉, ,頭孢拉定頭孢拉定, ,頭孢氨芐頭孢氨芐第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素13N對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；N對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；N對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥；對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥；N 對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變

7、桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥頭孢克洛頭孢克洛, ,頭孢呋辛頭孢呋辛, ,頭孢丙烯頭孢丙烯, ,頭孢孟多頭孢孟多, ,頭孢替安頭孢替安第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素G G 一代一代二代三代二代三代G G 一代二代三代一代二代三代14 對(duì)金葡菌較第一代差，對(duì)金葡菌較第一代差，MRSAMRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感度敏感 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌

8、活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥 組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半衰期相對(duì)延長組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半衰期相對(duì)延長a.a.抗綠膿抗綠膿 頭孢哌酮頭孢哌酮, ,頭孢他啶頭孢他啶b.b.注射用注射用 頭孢噻肟頭孢噻肟, ,頭孢曲松頭孢曲松, ,唑肟唑肟, ,甲肟甲肟, ,地嗪地嗪c.c.口服用口服用 頭孢克肟頭孢克肟, ,頭孢他美脂頭孢他美脂, ,頭孢地尼頭孢地尼第三代頭孢菌素第三代

9、頭孢菌素15 與與-內(nèi)酰胺酶的親和力更低內(nèi)酰胺酶的親和力更低 對(duì)某些染色體介導(dǎo)對(duì)某些染色體介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定 對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng) 對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他啶相當(dāng)對(duì)銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他啶相當(dāng)頭孢吡肟頭孢吡肟第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素16 單環(huán)類（單胺菌素類）單環(huán)類（單胺菌素類） 氨曲南氨曲南 頭霉素頭霉素 頭孢西丁，頭孢美唑頭孢西丁，頭孢美唑 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南，帕尼培南

10、，歐他培南，帕尼培南，歐他培南 與與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦舒巴坦( (青霉烷砜青霉烷砜) )：氨芐西林，頭孢哌酮氨芐西林，頭孢哌酮克拉維酸克拉維酸( (棒酸棒酸) )：阿莫西林，替卡西林阿莫西林，替卡西林他唑巴坦：他唑巴坦：哌拉西林哌拉西林 氧頭孢烯類氧頭孢烯類其他其他-內(nèi)酰胺類抗菌藥物內(nèi)酰胺類抗菌藥物17氨曲南特點(diǎn)氨曲南特點(diǎn) 窄譜對(duì)窄譜對(duì)G G桿菌有強(qiáng)大活性桿菌有強(qiáng)大活性 G G球菌球菌 對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好 對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿 對(duì)陽性球菌和厭氧菌無效對(duì)陽性球菌和厭氧菌無效18頭霉素頭

11、霉素 常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦 二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌 耐受耐受ESBLESBL19 亞胺培南亞胺培南 （imipenem） 亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G G菌、菌、G G菌、需氧菌和菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；厭氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥； 臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他丁（臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilast

12、atincilastatin，無抗菌作用）（泰，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性。性。碳青霉烯類碳青霉烯類20 美羅培南美羅培南 （meropenemmeropenem） 羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用； 對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強(qiáng)；性較亞

13、胺培南更強(qiáng)； 分枝桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺培南相仿；分枝桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺培南相仿； 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加碳青霉烯類碳青霉烯類21內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 + + 酶抑制劑酶抑制劑 氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦 阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸 替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸 頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個(gè)方面而非全部，

14、即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，的一個(gè)方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEMTEM酶和酶和SHVSHV酶的數(shù)量大酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在。的可以忽略酶抑制劑的存在。22氧頭孢烯類氧頭孢烯類 三代頭孢抗厭氧菌三代頭孢抗厭氧菌 拉氧頭孢拉氧頭孢 moxalactam moxalactam出血傾向出血傾向 氟氧頭孢氟氧頭孢FlomoxefFlomoxef血濃度高血濃度高未見出血傾向未見出血傾向23氨基糖苷類特點(diǎn)氨基糖苷類特點(diǎn) 作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全 濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的濃度

