結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展課件

1、結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展1 肖菊香肖菊香結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展2結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展3結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展4年齡特異性發(fā)病率 (10萬(wàn)分之)1nccn guidelines version 2.2011 colon cancer. ms-1. 2yang l, et al. cancer epidemiol biomarkers prev 2005; 14(1):243-250.結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展5結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展6結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展7約6070%的患者需要 內(nèi)科治療 結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展8結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展9放療放療科科大腸外大腸外科科化療化療科科病理

2、病理科科內(nèi)鏡內(nèi)鏡中心中心放射診放射診斷斷多學(xué)科多學(xué)科綜合治療綜合治療超聲超聲科科核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)科科結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展10結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展11結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展12結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展131. 1. ajcc cancer staging manual 2002ajcc cancer staging manual 2002 2. gill et al. j clin oncol 20042. gill et al. j clin oncol 2004結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展14pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant th

3、erapy for stage ii and iii colon cancer: who benefits and by how much?sharlene gill, charles l. loprinzi, daniel j. sargent, stephan d. thom, steven r. alberts, daniel g. haller, jacqueline benedetti, guido francini, lois e. shepherd, jean francois seitz,roberto labianca, wei chen, stephen s. cha, m

4、ichael p. heldebrant, and richard m. goldberg復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 死亡死亡iiii期期 17% 17% 15% 15% iii iii期期 40% 35% 40% 35% 結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展15高危因素 3-4級(jí) 淋巴/血管侵犯 腸梗阻 12個(gè)淋巴結(jié) 周圍神經(jīng)侵犯 局部穿孔 距切緣較近、 切緣性質(zhì)不確定或陽(yáng)性結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展161990 treatment (5-fu + lv or levamisole) better than no treatment 19985-fu/lv better than 5-fu/levamisole19986

5、months = 12 months of 5-fu/lv1998levamisole unnecessary with lv1998high-dose lv = low-dose lv1998weekly = monthly schedules2001elderly = “young”20025-fu: infusional safer than bolus .確立了確立了6 6個(gè)月療程個(gè)月療程的的5-fu/lv 5-fu/lv （mayomayo）為結(jié)腸癌）為結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)！術(shù)后輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)！結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展176 6個(gè)月仍是目前結(jié)腸癌輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)療程，個(gè)月仍是目

6、前結(jié)腸癌輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)療程，應(yīng)盡量避免人為地隨意縮短輔助化療的療程！應(yīng)盡量避免人為地隨意縮短輔助化療的療程！結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展18結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展19結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展20結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展21fa200 mg/m2folfox 4folfox 45-fu ci600 mg/m2fa200 mg/m2l-ohp85 mg/m25-fu ci600 mg/m2fa400 mg/m2folfox 6folfox 65-fu ci2400 - 3000 mg/m2l-ohp100 mg/m25-fu bolus 400 mg/m25-fu bolus 400 mg/m25-

7、fu bolus 400 mg/m2fa400 mg/m2mfolfox 6mfolfox 65-fu ci2400 - 3000 mg/m2l-ohp85mg/m25-fu bolus 400 mg/m2fa400 mgfolfox7folfox75-fu ci2400 mg/m2l-ohp130 mg/m2注：以上都為注：以上都為雙周雙周方案方案結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展22生理狀況生理狀況結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展23 為ccsa類藥: 作用于s期時(shí)間依賴 t1/2 1020min iv bolus 作用差 5-fu civ 24h輸注,阻止dna合成 5-fu日劑量23倍 血濃度/h ci

8、viv 不良反應(yīng)輕結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展242170例5-fu civ vs. bolus不良反應(yīng)（who iii-iv)不良反應(yīng)分類civ vs. bolus(%) civ+lv vs. bolus +lv(%) 血液學(xué)3% 26% 2% 13%非血液學(xué)11% 11% 26% 27%手-足綜合癥 33% 11% 8% 1%civ vs. bolus: 血液學(xué)civ少，非血液學(xué)相同，h-fs civ多， civlv不良反應(yīng)未加重結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展25 方便,可免除i.v. 或civ深靜脈置管 安全性好:出現(xiàn)不良反應(yīng)可隨時(shí)調(diào)整劑量或停藥 不需住院:減少患者間互相干擾與影響結(jié)直腸癌輔助規(guī)范

