中醫(yī)內(nèi)科學(xué)哮病

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)哮 病v概述v病因病機(jī)v診查要點(diǎn)v辨證論治v預(yù)防調(diào)護(hù)v臨證體會(huì)概 述v哮病的概念哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。 概 述v哮病的源流內(nèi)經(jīng)有關(guān)于哮病癥狀、病因病機(jī)的記載。如素問陰陽別論：“起則熏肺，使人喘鳴”，即包括哮病癥狀在內(nèi)。漢張仲景金匱要略曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，明確指出了哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，丹溪心法有專篇論述，認(rèn)為“哮喘專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明虞摶醫(yī)學(xué)正傳進(jìn)一步對(duì)哮與喘作了明確的區(qū)別，指出

2、“哮以聲響言，喘以氣息言”。 概 述v哮病與西醫(yī)病名的關(guān)系本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥（或其他急性肺部過敏性疾患）引起的哮喘。若因肺系或其他多種疾病引起的痰鳴氣喘癥狀，則屬于喘證、肺脹等病證范圍，但亦可與本篇辨證論治內(nèi)容聯(lián)系互參。 病因病機(jī)v哮病的常見病因外因：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，或因吸入煙塵、花粉、動(dòng)物毛屑、異味氣體等。內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷，或嗜食酸咸甘肥，或進(jìn)食海膻發(fā)物；體虛病后，素質(zhì)不強(qiáng)，或病后體弱。病因病機(jī)v哮病的主要病機(jī)v哮病的病位主要在肺，關(guān)系到脾、腎、肝、心。v基本病機(jī)為痰阻氣道，肺失宣降。v病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生

3、主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因（如氣候、飲食、情志、勞累等）誘發(fā)。v病理性質(zhì)：發(fā)作時(shí)為痰阻氣閉，病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。平時(shí)表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟臟氣虛弱之候。v發(fā)病機(jī)理：痰氣搏結(jié)，痰阻氣道，肺失宣降。診查要點(diǎn)v哮病的診斷要點(diǎn)1.多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。2.呈反復(fù)發(fā)作性。3.發(fā)時(shí)常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。4.平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度

4、哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)“喘脫”。 診查要點(diǎn)v哮病與喘證的鑒別哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。 診查要點(diǎn)v哮病與支飲的鑒別支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主；與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。 辨證論治v哮病的辨證要點(diǎn)發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮等五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應(yīng)

5、辨陰陽之偏虛，肺脾腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。 辨證論治v哮病發(fā)作期和緩解期的治療原則v當(dāng)以“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為基本原則；v發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰；v反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪；v若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫；v平時(shí)應(yīng)扶正治本，陽虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。 辨證論治辨證論治v冷哮證主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，

6、色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草。 辨證論治v冷哮證加減變化：v表寒明顯，寒熱身痛，配桂枝、生姜辛散風(fēng)寒；v痰涌氣逆不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、蘇子、白前、橘皮等化痰利氣；v咳逆上氣、汗多加白芍以斂肺。 辨證論治v熱哮證主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化

7、痰定喘。代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。 辨證論治v熱哮證加減變化：v若表寒外束，肺熱內(nèi)郁，加石膏配麻黃解表清里；v肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥，加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；v肺熱壅盛，吐痰稠黃，加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰，兼有大便秘結(jié)者，可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；v病久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)養(yǎng)陰清熱化痰，加沙參、知母、天花粉。 辨證論治v寒包熱哮證主癥：喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲

8、飲，大便偏干，舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗。 辨證論治v寒包熱哮證加減變化：v表寒重者加桂枝、細(xì)辛；v喘哮痰鳴氣逆加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；v痰吐稠黃膠黏加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱。 辨證論治v風(fēng)痰哮證主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵

9、蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓。 辨證論治v風(fēng)痰哮證加減變化：v痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰；v若感受風(fēng)邪而發(fā)作者，加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰。 辨證論治v虛哮證主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、坎臍、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮。 辨證論治v虛哮證加減變化：v腎陽虛加附子、

10、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石；v肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸；v痰氣瘀阻，口唇青紫加桃仁、蘇木；v氣逆于上，動(dòng)則氣喘加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。 辨證論治v肺脾氣虛證主癥：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。代表方：六君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。 辨證論治v肺脾氣虛證加減變化：v表虛自汗加炙黃芪、浮小麥、大棗；v怕冷、畏風(fēng)、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；v痰多者加前胡、杏仁。 辨證論治v肺腎兩虛證主癥：短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咯痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累；或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎。代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減。常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮。 辨證論治v肺腎兩虛證加減變化：v肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；v腎陽虛為主者，酌加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；v腎陰虛為主者加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補(bǔ)益腎精。 預(yù)防調(diào)護(hù)v哮病的預(yù)防v注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。v適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。v飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