15、依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAEPAE達(dá)達(dá)4 48h8h 水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng) 耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐 藥率低藥率低 口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半衰期為口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半衰期為2 23h3h 入內(nèi)耳淋巴液半衰期入內(nèi)耳淋巴液半衰期111112h12h，耳、腎毒性，耳、腎毒性 價(jià)格便宜價(jià)格便宜24 鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素鏈霉素、新霉素、卡那霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素妥布霉素、核糖霉素等、核糖霉

16、素等 有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素慶大霉素、西索米星、西索米星 半合成氨基糖苷類，如半合成氨基糖苷類，如阿米卡星阿米卡星、奈替米星奈替米星氨基糖甙類氨基糖甙類25氨基糖苷類抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜 對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、 綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性 革蘭陽性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組革蘭陽性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組 鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G G球菌及厭氧菌多耐藥球菌及厭氧菌多耐藥 部分對(duì)結(jié)核和非典型

17、分枝桿菌有抗菌作用。部分對(duì)結(jié)核和非典型分枝桿菌有抗菌作用。 大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效 巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng)巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng)26 慶大霉素：慶大霉素：由由C1C1，C1aC1a，C2C2三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用 阿米卡

18、星：阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8 8，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。桿菌的耐藥率比慶大霉素低。27具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)1414元環(huán)元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素1515元環(huán)元環(huán) 阿奇霉素阿奇霉素1616元環(huán)元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、 乙酰

19、螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類28大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn) 抗菌譜窄，對(duì)抗菌譜窄，對(duì)G G+ +作用強(qiáng)，對(duì)作用強(qiáng)，對(duì)G G- -球菌、厭氧菌具一定作用球菌、厭氧菌具一定作用, , 對(duì)對(duì) 非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用 快效抑菌劑快效抑菌劑 口服吸收，組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入口服吸收，組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSFCSF 不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯29大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜 需氧需氧G G球菌和球菌和G G球菌

20、球菌 厭氧球菌厭氧球菌 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 幽門螺桿菌和彎曲菌幽門螺桿菌和彎曲菌 鳥分枝桿菌鳥分枝桿菌 支原體和衣原體支原體和衣原體30大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn) 紅霉素紅霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素羅紅霉素羅紅霉素抗革蘭陽性菌抗革蘭陽性菌+抗革蘭陰性球菌抗革蘭陰性球菌+抗流感桿菌抗流感桿菌+ +抗厭氧菌抗厭氧菌+ + + + +抗軍團(tuán)菌抗軍團(tuán)菌+ +抗衣原體抗衣原體+抗肺炎支原體抗肺炎支原體+抗溶脲脲原體抗溶脲脲原體+口服吸收口服吸收少少一般一般較好較好完全完全31氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)NN 廣譜、廣譜、G G為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌NN 殺

21、菌劑，作用于殺菌劑，作用于DNADNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用NN 口服生物利用度高，分布廣，半衰期較長口服生物利用度高，分布廣，半衰期較長NN 在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)NN 小兒、孕婦不宜小兒、孕婦不宜NN 細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥32 第一代喹諾酮：奈啶酸（第一代喹諾酮：奈啶酸（19621962年）年） 第二代喹諾酮：吡哌酸（第二代喹諾酮：吡哌酸（19741974年）年） 第三代喹諾酮：第三代喹諾酮： 諾氟沙星（諾氟沙星（19791979年），培氟沙星，依諾沙星年），培氟沙星，依諾沙星 氧氟

22、沙星（氧氟沙星（19851985年），環(huán)丙沙星，氨氟沙星年），環(huán)丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹諾酮：新一代（第四代）喹諾酮： 左氧氟沙星（左氧氟沙星（19931993年），司帕沙星，格帕沙星年），司帕沙星，格帕沙星, , 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹諾酮類喹諾酮類33喹諾酮類藥物抗菌譜喹諾酮類藥物抗菌譜 對(duì)對(duì)G G桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。左氟沙星、氧氟沙星、洛美

