癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院周周 東東 Status Epilepticus (SE)EHXC一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內(nèi)持長的時間或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成一種不變而持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態(tài)。久的癲癇狀態(tài)。 定定 義義分分 類類癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：1. 1. 全面驚厥性全面驚厥性SESE2. 2. 非驚厥性非驚厥性SESE： 包括復(fù)雜部分性包括復(fù)雜部分性SESE和失神性和失神性SESE3. 3.

2、單純部分性單純部分性SESE或局灶性或局灶性SESE全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSEGCSE） 反復(fù)的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作反復(fù)的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作之間沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)；或者全面性驚厥之間沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意識不能恢復(fù)，都屬識不能恢復(fù)，都屬GCSEGCSE的范圍。的范圍。 經(jīng)典的經(jīng)典的GCSEGCSE定義定義大多數(shù)的觀點認為在下大多數(shù)的觀點認為在下SESE的診斷前必須的診斷前必須有抽搐持續(xù)至

3、少有抽搐持續(xù)至少3030分鐘這一時間界線。分鐘這一時間界線。 從臨床實際出發(fā)，持續(xù)從臨床實際出發(fā)，持續(xù)1010分鐘的行為和分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標(biāo)準(zhǔn)，電抽搐活動是一個更符合實際的標(biāo)準(zhǔn)，特別是這正好是一個要求做好開始靜脈特別是這正好是一個要求做好開始靜脈給藥的時間點。給藥的時間點。 定定 義義GCSEGCSE常見病因常見病因抗癲癇藥物的停用抗癲癇藥物的停用 頭部外傷、頭部外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦梗塞和腦出血腦梗塞和腦出血腫瘤、占位腫瘤、占位 中毒中毒- -代謝代謝 GCSEGCSE常見誘因常見誘因 腦血管腦血管 藥物改變藥物改變 缺氧缺氧 酒精酒精/ /毒品

4、相關(guān)毒品相關(guān) 代謝性代謝性 發(fā)熱發(fā)熱/ /感染感染 外傷外傷 腫瘤腫瘤 CNSCNS感染感染 先天性先天性 未知未知病理生理學(xué)病理生理學(xué)1.1.短期內(nèi)終止發(fā)作的機制短期內(nèi)終止發(fā)作的機制 ：2.2.神經(jīng)元興奮毒損傷神經(jīng)元興奮毒損傷 Ca Ca2+2+依賴的依賴的K K+ +電流，電流， MgMg2+2+對對NMDANMDA通道的阻斷，通道的阻斷， 腺甘酸、阿片肽、腺甘酸、阿片肽、GABAGABA的抑制效應(yīng)的抑制效應(yīng)臨床特征臨床特征1.陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀 ：強直強直/陣攣陣攣 意識障礙和雙側(cè)的意識障礙和雙側(cè)的EEGEEG改變改變發(fā)作期發(fā)作期2.生理改變生理改變 ： 血兒茶

5、酚胺血糖酸中毒 高熱血白細胞顱內(nèi)壓發(fā)作間期發(fā)作間期1.1.決定于決定于GCSEGCSE的發(fā)展時期的發(fā)展時期2.只有當(dāng)患者的發(fā)作已經(jīng)從明顯到細微，只有當(dāng)患者的發(fā)作已經(jīng)從明顯到細微， EEGEEG和相連的運動癥狀變得連續(xù)，患者和相連的運動癥狀變得連續(xù)，患者 不再表現(xiàn)出任何周期性變化時才能認為不再表現(xiàn)出任何周期性變化時才能認為 患者已處于患者已處于GCSEGCSE的發(fā)作間期的發(fā)作間期 診診 斷斷全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期 沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)，或者發(fā)作呈現(xiàn)出沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)，或者發(fā)作呈現(xiàn)出 一次延長的發(fā)作。一次延長的發(fā)作。 早期臨床診斷、早期處理早期臨床診斷

