處方點(diǎn)評(píng)與案例分析

1、處方點(diǎn)評(píng)與案例分析處方點(diǎn)評(píng)與案例分析藥品分析室藥品分析室周清武周清武20122012年年4 4月月1111日日 歡迎光臨歡迎光臨一、臨床診斷的概念 臨床診斷：就是由患者的病史、癥狀、體征、理化檢查等臨床資料，通過(guò)分析綜合、推理判斷，得出的一類(lèi)符合邏輯的疾病結(jié)論。 沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 治療有對(duì)癥治療和對(duì)因治療之分。二、合理用藥的概念 合理用藥：就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論（藥學(xué)+醫(yī)學(xué)）為基礎(chǔ)，安安全、有效、經(jīng)濟(jì)全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。 合理用藥的5r原則 ：正確的用藥適適應(yīng)癥應(yīng)癥、選擇正確的藥品藥品、正確的用藥劑量劑量、正確的給藥途徑途徑、正確的給藥時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)。三、處方的

2、缺陷項(xiàng)目 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管發(fā)201028號(hào)文件醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）規(guī)定的27個(gè)明確項(xiàng)目+1個(gè)非明確項(xiàng)目（其它用藥不適宜情況），應(yīng)盡可能地套用。3-1：不規(guī)范處方（15個(gè)項(xiàng)目）1-1 處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡難辨1-2 新生兒、嬰幼兒未寫(xiě)明日、月齡1-3 未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全1-4 未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)1-5 藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清 1-6 用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 等含糊不清字句1-7 醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致1-8 修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次 簽名不規(guī)范處方1-9 單張門(mén)急診處方5種藥品1-10 處方用量:門(mén)診7日,急診3日

3、,延長(zhǎng)未注 明理由1-11 藥師未審核處方適宜性1-12 麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有 關(guān)規(guī)定1-13 抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具1-14 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具1-15 中藥飲片未按要求開(kāi)具3.2：用藥不適宜處方（8個(gè)項(xiàng)目）2-1 適應(yīng)證不適宜2-2 遴選的藥品不適宜2-3 藥品劑型或給藥途徑不適宜2-4 無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物2-5 用法、用量不適宜2-6 聯(lián)合用藥不適宜2-7 重復(fù)給藥2-8 配伍或相互作用不適宜3.3：超常處方（4個(gè)項(xiàng)目）3-1 無(wú)適應(yīng)證用藥 3-2 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥3-3 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥 3-4 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具2種以上藥理作

4、 用相同藥物四、案例分析（1），男，45歲 結(jié)石性腎絞痛 用藥：鹽酸嗎啡注射液10mg，im，st 分折： 用法超說(shuō)明書(shū)：鹽酸嗎啡注射液說(shuō)明書(shū)的常用 方法是ih或iv，沒(méi)有im方法。適應(yīng)癥禁忌：因本品對(duì)平滑肌的興奮作用較強(qiáng) ，故不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛(如膽、腎絞痛)， 而應(yīng)與阿托品等有效的解痙藥合用，單獨(dú)使用 反使絞痛加劇。（2），女，29歲 泌尿系感染、腹瀉 用藥： 諾氟沙星膠囊+蒙脫石散分折： 聯(lián)合用藥不適宜：蒙脫石會(huì)吸附諾氟沙星，使 其吸收減少，血藥濃度降低，而減弱抗泌尿系 感染的作用。應(yīng)該避免配伍，或是先口服諾氟 沙星，間隔2小時(shí)后再服用蒙脫石。（3），男，2歲 腹瀉病 用藥： 蒙脫石散

