壓瘡的分級和護理原則ppt課件

1、Page 1壓瘡的分級及護理原則XXX醫(yī)院 XXX科 XXXPage 2 壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。問題。在壓瘡治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、在壓瘡治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆郊覍俣歼€在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄畏ê褪侄蜳age 3壓瘡（Pressure Sore)定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。Page 4概 述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；

2、高齡患者；住院患者; 壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有310的病人發(fā)生壓瘡。Page 5概 述 文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到2032；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10。Page 6概 述壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%Page 7壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ：I 紅斑期紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、

3、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。Page 8壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法III 潰瘍期潰瘍期淺度潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

4、 Page 9壓瘡的分級國際分級方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標準分級可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋Page 10可疑深部組織損傷期： 局部皮膚完整，呈紫色或黑局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局紫色，或有

5、血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙坑步Y(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。速發(fā)展成為深層組織的破潰。Page 11Stage 1: 局部皮膚完整，有指壓不變局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。歸為高危人群。Page 12Stage 2 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干

6、的淺表、開放的潰瘍，光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。潰的水皰。Page 13Stage 3 全皮層缺損?？梢娖は轮?，全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎懈?，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此和踝部沒有皮下組織，因此III期期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部

7、位會非常深。位會非常深。Page 14Stage 4: 全皮層缺損，伴有骨骼、肌全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和潛行和竇道，可能深及肌肉和/或或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此因此IV期潰瘍會比較淺表。期潰瘍會比較淺表。Page 15不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）（黃色

8、、棕褐色、灰色或褐色）和和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。傷口真正的深度，否則無法分期。Page 16如何治療？Page 17壓瘡的治療原則 創(chuàng)面局部處理創(chuàng)面局部處理-改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；-選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療全身支持治療J 潛在性疾病的治療J營養(yǎng)的補充J 抗感染措施外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療v 手術(shù)清創(chuàng)v手術(shù)植皮或者皮瓣M 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！M 傷口部位

9、的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！Page 18各級壓瘡的局部處理方法Page 19全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動護理技術(shù)項目考核要點護理技術(shù)項目考核要點五十、壓瘡的預(yù)防及護理五十、壓瘡的預(yù)防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換

10、藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。Page 20I度壓瘡-壓紅特點特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅和淤血Page 21康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）的作用機理透明貼）的作用機理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用康惠爾水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用康惠爾水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在4 4天內(nèi)從天內(nèi)從150150mmHgmmHg降至降至2525mmHgmmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加

11、速。血管形在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進肉芽組織的形成。成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進肉芽組織的形成。 摘自創(chuàng)傷修復(fù)學(xué) 電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細血管增生情況Page 22II度壓瘡-水皰：特點：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；1.

12、大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。Page 23干痂干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織黑色壞死組織/ /黃色腐肉黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料肉芽生長期肉芽生長期：潰瘍糊泡沫敷料竇道（潛行）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口感染傷口：銀離子泡沫敷料Page 24 張張X,男男,73歲歲,因骨折在家臥床一星期因骨折在家臥床一星期,入院治療。因骶尾部長期受入院治療。因骶尾部長期受壓而形成的四度壓創(chuàng)。傷口創(chuàng)面大小壓而形成的四度

13、壓創(chuàng)。傷口創(chuàng)面大小7X6cm。在院經(jīng)多種治療效果不。在院經(jīng)多種治療效果不佳佳,于于8月月6日清創(chuàng)膠開始處理傷口。日清創(chuàng)膠開始處理傷口。Page 25 使用清創(chuàng)膠使用清創(chuàng)膠+滲液吸收敷料，至滲液吸收敷料，至8月月25日，新生肉芽組織從基底部向上日，新生肉芽組織從基底部向上生長，基本已包裹肌腱組織，開始使用潰瘍糊生長，基本已包裹肌腱組織，開始使用潰瘍糊+滲液吸收敷料，隔日換藥滲液吸收敷料，隔日換藥一次。一次。Page 26 至至9月月8日，繼續(xù)促進肉芽組織生長：內(nèi)敷水膠日，繼續(xù)促進肉芽組織生長：內(nèi)敷水膠體敷料潰瘍糊，外敷滲液吸收貼，隔日換藥一次。體敷料潰瘍糊，外敷滲液吸收貼，隔日換藥一次。 至至9月月22日開始回家自行換藥起日開始回家自行換藥起,新生肉芽組織完全從基底部向外生新生肉芽組織完全從基底部向外生長長Page 27至至10月月28日，新生組織上皮化，傷口基本愈合。日，新生組織上皮化，傷口基本愈合。Page 288.68.2510.29.89.22