6、、早期處理診斷評估：找出診斷評估：找出SESE發(fā)作原因發(fā)作原因鑒別診斷鑒別診斷 抽搐過程中有行為的改變抽搐過程中有行為的改變與精神性抽搐的鑒別：與精神性抽搐的鑒別： 固定類型的抽搐固定類型的抽搐 無間歇的持續(xù)驚厥無間歇的持續(xù)驚厥 預(yù)預(yù) 后后對治療反應(yīng)對治療反應(yīng)很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時間、很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時間、EEGEEG類型、和治療時的臨床表現(xiàn)以及類型、和治療時的臨床表現(xiàn)以及潛在的病因。潛在的病因。 殘障率和死亡率很大程度上決定于殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因，但同時也會因為治療潛在的病因，但同時也會因為治療不充分而大大增加。不充分而大大增加。 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)非驚

7、厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （CPSECPSE） 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （ASEASE）復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 定定 義義不完善不完善目前使用的仍然是一般的癲癇持目前使用的仍然是一般的癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義續(xù)狀態(tài)的定義 （CPSECPSE）CPSECPSE病因?qū)W病因?qū)W 全面性強直陣攣發(fā)作全面性強直陣攣發(fā)作抗癲癇藥物的改變抗癲癇藥物的改變 其它：神經(jīng)系統(tǒng)的急性病變其它：神經(jīng)系統(tǒng)的急性病變 、酒精、酒精無既往史者無既往史者 已患癲癇者已患癲癇者膠質(zhì)瘢痕、腫瘤、血管畸形、膠質(zhì)瘢痕、腫瘤、血管畸形、腦血管病、錯構(gòu)瘤、先天畸形腦血管病、錯

8、構(gòu)瘤、先天畸形 癲癇起源灶癲癇起源灶 不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉外癲癇相關(guān)，可能更傾向額葉癲癇外癲癇相關(guān)，可能更傾向額葉癲癇 病理生理病理生理尚不明確尚不明確持續(xù)狀態(tài)的結(jié)束并不是由于能量的耗持續(xù)狀態(tài)的結(jié)束并不是由于能量的耗 盡，可能是激活了使單個癲癇發(fā)作終盡，可能是激活了使單個癲癇發(fā)作終 止的同一機制止的同一機制 臨床臨床特征特征持續(xù)發(fā)作型持續(xù)發(fā)作型周期發(fā)作型周期發(fā)作型特殊病例：特殊病例： WernickeWernicke失語失語 兒童良性兒童良性RolandicRolandic癲癇的癲癇的 反復(fù)單側(cè)失張力性抽搐反復(fù)單側(cè)失張力性抽搐 有有PLEDs

9、PLEDs出現(xiàn)的老年患者的出現(xiàn)的老年患者的 意識模糊狀態(tài)意識模糊狀態(tài) CPSECPSE性失憶癥性失憶癥 診診 斷斷EEGEEG檢查及評估檢查及評估SPECTSPECT檢查及評估檢查及評估鑒別診斷鑒別診斷當(dāng)患者出現(xiàn)難解釋的意識和行為改當(dāng)患者出現(xiàn)難解釋的意識和行為改變，不論其年齡和是否有既往的癲變，不論其年齡和是否有既往的癲癇病史，都應(yīng)考慮到癇病史，都應(yīng)考慮到CPSECPSE的可能性的可能性 鑒別診斷鑒別診斷治療反應(yīng)治療反應(yīng)總的來說，總的來說，CPSECPSE在大多數(shù)患者中并不在大多數(shù)患者中并不增加神經(jīng)系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中增加神經(jīng)系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中會出現(xiàn)。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個被認會出現(xiàn)

