公路工程質量監(jiān)督登記表

1、公路工程質量監(jiān)督登記表作者: 日期：河北省公路工程質量監(jiān)督申請書申請單位：張家口市公路工程管理處二零一一年五月1、根據交通部公路工程質量監(jiān)督規(guī)定第十條要求：建 設單位或者項目法人在完成開工前各項準備工作之后，在辦理施工 許可證前三十日，按照交通部有關規(guī)定到張家口市公路工程質量監(jiān) 督站辦理公路工程施工質量監(jiān)督手續(xù)。2、該申請書由公路工程建設項目的建設單位填寫，一 式兩份，根據項目送具有管轄權的質量監(jiān)督部門。3、該申請書附件的有關資料隨申請書送一份。4、沒有辦理監(jiān)督申請的工程項目，質量監(jiān)督部門不予以監(jiān)督和質量鑒定監(jiān)督申請書張家口市公路工程質量監(jiān)督站：張家口市 2011 年普通干線公路大中修工程項目

2、業(yè)已申請 開工報告。按照交通部公路工程質量監(jiān)督規(guī)定的要求，現 提供該工程概況和有關資料，申請辦理工程質量監(jiān)督手續(xù)，請 予以辦理。工程名稱建設村至平定堡段中修工程申請單位：張家口市公路工程管理處2011年5月工程概況表總投資（萬兀）781.2598建設依據民冀交公路【2011】103號施丄單位工程地點承德中凱路橋建設有 限公司 沽源縣境內建設單位張家口市公路工程管理處設計單位張家口市翰得交通公 路勘察設計有限責任 公司設計負責人程鵬監(jiān)理單位張家口市通泰建設工 程監(jiān)理有限公司監(jiān)理負責人由建平計劃開工日期2011.5.18計劃竣工日期2011.8.30設模 建規(guī)省道張沽線建設村至平定堡段三級公路，樁

3、號K147+000 K166+000，全長19Km。路基寬 8.5m，路面寬 8.0m、兩側路 肩石寬0.25m，路拱橫坡2.0%。工程技術 標準K147+000 K166+000 段為三級公路。工程概況省道張沽線建設村至平定堡段三級公路，樁號 K147+000 K166+000，全長19Km。路基寬8.5m，路面寬8.0m、兩側路 肩石寬0.25m，路拱橫坡2.0%。路面結構層：面層：4厘米中粒式瀝青混凝土?；鶎樱?5厘米 水泥、粉煤灰穩(wěn)定級配碎石。底基層：15厘米石灰土穩(wěn)定天然砂礫。施工單位工程概況表起始樁號K147+000 K166+000監(jiān)理單位張家口市通泰建設工程監(jiān)理有限公司工程投資

4、（元）7812598指標名稱單位數量指標名稱單位數量路線km19公路等級級三級特大橋m/座路基寬度m8.50大橋m/座路面寬度m8.00中橋m/座路基石方3 m隧道高、寬、米路基土方m3互誦立交座路面基層km19箱涵座路面底基層km19分離立交m/座瀝青路面km通道m(xù)/座粉煤灰路基km平面交叉處漿砌擋墻3 m圓管涵m/座干砌擋墻3 m石拱涵m/座收費站棚座蓋板涵m/座房屋設施m2/幢護欄工程km軟基處理m標志牌塊橋梁基本信息橋梁名稱合同段施工單位監(jiān)理單位開工時間竣工時間總投資（萬兀）橋梁結構形式中心樁號起始樁號終止樁號橋梁總長（m ）橋寬（m ）孔數最小跨徑（m ）最大跨徑（m ）上部結構形式

5、施工方法下部結構形式施工方法隧道基本信息隧道名稱合同段施工單位監(jiān)理單位開工時間竣工時間總投資（萬兀）隧道斷面形式隧道跨度（m ）起始樁號終止樁號隧道總長（m ）上、下行隧道圍巖類別開挖方法襯砌結構形式施工方法隧道內路面形式洞門結構形式施工單位基本情況登記表工程項目名稱：張家口市2011年普通干線公路大中修工程 ZX7標施工單位名稱：承德中凱路橋建設有限公司2011年5月施工單位資質情況登記表2011年5月施工單位名稱承德中凱路橋建設有限公司工程項目名稱（標段）ZX7合同段資質等級公路工程施工 總承包貳級證書編號130805000001514項目負責人王風東技術負責人李江工地技術人員一覽表姓名性