9、治療進(jìn)展26 xel的抗腫瘤作用機(jī)制(選擇性）tp胸苷磷酸化酶 胃腸道腫瘤/正常組織 6:1其療效高于5-fu及 uft約518倍對(duì)5-fu已耐藥者xel仍可有效5-dfcr: 脫氧氟胞苷5-dfur: 脫氧氟尿苷胞苷脫氨酶xel po 5-dfcr 5-dfur 5-fu羥酸酯酶小腸肝,瘤瘤tp胸苷磷酸化酶結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展27 xel po 1250mg/m2. bid d1-14 q216個(gè)周期 xel+ lv po 未見(jiàn)增效,不良反應(yīng)多 對(duì)5-fu敏感和耐藥均具活性tp 主要副反應(yīng)：應(yīng)手-足綜合癥, 腹瀉,黏膜炎, 骨髓抑制結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展28結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展29

10、一線治療一線治療希羅達(dá)希羅達(dá)(n=603)(n=603) 5-fu/lv5-fu/lv(n=604)(n=604) van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cutsem e et al, brit j cancer 2004twelves c. eur j cancer 2002;38(suppl. 2):s15s20twelves c. eur j cancer 2002;38(suppl. 2):s15s20結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展30van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cutsem e et al

11、, brit j cancer 2004 0 05 510101515202025254.64.64.74.71.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.0概率概率希羅達(dá)希羅達(dá) (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)時(shí)間（月）時(shí)間（月）疾病進(jìn)展時(shí)間疾病進(jìn)展時(shí)間結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展3112.812.8 12.912.9希羅達(dá)希羅達(dá) (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cuts

12、em e et al, brit j cancer 2004 0 05 510101515202025253030353540404545時(shí)間（月）時(shí)間（月）1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.0概率概率相同的總體生存率相同的總體生存率希羅達(dá)希羅達(dá) (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展32結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展33結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展34結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展35結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展36結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展37結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展38結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展39

13、結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展40結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展41結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展42結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展43一、小腸與闌尾腺癌的治療二、復(fù)發(fā)的高危因素三、mmr與ii期患者輔助治療四、iii期患者輔助化療+靶向五、一線：kras野生型braf野生型六、irox二線治療結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展44結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展45hmlh1hmsh2hpms2hmsh6hmlh1hmsh2hpms2hmsh6g124t1底部環(huán)2-4 底部環(huán)底部.底部錯(cuò)配插入、缺失錯(cuò)配bat 25bat 25bpbp106 108 110 112 114 116 118 120 122 124 126 128 13

14、0正常200050010001500正常200050010001500ihc mmr蛋白狀態(tài)pcr msi腫瘤dna(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性) imai and yamamoto. carcinogenesis 2008. umetani, annals of surgical oncology 2000. rosen et al. modern phthology 2006; 19:1414-1420.結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展46sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 5項(xiàng)研究，1027例患者 (dmmr=msi-h; pmmr=mss

15、/msi-l)生存與無(wú)進(jìn)展生存概率 (%)時(shí)間 (年)10080604020012345dmmr (n=79) pmmr (n=436)hr=0.5195%ci=0.29-0.89p=0.009p=0.009時(shí)間 (年)80604020012345dmmr (n=86) pmmr (n=426)hr=0.7995%ci=0.49-1.25p=0.30p=0.30100生存與無(wú)進(jìn)展生存概率 (%)未輔助化療患者接受輔助化療患者結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展47sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 生存與無(wú)進(jìn)展概率 (%)10080604

16、020時(shí)間 (年)012345無(wú)輔助化療(n=55)fu輔助化療 (n=47)hr=2.3095%ci=0.84-6.24p=0.09p=0.09ii期dmmr生存與無(wú)進(jìn)展概率 (%)10080604020時(shí)間 (年)012345無(wú)輔助化療(n=214)fu輔助化療 (n=214)hr=0.8495%ci=0.57-1.24p=0.38ii期pmmr結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展48sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 應(yīng)當(dāng)評(píng)估ii期患者的mmr/msi狀態(tài)以確定哪些患者不應(yīng)輔助化療mmr/msi狀態(tài)是ii-iii期患者的預(yù)后因素mm