10、。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個被認識的可預(yù)測識的可預(yù)測CPSECPSE的不良后果的標(biāo)記。的不良后果的標(biāo)記。 后果后果CPSECPSE的長期預(yù)后和原因相關(guān)的長期預(yù)后和原因相關(guān) 病程常為自限性，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多可逆病程常為自限性，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多可逆可能復(fù)發(fā)可能復(fù)發(fā) 難治性的難治性的CPSECPSE用手術(shù)治療可能有效果用手術(shù)治療可能有效果 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （ASEASE）定定 義義為全面發(fā)作中的失神性的延長，又可被為全面發(fā)作中的失神性的延長，又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突發(fā)突止的

11、意識喪失，伴有發(fā)突止的意識喪失，伴有EEGEEG上可記錄上可記錄到的雙側(cè)同步的棘到的雙側(cè)同步的棘- -慢波放電。沒有先慢波放電。沒有先兆和發(fā)作后癥狀。兆和發(fā)作后癥狀。典型典型ASEASE患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的 兒童和青少年易出現(xiàn)兒童和青少年易出現(xiàn) 發(fā)作特點的變化伴有發(fā)作期發(fā)作特點的變化伴有發(fā)作期EEGEEG改變改變EEGEEG顯示進行性的全面性棘顯示進行性的全面性棘- -慢波節(jié)律慢波節(jié)律最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變 行為改變極其多樣化行為改變極其多樣化 持續(xù)時間變異大持續(xù)時間變異大 全面強直全面強直- -陣攣發(fā)作可啟動、打斷

12、或結(jié)束陣攣發(fā)作可啟動、打斷或結(jié)束ASEASE可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀 成人成人ASEASE發(fā)作和兒童發(fā)作和兒童ASEASE發(fā)作有很大區(qū)別發(fā)作有很大區(qū)別 不典型不典型ASEASE與典型與典型ASE的劃分多根據(jù)病因?qū)W的劃分多根據(jù)病因?qū)W多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以 上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中 發(fā)作強度常有波動，最常見于發(fā)作強度常有波動，最常見于 Lennox-GastautLennox-Gastaut綜合癥綜合癥 一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動作，咂嘴、一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動作，咂嘴、 作鬼臉、

13、失張力和全面性肌陣攣作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣 肌陣攣和強直性發(fā)作不能使發(fā)作終止肌陣攣和強直性發(fā)作不能使發(fā)作終止 EEGEEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大對于鑒別典型和非典型病例幫助不大 診診 斷斷主要是依據(jù)發(fā)作期主要是依據(jù)發(fā)作期EEGEEG上雙側(cè)同步化上雙側(cè)同步化 的陣發(fā)性棘慢綜合波的陣發(fā)性棘慢綜合波 鑒別診斷鑒別診斷復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSECPSE） 引起意識障礙的各種情況引起意識障礙的各種情況 ：腦病、精神疾?。耗X病、精神疾病一過性的血清催乳素（一過性的血清催乳素（PRLPRL）升高不能）升高不能 用作診斷手段用作診斷手段 治療反應(yīng)治療反應(yīng)治療的關(guān)鍵

14、是早期診斷和處理治療的關(guān)鍵是早期診斷和處理 對典型和不典型對典型和不典型ASEASE的治療是相同的的治療是相同的不典型的病例，耐藥性強不典型的病例，耐藥性強預(yù)防：長期丙戊酸或乙琥胺預(yù)防：長期丙戊酸或乙琥胺 預(yù)預(yù) 后后典型典型ASEASE：好：好不典型不典型ASEASE：差：差單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSESPSE）定定 義義 SPSE SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征是一種由臨床和電生理的癥狀和體征所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少3030分鐘，由多種分鐘，由多種的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所組