23、沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。 對(duì)陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善。對(duì)陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善。 氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)沙眼衣原體、氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)沙眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。34 化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。 林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐林可

24、霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐 藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4 48 8倍。倍。 人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎 支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。 主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感 染。染。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素35 作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNARNA亦有作用亦有作用 主要種類：萬古霉素與去甲萬古霉素、替考拉寧（壁霉主要種類：萬古

25、霉素與去甲萬古霉素、替考拉寧（壁霉 素）、多粘菌素素）、多粘菌素B B和和E E、桿菌肽、桿菌肽 多肽類抗生素多肽類抗生素36 萬古和去甲萬古霉素萬古和去甲萬古霉素 對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSAMRSA、MRSEMRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。 替考拉寧替考拉寧 抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素。對(duì)抗菌譜類似萬古霉素，抗菌

26、活性強(qiáng)于萬古霉素。對(duì)G G菌包括需氧菌和厭菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。37 具廣譜的抗菌作用，對(duì)具廣譜的抗菌作用，對(duì)G G球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和 部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢 菌素類差；菌素類差； 與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥； 組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需 調(diào)整劑量；調(diào)整劑量； 不良反應(yīng)少而輕微不良反應(yīng)少而輕微磷

27、霉素磷霉素38 四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素：作用于核糖體四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素：作用于核糖體30s30s亞基亞基 抑制蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性抑制蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性 氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白質(zhì)合成氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白質(zhì)合成 利福平，利福噴丁，利福霉素：抑制核酸合成利福平，利福噴丁，利福霉素：抑制核酸合成 褐霉素褐霉素( (夫西地酸夫西地酸) )：作用于核糖體作用于核糖體 噁噁烷酮類：利奈唑酮（烷酮類：利奈唑酮（LinezolidLinezolid），），阻斷蛋白質(zhì)合成阻斷蛋白質(zhì)合成 鏈陽霉素：奎奴普丁鏈陽霉素：奎奴普丁/ /達(dá)福普汀，達(dá)福普汀，抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成

28、其他抗生素其他抗生素39 磺胺類磺胺類 磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑, , 復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺嘧啶， 復(fù)方磺胺甲惡唑復(fù)方磺胺甲惡唑 呋喃類呋喃類 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其其 他他 甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑磺胺類及其他化學(xué)合成藥磺胺類及其他化學(xué)合成藥40抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 吸收吸收 口服、舌下、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng)口服、舌下、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng) 吸收過程吸收過程 分布分布 （1 1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素 （2 2）前列腺：氟

29、喹諾酮類、四環(huán)素類及）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZSMZ （3 3）血）血/ /腦屏障：氯腦屏障：氯/ /青青/ /鏈鏈/ /兩性霉素兩性霉素 代謝代謝 肝酶肝酶 排泄排泄 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、 氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度41抗生素藥代學(xué)抗生素藥代學(xué)/ /藥效學(xué)關(guān)系分類藥效學(xué)關(guān)系分類 根據(jù)抗

30、菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類： 濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān) 。 時(shí)間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加。時(shí)間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加。 與時(shí)間有關(guān)，但半衰期或與時(shí)間有關(guān)，但半衰期或PAEPAE較長。較長。 此種分類為不同藥物依據(jù)此種分類為不同藥物依據(jù)PK/PDPK/PD參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案提供重要依據(jù)。參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案提供重要依據(jù)。時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長對(duì)致病菌

31、的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)TMIC和AUCMIC主要參數(shù) AUC/MIC濃度依賴性42;.43抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（PAEPAE） 是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。 PAE PAE的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物仍長時(shí)間結(jié)合在細(xì)菌靶位