6、別年齡職務專業(yè)職稱擬在本工程中擔任職務王鳳東男39項目經理鐵路與橋梁 工程工程師項目經理李江男38項目總工交通工程工程師項目總工丁明岳男44質檢工程師公路工程工程師質檢工程師于萬龍男55試驗工程師公路工程工程師試驗工程師劉關銀男56施工計劃、計 量工程師道路與橋梁工程師施工計劃、計量工程師王福學男37測量工程師工程測量工程師測量工程師張春雨男45路面丄程師土木工程工程師路面丄程師高鳳英女47財政負責人會計學會計師財政負責人平國紀男40專職安全生產 管理負責人道路與橋梁工程師專職安全生產管理負責人質量保證體系框圖一、原材料取樣試驗并按頻率復檢二、進行試驗計量儀器鑒定認證三、水泥含量、壓實度等各項

7、指標試驗檢測 四、質量跟蹤檢測、數據分析整理、信息反饋五、重、難點工序質量跟蹤控制一、按設計文件和施工方案進行質量管理控制二、工序自檢、監(jiān)理工程師復驗簽證三、按標準進行分項、分部、單位工程評定四、貫徹執(zhí)行部頒檢驗標準、嚴把質量關二、三、四、五、廠家生產許可證成品、半成品材保證機械使用有機械設備檢測、料效調產質率試品檢、質入隹量庫修檢、驗出管報告單庫m 二 理五、貫徹各項工程質量管理制度 四、貫徹部頒標準、規(guī)范、規(guī)程 三、編制創(chuàng)優(yōu)規(guī)劃、貫徹質量方針、質量目標 審 二、編制施工組織設計、分項工程作業(yè)指導書 一、會審設計圖紙、組織進行技術交底項目經理部各職能部門工作質量各作業(yè)班組工作質量施工單位工地

8、試驗室資質情況登記表2011 年5月工地試驗檢測室名稱張家口市2011年普通干線公路大中修工程負責工程ZX7合同段原試驗檢測機構名稱證書編號原試驗檢測機構資質等級叁級工地試驗檢測人員一覽表姓名性 別年 齡職務專業(yè)職稱培訓證書 編號試驗檢測證書 編號閆平平女40試驗室主任公路工程工程師（檢）00071061閆曉山男32試驗室科員道路與橋梁助理工程 師1002101312楊國靜女25試驗室科 員道路與橋梁助理工程 師1002101313試驗檢測項目范圍試驗、檢測設備登記表2011 年5月編號設備名稱規(guī)格型號單位數量出廠 日期使用 情況計量檢定 證書編號1壓力機YEB-2000臺220075良好2電

9、動脫模器BTM-2臺420075良好3路面材料強度儀XZ-8b-8hm臺1200610良好4烘箱TEFD臺220089良好5微波爐WD850ES臺120083良好6水泥膠砂攪 拌機1023臺120076良好7水泥凈漿攪 拌機NJ160B臺120076良好8水泥膠砂抗 折儀1L2J-500臺120076良好9水泥混凝土 振實臺GZ-85臺120076良好10標養(yǎng)箱BYS臺220075良好12馬歇爾電動 擊實儀LD139-III臺120083良好13恒溫水浴箱GP-A/CF-A臺120084良好14鉆孔取芯機HZ-15臺1良好15輪式平整度 儀LXPC-1臺1良好16擺式摩擦系 數測定儀BM臺1良

10、好17彎沉測試裝置LD143臺1良好1819進場施工機械一覽表2011 年5月編號機械名稱規(guī)格型號噸位、功 率、容積產地單位數量使用 情況001振動壓路機YZ18JW125kw中國/徐州臺2良好002平地機PY180130 kw中國/山東臺1良好003推土機TY220162 kw中國/濟寧臺3良好004挖掘機PC300-6210 kw中國/濟寧臺2良好005裝載機ZL50155 kw中國/臨沂臺3良好006水車YGJ5102G88132 kw中國/青島臺2良好007瀝青砼拌和 站AMP-3000C510 kw中國/山西個1良好008瀝青砼攤鋪機RP801260 kw中國/西安臺1良好009壓路

11、機DD11094 kw中國/常州臺1良好010膠輪壓路機YZJ12A148 kw中國/常州臺1良好監(jiān)理單位基本情況登記表工程項目名稱:監(jiān)理單位名稱:監(jiān)理單位資質情況登記表年 月 日監(jiān)理單位名稱監(jiān)理工程項目名稱（標段）資質等級證書編號監(jiān)理負責人監(jiān)理人員一覽表姓名性 別年 齡職稱專業(yè)監(jiān)理資格 證書編號擬在本合同段擔 任的監(jiān)理職務組織機構圖監(jiān)理單位工地試驗室資質情況登記表年 月 日工地試驗檢測室名稱負責工程原試驗檢測機構名稱證書編號原試驗檢測機構資質等級工地試驗檢測人員一覽表姓名性 別年 齡職務專業(yè)職稱培訓 證書編號試驗檢測資 格證書編號試驗檢測項目范圍試驗、檢測設備登記表編號設備名稱規(guī)格型號單位數