15、成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是組成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是有原始的和復(fù)雜的幻覺，不伴意識的喪失和意有原始的和復(fù)雜的幻覺，不伴意識的喪失和意識狀態(tài)的嚴重變化。識狀態(tài)的嚴重變化。流行病學(xué)流行病學(xué)尚無基于人群的調(diào)查報告尚無基于人群的調(diào)查報告共識：共識：SPSESPSE的發(fā)病相當(dāng)少，帶有運動癥狀的發(fā)病相當(dāng)少，帶有運動癥狀 的較不帶的多見的較不帶的多見病因?qū)W病因?qū)W較少有特定病因較少有特定病因病理生理學(xué)病理生理學(xué)局部持續(xù)性癲癇（局部持續(xù)性癲癇（EPCEPC）臨床特點臨床特點GastautGastaut的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)：的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)：軀體感覺性軀體感覺性SPSESPS

16、E腹痛性腹痛性SPSESPSE言語障礙或失語型言語障礙或失語型SPSESPSE“奇特的奇特的”1.基本臨床特征：基本臨床特征：發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)3030分鐘或以上分鐘或以上EEGEEG：分界清楚、局限性的相應(yīng)腦區(qū)放電：分界清楚、局限性的相應(yīng)腦區(qū)放電意識保持意識保持診診 斷斷2.2.腦電圖腦電圖3.3.催乳素催乳素鑒別診斷鑒別診斷 依賴依賴EEGEEG證據(jù)證據(jù)治療反應(yīng)治療反應(yīng)大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段 安定可控制安定可控制88%88%的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 預(yù)預(yù) 后后SPSESPSE的死亡率和殘廢率最低的死亡率和殘廢率最低影響預(yù)后的因素：潛在

17、病因、并發(fā)癥持影響預(yù)后的因素：潛在病因、并發(fā)癥持 續(xù)時間、年齡續(xù)時間、年齡 肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（MSEMSE）定定 義義單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài) 原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 繼發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài)癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài)分分 類類全面性的肌陣攣性抽動反復(fù)持續(xù)發(fā)全面性的肌陣攣性抽動反復(fù)持續(xù)發(fā)生或持續(xù)足夠長的時間出現(xiàn)的狀況。生或持續(xù)足夠長的時間出現(xiàn)的狀況。流行病學(xué)流行病學(xué) 原發(fā)性原發(fā)性MSEMSE：少見：少見 繼發(fā)性繼發(fā)性MSEMSE：較多見：較多見病因?qū)W病因?qū)W單純性單純性MSEMSE：不

18、清楚：不清楚繼發(fā)性繼發(fā)性MSEMSE：變異的：變異的ASEASE病理生理學(xué)病理生理學(xué)EEGEEG和和EMGEMG：正性：正性/ /負性肌陣攣性波負性肌陣攣性波臨床特征臨床特征 原發(fā)性原發(fā)性MSE： 意識基本清楚意識基本清楚 肌肉收縮肌肉收縮 100-200毫秒毫秒/3-6秒秒 雙側(cè)近端肢體雙側(cè)近端肢體 繼發(fā)性繼發(fā)性MSE： 意識障礙很明顯意識障礙很明顯 肌肉收縮肌肉收縮 雙側(cè)肌陣攣雙側(cè)肌陣攣 不對稱不對稱 不同步不同步 低振幅低振幅1.基本臨床特征：肌陣攣基本臨床特征：肌陣攣 原發(fā)性原發(fā)性MSE 全面、雙側(cè)對稱全面、雙側(cè)對稱 繼發(fā)性繼發(fā)性MSE 可不同時、不對稱可不同時、不對稱 診診 斷斷2.

19、腦電圖：腦電圖： 原發(fā)性原發(fā)性MSE 與肌陣攣緊密聯(lián)系與肌陣攣緊密聯(lián)系 稍提前的多棘稍提前的多棘波波 前部腦明顯前部腦明顯 繼發(fā)性繼發(fā)性MSE 非節(jié)律、反復(fù)棘波非節(jié)律、反復(fù)棘波3.催乳素：尚無肯定價值催乳素：尚無肯定價值鑒別診斷鑒別診斷單純性單純性MSEMSE： 急性和亞急性腦損傷所導(dǎo)致的癥狀急性和亞急性腦損傷所導(dǎo)致的癥狀 性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（ASEASE）繼發(fā)性繼發(fā)性MSE:MSE: 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASEASE）治治 療療苯二氮卓：安定、氯硝安定苯二氮卓：安定、氯硝安定 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 丙戊