32、，細(xì)菌呈非致死性損的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物仍長時(shí)間結(jié)合在細(xì)菌靶位，細(xì)菌呈非致死性損傷、恢復(fù)再生長時(shí)間延遲。傷、恢復(fù)再生長時(shí)間延遲。44難治性感染抗菌藥物選擇難治性感染抗菌藥物選擇腸桿菌科桿菌：腸桿菌科桿菌： 產(chǎn)廣譜產(chǎn)廣譜- -內(nèi)酰胺酶：水解廣譜青霉素，可選擇二代頭孢菌素，喹諾酮類藥物或氨基糖內(nèi)酰胺酶：水解廣譜青霉素，可選擇二代頭孢菌素，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。苷類藥物。 產(chǎn)頭孢菌素酶：水解二代頭孢，可選用三代以上頭孢菌素或與酶抑制劑制成的復(fù)合制劑，產(chǎn)頭孢菌素酶：水解二代頭孢，可選用三代以上頭孢菌素或與酶抑制劑制成的復(fù)合制劑，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。

33、 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs：水解青霉素、頭孢菌素和氨曲南，可選擇碳青酶烯類抗生素，：水解青霉素、頭孢菌素和氨曲南，可選擇碳青酶烯類抗生素，-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /酶酶抑制劑，頭霉素類抗生素，氨基糖苷類抗生素。抑制劑，頭霉素類抗生素，氨基糖苷類抗生素。 產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC酶：水解一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類、頭霉素類和酶抑制劑，可選用四代頭酶：水解一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類、頭霉素類和酶抑制劑，可選用四代頭孢菌素和碳青霉烯類。孢菌素和碳青霉烯類。 產(chǎn)碳青霉烯酶：產(chǎn)碳青霉烯酶：MDRMDR，選擇頭孢哌酮，選擇頭孢哌酮/ /舒巴坦與敏感抗生素合用。舒巴坦與敏感抗生素合用。 生物膜：大環(huán)內(nèi)酯類生物膜：

34、大環(huán)內(nèi)酯類45 MRSA MRSA和和MRSCoNMRSCoN：首選糖肽類抗生素，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧首選糖肽類抗生素，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧次選利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、次選利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiproleceftobiprole46 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 哌拉西林或頭孢他啶哌拉西林或頭孢他啶 碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南 加酶抑制劑藥物：頭孢哌酮加酶抑制劑藥物：頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /他唑巴他唑巴 坦、替卡西林坦、替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸 喹諾酮

35、類（環(huán)丙沙星，左氧沙星，檢測敏感性）喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧沙星，檢測敏感性） 抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星47 多重耐藥不動(dòng)桿菌：多重耐藥不動(dòng)桿菌： 產(chǎn)碳青霉烯酶：對(duì)于耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌，抗菌活性較好的有阿米卡星、米產(chǎn)碳青霉烯酶：對(duì)于耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌，抗菌活性較好的有阿米卡星、米諾環(huán)素、頭孢哌酮諾環(huán)素、頭孢哌酮/ /舒巴坦。舒巴坦。 臨床應(yīng)用米諾環(huán)素與頭孢哌酮臨床應(yīng)用米諾環(huán)素與頭孢哌酮/ /舒巴坦聯(lián)合治療具有良好療效。舒巴坦聯(lián)合治療具有良好療效。48 ATS ATS和和IDSAIDSA發(fā)布的成人

36、醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機(jī)發(fā)布的成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南20052005年年版指出：版指出： “舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬有直接的抗菌活性舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬有直接的抗菌活性” “如果確實(shí)存在不動(dòng)桿菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥如果確實(shí)存在不動(dòng)桿菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥物有舒巴坦物有舒巴坦”Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. America

37、n Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416 ATSATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染49 腸球菌（腸球菌（VREVRE） ：quinupristin quinupristin dalfopristin dalfopristin（喹奴普?。ㄠ斩? -達(dá)福普丁）屬于鏈陽霉素，對(duì)達(dá)福普?。儆阪滉柮顾?，對(duì)糞腸球菌糞腸球菌（E.faecalisE.faecalis）的）的MIC90MIC90為為1616 g/mlg/ml，但其血藥濃度為，但