5、+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒分析： 聯(lián)合用藥不適宜：因蒙脫石散會(huì)吸附枯 草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應(yīng) 有作用。（4），男，45歲 急性胃腸炎 用藥： 諾氟沙星膠囊+蒙脫石散分析： 用藥合理：蒙脫石在吸附腸道中的細(xì)菌或毒素 的同時(shí)也會(huì)吸附諾氟沙星，使其濃集，有利于 殺滅已吸附于蒙脫石中的細(xì)菌，且因其吸附 諾氟沙星，減少腸道吸收，延長(zhǎng)了諾氟沙星在 腸道內(nèi)保持較高濃度的時(shí)間，協(xié)同治療侵襲性 細(xì)菌性腹瀉。（5），女，68歲 慢性支氣管哮喘 用藥： 羅紅霉素緩釋膠囊300mg，po，qd6 氨茶堿0.2，po，tid6分折： 聯(lián)合用藥不適宜：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi) 的消除，使其血藥濃度升高，特別是老年

6、人， 臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒。應(yīng)該避免配伍，或 是氨茶堿用量減半。（6），男，2歲 急性扁桃體炎 用藥： 頭孢曲松+葡萄糖酸鈣分析：配伍禁忌：頭孢曲松+含鈣制劑沉淀物，在在 用頭孢曲松期間應(yīng)停用一切含鈣制劑，以減少用頭孢曲松期間應(yīng)停用一切含鈣制劑，以減少 發(fā)生膽、腎結(jié)石的危險(xiǎn)發(fā)生膽、腎結(jié)石的危險(xiǎn)。遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎的致病菌多 為溶血性鏈球菌，應(yīng)首選青霉素類(lèi)藥物。（7），男，15歲 多處皮膚裂傷 用藥： 乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.1g，ivgtt， bid分析：選藥不適宜：據(jù)規(guī)定，臨床應(yīng)嚴(yán)控氟喹酮類(lèi)藥 物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。經(jīng)驗(yàn)治療可用于腸 道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲

7、得性 泌尿系統(tǒng)感染。用藥禁忌：18歲以下禁用氟喹酮類(lèi)藥物。 （8），男，25歲 淺表性胃炎 用藥： 奧美拉唑20mg，po，bid 法莫替丁20mg，po，bid 分析： 重復(fù)用藥：二者都是胃酸抑制藥，bid同 時(shí)使用，重復(fù)。（9），男，45歲 急性胃炎 用藥： 注射用頭孢硫脒+甲硝唑注射液+羅紅霉素緩釋膠囊 分析：（1）遴選的藥品不適宜：中國(guó)國(guó)家處方集對(duì)急性胃 炎的藥物治療原則：如有細(xì)菌感染可順序選擇鹽酸鹽酸 小檗堿、環(huán)丙沙星、諾氟沙星小檗堿、環(huán)丙沙星、諾氟沙星；對(duì)癥可用解痙藥（ 阿托品、顛茄、鹽酸消旋山莨菪堿阿托品、顛茄、鹽酸消旋山莨菪堿等）。（2）聯(lián)合用藥不適宜：急性胃炎常有嘔吐，感染時(shí)

8、間短 暫且輕微，沒(méi)有聯(lián)用抗菌藥物指征。（10），男，22歲 急性酒精中毒 用藥： 呋塞米針20mg，iv，st 0.9%ns 100ml+奧美拉唑40mg ，ivgtt，st 10%gs 250ml+奧拉西坦針2.0g ，ivgtt，st 10%葡萄糖注射液250ml+復(fù)方二氯醋酸二異丙 胺40mg，ivgtt，st酒精中毒的相關(guān)知識(shí) 酒精主要在肝臟，經(jīng)乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶 、cyp（細(xì)胞色素p450 ）2e1酶氧化分解代謝 。酒精有抑制抗利尿激素 (adhadh)的垂體分泌而 產(chǎn)生利尿作用。酒精中毒的表現(xiàn)：興奮期興奮期（欣快，粗魯，眩暈 等）共濟(jì)失調(diào)期共濟(jì)失調(diào)期（神志錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，動(dòng) 作