20、酸和乙琥胺丙戊酸和乙琥胺 預(yù)預(yù) 后后原發(fā)性原發(fā)性MSEMSE：較好：較好 繼發(fā)性繼發(fā)性MSEMSE：較差，與：較差，與MSEMSE持續(xù)時間有關(guān)持續(xù)時間有關(guān) 簡簡 述述 SE SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng)過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng)性的生理改變對于抽搐的持續(xù)時間，抗癲癇藥性的生理改變對于抽搐的持續(xù)時間，抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)和物的藥代動力學(xué)和/ /或神經(jīng)元的損傷都可能有一或神經(jīng)元的損傷都可能有一定的影響；可能會造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞，定的影響；可能會造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞，增加增加SESE的殘廢率，甚至死亡率。的殘廢率，甚至死亡率。 急性生理改變急性生理改變 1 1全身系

21、統(tǒng)性改變?nèi)硐到y(tǒng)性改變 血壓和心率血壓和心率 呼吸功能呼吸功能 酸中毒酸中毒 白細胞增多白細胞增多低氧低氧 腎臟損害腎臟損害 體溫體溫 2 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高 CSFCSF中淋巴細胞增多中淋巴細胞增多BBBBBB受損受損氧和葡萄糖利用氧和葡萄糖利用 急性殘障率和死亡率急性殘障率和死亡率 1.1.常見常見SESE后遺癥：后遺癥：智力障礙智力障礙持久的神經(jīng)系統(tǒng)缺損持久的神經(jīng)系統(tǒng)缺損反復(fù)的抽搐發(fā)作反復(fù)的抽搐發(fā)作 2. SE2. SE的殘障率的殘障率 兒童：兒童： 23%出現(xiàn)明顯源于出現(xiàn)明顯源于SE的智力障礙，的智力障礙， 1歲內(nèi)發(fā)作的原發(fā)性歲內(nèi)發(fā)作的原發(fā)性SE

22、的死亡率是的死亡率是 40%，癥狀性，癥狀性SE是是75%。成人：資料缺乏成人：資料缺乏 3. SE3. SE的死亡率的死亡率 DoLorenzo DoLorenzo：SESE總的死亡率是總的死亡率是22%22%，老年人，老年人 群為群為38%38%，年輕成人為，年輕成人為13% 13% ，兒童最低為，兒童最低為3%3%。兒童：較低，可低于兒童：較低，可低于5%5%或或6%6%。 成人：較高，波動于成人：較高，波動于10-25%10-25%。SE的長期后遺癥的長期后遺癥SESE后出現(xiàn)的認知障礙后出現(xiàn)的認知障礙偏側(cè)驚厥偏側(cè)驚厥- -偏側(cè)感覺異常偏側(cè)感覺異常 - -偏側(cè)癱瘓綜合癥（偏側(cè)癱瘓綜合癥（

23、HHEHHE）抽搐抽搐高熱性高熱性SESE后的癲癇危險性后的癲癇危險性急性癥狀性急性癥狀性SESE后的癲癇危險性后的癲癇危險性反復(fù)的反復(fù)的SESESESE和內(nèi)側(cè)顳葉硬化以及其它的病理后遺癥和內(nèi)側(cè)顳葉硬化以及其它的病理后遺癥癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要立刻積癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要立刻積 極治療以阻止行為和電生理上的發(fā)作。極治療以阻止行為和電生理上的發(fā)作。 盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元損盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元損 害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù)害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù)基本原則基本原則 1.1.盡量在發(fā)作后盡量在發(fā)作后1010分鐘內(nèi)制止分