38、其血藥濃度為11-12 11-12 g/mlg/ml。故不能用于治療。故不能用于治療E.faecalisE.faecalis感染。屎腸球菌對(duì)其耐藥率為感染。屎腸球菌對(duì)其耐藥率為10-2210-22，且治療中可出現(xiàn)耐藥。治療萬古霉，且治療中可出現(xiàn)耐藥。治療萬古霉素耐藥屎腸球菌的臨床有效率為素耐藥屎腸球菌的臨床有效率為60-7060-70。 利奈唑胺對(duì)萬古霉素耐藥利奈唑胺對(duì)萬古霉素耐藥E.faecalisE.faecalis和屎腸球菌均有效。和屎腸球菌均有效。對(duì)氨芐西林敏感的對(duì)氨芐西林敏感的VREVRE可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療。可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療。50抗抗 菌菌 藥藥 物物 臨臨

39、 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 管管 理理抗菌藥物約占門診處方抗菌藥物約占門診處方 ? ? 住院病人中使用抗菌藥者平均住院病人中使用抗菌藥者平均 ？% %門診普通感冒患者中約門診普通感冒患者中約 ? ? 患者使用抗菌藥物患者使用抗菌藥物外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá) ? ? 抗抗 菌菌 藥藥 物物 臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 ？各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗

40、菌藥品種200200余種，余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍。抗菌藥過多使用及濫用普遍。51相關(guān)法規(guī)文件相關(guān)法規(guī)文件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年） 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào))（2008.4.15） 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào) ）（2009.3.23） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿) （2011.4.11） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)（2011.4.18） 2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案（2011.5.18）52 抗菌藥物合理用藥

41、指標(biāo)抗菌藥物合理用藥指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2 小時(shí) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí) 對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 53湖南省住院病例質(zhì)量評(píng)價(jià)增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（湖南省住院病例質(zhì)量評(píng)價(jià)增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（20112011）（征求意見稿）（征求意見稿）將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)54（一）重度缺陷 1、缺乏細(xì)菌、真菌、結(jié)

42、核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立使用抗菌藥物。 2、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 3、清潔手術(shù)無高危因素使用抗菌藥物。 4、抗菌藥物治療后感染得到明顯控制，體溫、血象恢復(fù)正常，臨床癥狀消失3天后，仍然繼續(xù)使用抗菌藥物超過3天。 5、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，造成致死或致殘。55（二）中度缺陷（二）中度缺陷1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時(shí)。2、無抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具抗菌藥物，或非緊急情況越級(jí)使用高檔次抗菌藥物。3、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，聯(lián)合使用抗菌藥物無記錄。4、

43、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，未及時(shí)留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。5、未及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗菌藥物治療效果不佳者調(diào)整治療方案。566、圍手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇不符合衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)文件規(guī)定。7、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物。8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過48小時(shí)。9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間未控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時(shí)。10、清潔-污染手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過72小時(shí)，污染手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過96小時(shí)。11、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)但未造成嚴(yán)重后果者。57（三）輕度缺陷（三）輕度缺陷 1、使用抗菌藥物治療時(shí)，未對(duì)療效和不良

44、反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。 2、使用抗菌藥物治療時(shí)，未對(duì)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和記錄。58外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物59 普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）（2009年） 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）（2009年） 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010年）相關(guān)法規(guī)文件60 根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清潔-污染切口。

45、手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。 （三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。 （四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。外科手術(shù)切口的分類外科手術(shù)切口的分類61外科手術(shù)預(yù)防用藥目的外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔- -污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。全身性感染。 整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥

46、物濃度，充分整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期覆蓋手術(shù)造成的高危污染期, ,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。62外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥 基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物

47、，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1 1）手術(shù)范圍大、）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；（）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；（3 3）異物植入手術(shù)；（異物植入手術(shù)；（4 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔清潔- -污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于

48、手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。63常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 64預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤 適應(yīng)證的掌握適應(yīng)證的掌握 時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)機(jī)不當(dāng) 時(shí)時(shí)間太長間