12、量出廠 日期使用 情況計量檢定 證書編號附件：1、施工單位的施工組織設計；2、施工圖紙；3、公路工程項目批復文件的復印件；4、建設單位與施工單位、監(jiān)理單位簽定的合同文件的復印件;5、施工單位、監(jiān)理單位從業(yè)資質材料復印件；6、監(jiān)理實施細則及監(jiān)理人員資質情況；7、工程質量責任登記表。8、設計文件及預算審查、批復。9、工程量清單。項目名稱：表1項目 基本 情況工程規(guī)模、批準概算施工許可批準時間工期（開工、交工時間）質量目標從業(yè)單位質量責任人質量責任項目法人名稱法定代表人項目負責人項目管理 執(zhí)行機構名稱法定代表人項目負責人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負責人勘察監(jiān)理 （咨詢）單位名稱合同段號法定代

13、表人項目負責人設計單位名稱合同段號法定代表人項目負責人設計監(jiān)理 （咨詢）單位名稱合同段號法定代表人項目負責人施工單位名稱合同段號法定代表人項目負責人施工監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負責人試驗檢測單位名稱合同段號法定代表人項目負責人專業(yè)分包單位名稱合同段號法定代表人項目負責人質監(jiān)機構 審核意見簽章：年月日填報人：注：本表由項目法人組織統一填報，內容可增減，可另附頁。單位名稱（簽章）質里責任人上崗 時間離崗 時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管 負責人姓名身份證號項目技術 總負責人姓名身份證號職稱證書編號項目各部門 負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號

14、職稱證書編號質監(jiān)機構 審核意見簽章：年月日項目名稱表2注：本表由項目法人填報，內容可增減項目名稱：表3單位名稱（簽章）質里責任人上崗時 間離崗 時間承擔質里責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管 負責人姓名身份證號單位技術 負責人姓名身份證號職稱證書編號項目負責人姓名身份證號職稱證書編號項目技術 負責人姓名身份證號職稱證書編號項目各部門負 責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號質監(jiān)機構 審核意見簽章：年月日填報人：注：本表由項目管理執(zhí)行機構填報，內容可增減。代建項目的代理建設管理單位參照此表填報。單位名稱（蓋章）：合同段號：表10分項工程名稱：樁號或施工范圍質

15、量責任人上崗 時間離崗 時間承擔質量責任內容責任人簽字分項工程 負責人身份證號職稱及 證書編號技術 負責人姓名身份證號職稱及 證書編號安全 負責人姓名身份證號職稱及 證書編號工序 負責人姓名身份證號技工證及證 書編號工姓名身份證號技工證及 證書編號工姓名身份證號技工證及 證書編號工姓名身份證號技工證及 證書編號工姓名身份證號技工證及 證書編號工姓名身份證號技工證及 證書編號駐地監(jiān)理 初審意見簽字：蓋章：年 月日總監(jiān)辦 審查意見簽字：蓋章：年 月日項目管理 執(zhí)行機構 審核意見簽字：蓋章：年 月日項目法人 審定意見簽字：蓋章：年 月日填報人：年 月 日注：本表由施工單位填報，各分項工程主要技術工種

16、由施工單位如實填寫，如：電工、電焊工、鋼筋工、起重工、機械操作手等。項目名稱：合同段號：表11單位名稱（簽章）：承擔工作內容：資質等級及證書編號：質量責任人上崗 時間離崗 時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號總監(jiān)理（駐地）工程師姓名身份證號職稱及 證書編號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號總監(jiān)代表 （副駐地監(jiān) 理工程師）姓名身份證號職稱及 證書編號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號監(jiān)理組長姓名身份證號職稱及 證書編號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及 證書編號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號監(jiān)理員姓名身份證號職稱及 證書編號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號實驗員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及 證書編號項目管理執(zhí)行機 構審核意見簽字：蓋章：年 月日項目法人審定意見簽字：蓋章：年 月日填報人：注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理按照各自職責分別填報，內容可增減。項目名稱：表12單位名稱（簽章）：承擔工作內容：資質等級及證書編號：質里責任人上崗 時間離崗