24、鐘內(nèi)制止 早期早期SESE（頭（頭3030分鐘）分鐘）晚期晚期SESE（3030分鐘以后）分鐘以后） NMDANMDA受體暴露于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸受體暴露于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸 鈣離子通道開放鈣離子通道開放 胞內(nèi)鈣離子濃度顯著胞內(nèi)鈣離子濃度顯著 升高升高 啟動細胞內(nèi)一系列生物化學(xué)級聯(lián)啟動細胞內(nèi)一系列生物化學(xué)級聯(lián) 反應(yīng)反應(yīng) 細胞受損或死亡細胞受損或死亡 晚期晚期SE SE 的的-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降氨基丁酸抑制作用的逐漸下降 SESE發(fā)作持續(xù)越久：運動表現(xiàn)更精細發(fā)作持續(xù)越久：運動表現(xiàn)更精細 EEGEEG階段將越晚階段將越晚 越難以用藥物治療控制越難以用藥物治療控制2.2.制止電生理上的發(fā)

25、作制止電生理上的發(fā)作: : 控制行為發(fā)作的同時制止電生理上的發(fā)控制行為發(fā)作的同時制止電生理上的發(fā) 作，只有當(dāng)那些癇樣放電停止后，才能作，只有當(dāng)那些癇樣放電停止后，才能 說治療成功說治療成功 , ,可在治療中進行可在治療中進行EEGEEG監(jiān)護監(jiān)護: :如果行為上發(fā)作已停止，患者意識逐漸如果行為上發(fā)作已停止，患者意識逐漸恢復(fù)時，可?；謴?fù)時，可停EEGEEG監(jiān)護監(jiān)護 行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意識障礙無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)該作識障礙無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)該作EEGEEG以明確是否以明確是否腦電發(fā)作已經(jīng)停止腦電發(fā)作已經(jīng)停止 表表1 全面驚厥性全面驚厥性SE生理學(xué)改變生理學(xué)改變動脈高

26、血壓動脈高血壓大腦靜脈壓（大腦靜脈壓（CVP）升高）升高動脈動脈PO2低或正常低或正常動脈低血壓動脈低血壓CVP升高或正常升高或正常動脈動脈PO2低或正常低或正常動脈動脈Pco2升高升高CV PO2（低或高）（低或高）CVPco2升高升高大腦血流量大腦血流量CBF上部升上部升高血糖高血糖高鉀血癥高鉀血癥血液濃縮血液濃縮乳酸酸中毒乳酸酸中毒動脈動脈Pco2正常正常CV PO2（正?；虻停ㄕ；虻停〤V Pco2（正?；蛏撸ㄕ；蛏撸〤BF升高（正?；蚪档停┥撸ㄕ；蚪档停┭钦；蚱脱钦；蚱透哜浹Y高鉀血癥高熱（繼發(fā)性）高熱（繼發(fā)性）一過性或早期一過性或早期 （130分鐘）分鐘

27、） 晚期晚期 （30 分鐘后）分鐘后）一般措施一般措施1.1.初始措施初始措施 維持通氣、呼吸穩(wěn)定維持通氣、呼吸穩(wěn)定 呼吸道通暢呼吸道通暢 安置經(jīng)口腔呼吸管或氣管插管安置經(jīng)口腔呼吸管或氣管插管 人工支持呼吸人工支持呼吸 維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定 監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓 出現(xiàn)低血壓時作姿勢調(diào)整或用升壓藥出現(xiàn)低血壓時作姿勢調(diào)整或用升壓藥 體溫、血糖、體溫、血糖、PHPH值、給氧、減輕腦水腫值、給氧、減輕腦水腫2.2.選大靜脈建立靜脈通道選大靜脈建立靜脈通道, ,并用生并用生 理鹽水維持理鹽水維持 注意注意: :僅在有確切低血糖時才給病人補糖僅在有確切低血糖時才給病人補糖, ,因因 為高糖會加重為高糖會加