49、太長 選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性，起點(diǎn)高選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性，起點(diǎn)高 用法用量不當(dāng)用法用量不當(dāng) 日常病歷抽查中，我們發(fā)現(xiàn)某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同種藥物頻次較日常病歷抽查中，我們發(fā)現(xiàn)某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同種藥物頻次較高，藥物治療缺乏個(gè)體性，預(yù)防用藥選擇錯(cuò)誤，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、高，藥物治療缺乏個(gè)體性，預(yù)防用藥選擇錯(cuò)誤，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、磺芐西林等?；瞧S西林等。65抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定：術(shù)前抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.5-2h0.5-2h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)內(nèi)，或麻醉開始

50、時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過時(shí)間超過3h3h或失血量大于或失血量大于1500ml1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過2424小時(shí)，小時(shí)，個(gè)別情況可延長至個(gè)別情況可延長至4848小時(shí)。小時(shí)。 剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥宜在結(jié)扎臍帶后。剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥宜在結(jié)扎臍帶后。66抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系28472847例選擇性清潔或清潔污染切口例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間給藥時(shí)間定義與描述定義與描述感染發(fā)生率感染發(fā)生率早期早期手術(shù)前手術(shù)前2-24h2-24h3.8%3.8

51、%術(shù)前術(shù)前手術(shù)前手術(shù)前2h2h內(nèi)內(nèi)0.6%0.6%術(shù)中術(shù)中手術(shù)開始后手術(shù)開始后0-3h0-3h1.4%1.4%術(shù)后術(shù)后手術(shù)開始后手術(shù)開始后3-24h3-24h3.3%3.3%67抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)68氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200920093838號(hào)號(hào) 氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可用于經(jīng)驗(yàn)性治療可用于 腸道感染腸道感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 其他感染性疾病參照藥敏試

52、驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果其他感染性疾病參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 69圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理合理不合理不合理適應(yīng)證適應(yīng)證有有無無術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前術(shù)前2h2h內(nèi)內(nèi)術(shù)前術(shù)前2h2h或術(shù)后或術(shù)后術(shù)中追加術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3h3h即追加即追加手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3h3h未追加未追加術(shù)后用藥術(shù)后用藥類切口類切口不用或不用或24h24h內(nèi)停藥內(nèi)停藥時(shí)間時(shí)間24h24h類切口類切口用藥用藥48h48h內(nèi)停藥內(nèi)停藥時(shí)間時(shí)間48h48h藥物

53、選擇藥物選擇正確正確不正確不正確單劑量單劑量正確正確不正確不正確每日給藥次數(shù)每日給藥次數(shù)正確正確不正確不正確溶媒溶媒正確正確不正確不正確聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品用藥途經(jīng)、更換藥品正確正確不正確不正確70實(shí)例分析71 患者女患者女, 49, 49歲，因陰道流血?dú)q，因陰道流血20+20+天天12/2812/28入院。入院。2011.12.272011.12.27血常規(guī)：血常規(guī)：Hb52g/LHb52g/L。陰道鏡：慢性。陰道鏡：慢性宮頸炎。宮頸炎。B B超：宮內(nèi)高回聲團(tuán)超：宮內(nèi)高回聲團(tuán): :疑內(nèi)膜息肉。左附件

54、囊性包塊。初步診斷疑內(nèi)膜息肉。左附件囊性包塊。初步診斷1.1.陰道流血陰道流血: :子宮子宮內(nèi)膜疾患內(nèi)膜疾患? ?功血；功血；2.2.重中度失血性貧血。重中度失血性貧血。 12/28 UR(-) 12/30 12/28 UR(-) 12/30行刮宮術(shù)行刮宮術(shù) 醫(yī)囑：醫(yī)囑： 12/28-31 0.9% 12/28-31 0.9%氯化鈉氯化鈉100ml+100ml+氟氯西林氟氯西林1.0g iv gtt q12h 1.0g iv gtt q12h 12/28-31 12/28-31 甲硝唑甲硝唑0.5 iv gtt bid 0.5 iv gtt bid 分析：分析：1.1.術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間偏長（入