17、r-d/msi-h患者的預(yù)后明顯好于mss/msi-l患者mmr/msi狀態(tài)是fu輔助化療的預(yù)測(cè)因素mmp缺失的ii期患者不能從5-fu輔助化療中獲益結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展49結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展50ogino, et al. gut 2009.結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展51一、小腸與闌尾腺癌的治療二、復(fù)發(fā)的高危因素三、mmr與ii期患者輔助治療四、iii期患者輔助化療+靶向五、一線：kras野生型braf野生型六、irox二線治療結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展52高危ii期/iii期結(jié)腸癌患者行手術(shù)治療(n=3451)folfox4觀察隨訪folfox4+貝伐單抗貝伐單抗單藥隨訪xelox+貝

18、伐單抗貝伐單抗單藥隨訪bev 5mg/kg q2wbev 7.5mg/kg q3wbev 7.5mg/kg q3wbev 7.5mg/kg q3w24周24周de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.avant：folfox4 vs. folfox4+貝伐單抗 vs. xelox+貝伐單抗結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展53de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.無(wú)事件率1.00.80.60.40.20.0061218243036424854606672時(shí)間 (月)folfox4 (n=966)f

19、olfox4+b (n=980)xelox+b (n=962)數(shù)據(jù)截止日期：2010.6.30 (最少隨訪3年)反彈效應(yīng)結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展54de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.folfox4 (n=955)folfox4+bev (n=960)xelox+bev (n=952)0.00.20.40.60.81.0無(wú)事件率061218243036424854606672時(shí)間 (月)itt iii期患者反彈效應(yīng)結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展55wolmark, et al. asco 2009. allegra jco 2010.de g

20、ramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展56結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展57 術(shù)后術(shù)后6060天內(nèi)天內(nèi) 術(shù)后術(shù)后6060天后天后 p p值值 n=134 n=134 n=56 n=565 5年年os 75.2os 75.2 61.361.3 0.0490.0495 5年年rfs 65.7rfs 65.7 59.059.0 0.5700.5705-fu5-fu為基礎(chǔ)的化療方案為基礎(chǔ)的化療方案,ii/iii,ii/iii期結(jié)腸癌期結(jié)腸癌u.d.bayraktar, et al. asco 2009, abstract 4046結(jié)直腸

21、癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展58術(shù)后輔助化療應(yīng)給予哪種化療方案？ 口服希羅達(dá) xelox folfox結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展59結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展60一、與結(jié)腸癌相同的更新二、與結(jié)腸癌不同的更新三、與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展61結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展62結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展63結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展64早期(t1 and t2)直腸癌erus診斷優(yōu)效ut1n0ut2n1結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展65 腫瘤距環(huán)切緣腫瘤距環(huán)切緣 2mm 2mm結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展66腫瘤超過(guò)環(huán)切緣腫瘤超過(guò)環(huán)切緣結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展67summary結(jié)直腸癌輔助規(guī)范治療進(jìn)展68536784

22、3 capeox增加為輔助治療的選擇4 irox增加為可耐受高強(qiáng)度治療患者的治療選擇卡培他濱/rt由2b類推薦改為2a類5 對(duì)于pt3,n0,m0或pt1-3,n1-2患者，“5-fu持續(xù)靜脈輸注/rt或5-fu靜推+lv/rt或卡培他濱/rt之后給予5-fulv或folfox或卡培他濱奧沙利鉑”增加為輔助治療的選擇。6 卡培他濱/rt由2b類推薦改為2a類7 5-fu/lv在輔助治療中由1類推薦改為2a類8 孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)新分為“潛在可切除的”或“不可切除的”。對(duì)于潛在可切除的病灶，切除增加為治療選擇。對(duì)不可切除的病灶，化療rt增加為治療選擇。 3 capeox增加為輔助治療的選擇4 irox增加為可耐受高強(qiáng)度治療患者的治療選擇卡培他濱/rt由2b類推薦改為2a類5 對(duì)于pt3,n0,m0或pt1-3,n1-2患者，“5-fu持續(xù)靜脈輸注/rt或5-fu靜推+lv/rt或卡培他濱/rt之后給予5-fulv或folfox或卡培他濱奧沙利鉑”增加為輔助治療的選擇。6 卡培他濱/rt由2b類推薦改為2a類7 5-fu/lv在輔助治療