28、重SESE的神經(jīng)損害的神經(jīng)損害, ,另一方面另一方面 葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀, ,尤其尤其 是苯妥英鈉是苯妥英鈉3.3.抽血化驗血漿中各化學(xué)指標(biāo)和抗癲癇藥抽血化驗血漿中各化學(xué)指標(biāo)和抗癲癇藥 物（物（AEDsAEDs）的濃度）的濃度 一旦一旦SESE的診斷成立、生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng)的診斷成立、生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng) 立即開始特殊藥物治療立即開始特殊藥物治療4.4.對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀 態(tài)的診斷態(tài)的診斷 治療上，當(dāng)病人的發(fā)作活動治療上，當(dāng)病人的發(fā)作活動不管是行不管是行 為上還是電活動上的發(fā)作為上還是電活動上的發(fā)作超過超過1

29、010分鐘，分鐘， 應(yīng)開始藥物治療應(yīng)開始藥物治療藥藥 物物 治治 療療A.A.理想的抗理想的抗SESE藥物應(yīng)有以下特點：藥物應(yīng)有以下特點： 能靜脈給藥能靜脈給藥 可快速進入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作可快速進入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作 不引起難以接受的副反應(yīng)不引起難以接受的副反應(yīng) 在腦內(nèi)存在時間足夠長可防止再次發(fā)作在腦內(nèi)存在時間足夠長可防止再次發(fā)作B. B. 給藥途徑給藥途徑 靜脈給藥靜脈給藥 安定直腸內(nèi)給藥安定直腸內(nèi)給藥C. C. 抗抗SESE藥物的選藥根據(jù)藥物的選藥根據(jù): : 藥物的易使用性藥物的易使用性 特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型 藥物的藥代動力學(xué)特點藥物的藥代動力學(xué)特點表表2 治療治

30、療SE的常用藥物的常用藥物靜 脈 負 荷 量靜 脈 負 荷 量（mg/kg）成人成人 0.15-0.250.1-1.0 0.10.05-0.5 20 20最 大 給 藥 速 度最 大 給 藥 速 度（mg/min）5250100SE時有效濃度時有效濃度S E 停 止 時 間 （停 止 時 間 （min）抗抗SE有效時間有效時間半衰期（小時）半衰期（小時）蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率200-800g/ml1-315-30min3097-99%100-200g/ml6-1024h1485-93%25-35ug/ml10-3024h2487-93%20ug/ml20-3024h4645-50%分布容積（分布

31、容積（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用副作用意識損害意識損害呼吸抑制呼吸抑制低血壓低血壓心律不齊心律不齊 10-30min1-5分鐘分鐘偶爾偶爾無無 幾小時幾小時偶爾偶爾偶爾偶爾無無 無無偶爾偶爾常見常見見于有心臟病見于有心臟病者者 幾天幾天用藥前考慮插用藥前考慮插管管偶爾偶爾無無 安定安定氯羥安定氯羥安定苯妥英鈉苯妥英鈉苯巴比妥苯巴比妥1.1.苯二氮卓類苯二氮卓類 ： 藥效強，是早期處理藥效強，是早期處理SE非常有效的非常有效的措施措施 ，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動力學(xué)差異藥代動力學(xué)差異 安定安定脂溶性很強脂溶性很強, ,很快進入腦內(nèi)

32、，同時會很快很快進入腦內(nèi)，同時會很快分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在靜脈輸注靜脈輸注2020分鐘后，血藥濃度即降至分鐘后，血藥濃度即降至CmaxCmax的的20% 20% ，癲癇再次發(fā)作，癲癇再次發(fā)作 氯羥安定氯羥安定脂溶脂溶性較小，抗脂溶脂溶性較小，抗SESE的有效作用時間較的有效作用時間較安定長性較小，抗安定長性較小，抗SESE的有效作用時間較安的有效作用時間較安定長定長 水溶性苯二氮卓類藥物水溶性苯二氮卓類藥物 ，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注 有效有效 咪噠唑胺咪噠唑胺2.2.苯妥英苯妥英苯妥英鈉苯妥英鈉代謝特點：分布容積大代謝特點：分布容積大靜脈給