55、院開始用），術(shù)前術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間偏長（入院開始用），術(shù)前30min30min未用；未用；2.2.預(yù)防用藥選擇欠妥，預(yù)防用藥選擇欠妥，根據(jù)根據(jù)3838號(hào)文：婦科手術(shù)宜選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟鈉；號(hào)文：婦科手術(shù)宜選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟鈉；3.3.氟氯西林氟氯西林給藥次數(shù)宜給藥次數(shù)宜3-43-4次次/ /天；天；4.4.氟氯西林氟氯西林:103:103元元/1g,/1g,不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。舉例：舉例：72 患者女患者女, 27, 27歲歲, ,停經(jīng)停經(jīng)8 8月月, ,發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)現(xiàn)雙胎6 6月，血壓升高月，血壓升高8 8天天 于于11/1

56、711/17入院。診斷：入院。診斷：1 1、妊娠期高血、妊娠期高血壓?。繅翰。? 2、G1P0G1P0宮內(nèi)妊娠宮內(nèi)妊娠36+336+3周周 LOA LOA 活胎活胎 未臨產(chǎn)；未臨產(chǎn)；3 3、雙胎妊娠。、雙胎妊娠。 11/22 11/22行行子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮下段剖宮產(chǎn)，11/22 12:55 11/22 12:55 按分臀牽引娩機(jī)制取出一活男嬰；按分臀牽引娩機(jī)制取出一活男嬰；12:56 12:56 行內(nèi)倒轉(zhuǎn)后按行內(nèi)倒轉(zhuǎn)后按臀牽引分娩機(jī)制取出一活男嬰。臀牽引分娩機(jī)制取出一活男嬰。 醫(yī)囑醫(yī)囑: : 11/22 15:15-11/28 14:46 0.9% 11/22 15:15-11/28 14

57、:46 0.9%氯化鈉氯化鈉 100ml+ 100ml+磺芐西林磺芐西林 2g/ivgtt Bid 2g/ivgtt Bid 分析：分析：1 1、預(yù)防用藥選藥欠妥，、預(yù)防用藥選藥欠妥，3838號(hào)文規(guī)定：剖宮產(chǎn)宜選用第一代頭孢菌素，選擇磺芐西林號(hào)文規(guī)定：剖宮產(chǎn)宜選用第一代頭孢菌素，選擇磺芐西林欠妥；欠妥； 2 2、預(yù)防用藥時(shí)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)欠妥，結(jié)扎臍帶后未用；機(jī)欠妥，結(jié)扎臍帶后未用； 3 3、磺芐西林鈉給藥次數(shù)偏、磺芐西林鈉給藥次數(shù)偏少，宜少，宜Q6hQ6h給藥；給藥； 4 4、術(shù)后療程偏長（、術(shù)后療程偏長（6d6d）（11/2411/24病歷記載病歷記載 ：患者一般情況可，體溫正常，心肺聽診無

58、異常，乳房豐，乳汁分泌：患者一般情況可，體溫正常，心肺聽診無異常，乳房豐，乳汁分泌中等。宮底臍下一指，質(zhì)硬，腹部傷口愈合好，無紅腫滲出。惡露量少，色暗紅，無異中等。宮底臍下一指，質(zhì)硬，腹部傷口愈合好，無紅腫滲出。惡露量少，色暗紅，無異味）。味）。73 患者女，64歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血入蛛網(wǎng)膜下腔。1/31 開顱探查+ 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。1/31晚出現(xiàn)發(fā)熱（術(shù)后發(fā)熱）。 血常規(guī)規(guī)： 1/22:WBC 5.6 *10E9/L NE69.7% 1/31:WBC 11.7*10E9/L NE86.3% 2/3: WBC 7.0 *10E9/L NE84.7%，核左移+ 腦腦脊液常規(guī)檢查規(guī)檢查(CSF)： 2/2 透明度：渾濁；蛋白定性：陽性+；細(xì)胞總數(shù)： +*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：230*10E6/L； 多核60%； 2/3 透明度：微混有沉淀；蛋白定性：陽性+；細(xì)胞總數(shù)： 9120*10E6/L； 白細(xì)胞數(shù)：20*10E