33、藥后迅靜脈給藥后迅 速達速達CmaxCmax，其后血藥濃度快速下降；代謝，其后血藥濃度快速下降；代謝 性清除慢性清除慢濃度曲線下降很緩慢濃度曲線下降很緩慢給藥速度：不能超過給藥速度：不能超過50mg/min 50mg/min 副作用：低血壓和心律不齊副作用：低血壓和心律不齊氟苯妥英氟苯妥英 ：苯妥英的氟化前體藥物：苯妥英的氟化前體藥物 代謝特點：水溶性強，經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為苯代謝特點：水溶性強，經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為苯 妥英的過程需要約妥英的過程需要約8 8分鐘分鐘 給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓副作用：低血壓和心律不齊副作用：低血壓和心律不齊3.3.巴比妥類藥物巴比

34、妥類藥物苯巴比妥：苯巴比妥：給藥速度：給藥速度：20mg/min20mg/min靜脈內(nèi)給藥靜脈內(nèi)給藥 副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時 間延長間延長應(yīng)有呼吸支持的儀器和準(zhǔn)備應(yīng)有呼吸支持的儀器和準(zhǔn)備上述藥物治療上述藥物治療SE的療效評價的療效評價 三項抗療效對比實驗三項抗療效對比實驗 Leppik等比較了氯羥安定和安定等比較了氯羥安定和安定 無顯著性差異無顯著性差異 Shaner等比較了苯巴比妥和安定等比較了苯巴比妥和安定 無統(tǒng)計學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)差異 氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較 氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉 治療治療

35、SESE的推薦方案的推薦方案GTCS GTCS （見表（見表3 3）復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用 單純部分發(fā)作單純部分發(fā)作SESE：非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進性療法非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進性療法苯二氮卓類或巴比妥類藥物苯二氮卓類或巴比妥類藥物 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最 佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥 物可能會加重這種物可能會加重這種SESE時間（分鐘）時間（分鐘）0觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識狀態(tài)；或觀察觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識

36、狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查，其間可開始治療檢查，其間可開始治療除非還需除非還需EEG明確診斷。明確診斷。5建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時測指血血糖。然后相繼靜推癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時測指血血糖。然后相繼靜推100mg VitB及及50%GS 500ml。10靜推氯羥安定靜推氯羥安定0.1mg/kg（2mg/min）25如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以50mg/m

37、in的速度靜推苯妥英鈉的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時監(jiān)測血壓和心電圖。如果，推藥時監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加仍未控制，追加5mg，必要時可再追加，必要時可再追加5mg，至最大量，至最大量30mg。60如果如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度速度100mg/min。90如如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電維持以保持腦電圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制

38、，密切監(jiān)測圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測血壓，心電圖和呼吸功能血壓，心電圖和呼吸功能表表3 治療方案治療方案 兒童的幾點注意事項兒童的幾點注意事項 兒童的兒童的SESE治療類似于成人，只需作治療類似于成人，只需作一些劑量調(diào)整。靜脈給藥時，兒童的耐一些劑量調(diào)整。靜脈給藥時，兒童的耐受力較成人更高。但某些情況如院外治受力較成人更高。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時可以直腸給藥。安療和難以靜脈給藥時可以直腸給藥。安定可以直腸給藥（用溶劑而非栓劑），定可以直腸給藥（用溶劑而非栓劑），常在常在1010分鐘內(nèi)達分鐘內(nèi)達CmaxCmax。ParaldehydeParaldehyde也可也可直腸給藥，常用劑量：直腸給藥，常用劑量： 1 1：1 1溶于植物油溶于植物油后后0.3-0.5ml/kg0.3