9、笨拙，吐詞不清）昏迷期昏迷期（皮冷唇紫，多 汗，昏迷，血壓下降，心跳加快，嘔吐，大小 便失禁，呼吸麻痹，死亡）。本例用藥分析 使用呋塞米不適宜：因僅3-5%的乙醇經(jīng)腎消除，且乙醇本身有利 尿作用，用本藥易致電解質(zhì)紊亂。使用奧美拉唑不適宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不會(huì)引起胃 粘膜損壞，且酒精在2-3h后已基本吸收完畢，胃刺激作用消失， 沒(méi)有用藥必要。2h內(nèi)應(yīng)洗胃，以阻斷吸收。使用奧拉西坦無(wú)適應(yīng)癥：本藥抗腦損傷，而急性酒精中毒主要表 現(xiàn)出強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺無(wú)適應(yīng)癥：本藥用于急慢性肝炎、脂肪肝 、肝腫大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不會(huì)導(dǎo)致肝臟的上

10、述改 變。 vs國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南對(duì)急性酒精中毒的藥物治療 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。靜脈注射50%葡萄糖60-100ml，肌內(nèi)注射b b族維族維 生素生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。納洛酮納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所 致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4- 0.8mg,靜脈注射,必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)0.4- 0.8mg,直至病情穩(wěn)定。（11），男，4歲 急性扁桃體炎 用藥：頭孢泊肟酯片0.067g，po，bid4分析：遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎多由病毒感染引起 ，少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā) 細(xì)菌性感染，病原菌主要為溶血性鏈球菌，可首

11、選青 霉素類(lèi)抗菌藥物，如口服阿莫西林，或用一代頭孢菌 素，不宜選用主抗g-菌的三代頭孢菌素。用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天 。 （12），女，25歲 痤瘡 用藥： 頭孢克肟膠囊200mg，po，bid6分析： 遴選的藥品不適宜：痤瘡發(fā)病原因較復(fù)雜，主 要與雄性激素分泌增多或相對(duì)增高，刺激皮脂 腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一種g+ 厭氧性痤瘡丙酸桿菌等有關(guān)，可用甲硝唑、紅 霉素等敏感抗菌藥物，不宜選用主抗g-菌的三 代頭孢菌素。（13），男，21歲 毛囊炎 用藥： 頭孢地尼膠囊0.1g，po，tid4分析： 遴選的藥品不適宜：毛囊炎感染最常見(jiàn)的病原 菌是金葡菌，以局部治療

12、為主，伴發(fā)熱等全身 癥狀可使用苯唑西林、氯唑西林、頭孢一代等 主抗g+菌的抗菌藥物，不宜選用主抗g-菌的三 代頭孢菌素。（14），女，23歲 急性咽炎 用藥： 頭孢克肟膠囊200mg，po，bid4分析：遴選的藥品不適宜：急性咽炎多由病毒感染引 起，少數(shù)由溶血性鏈球菌引起，一般首選青霉 素類(lèi)抗菌藥物，如口服阿莫西林膠囊，可選一 代頭孢菌素，不宜選用三代頭孢菌素。用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng) 為10天。（15），男，18歲 甲溝炎 用藥： 頭孢他啶3g+0.9%ns 100ml，ivgtt，qd分析：遴選的藥品不適宜：甲溝炎的致病菌多為金黃 色葡萄球菌，應(yīng)選用一代頭孢菌素，而不應(yīng)使

13、用主抗g-菌的三代頭孢菌素。用法用量不適宜：本例使用頭孢他啶應(yīng)1.5g ，ivgtt，bid。（16），男，61歲 糖尿病，結(jié)核性腦病 用藥： 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分析： 用藥禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性 改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙。（17），男，18歲 青少年肌陣攣性癲癇 用藥： 卡馬西平片0.1g， po， tid分析： 無(wú)用藥適應(yīng)癥：卡馬西平不但對(duì)肌陣攣 發(fā)作無(wú)效，而且還會(huì)加重肌陣攣。應(yīng)首 選丙戊酸鈉。（18），女，70歲 心衰，高血壓 用藥: 地高辛0.25mg， po， qd 硝苯地平控釋片30mg，po，qd分析： 地高辛劑量偏大：硝苯地平為鈣離子拮

14、抗劑， 能增加腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血 藥濃度提高24%-45%，易引起患者心律失常。 可減少地高辛用量，并做血藥濃度監(jiān)測(cè)。（19），男，35歲 胃炎，神經(jīng)痛 用藥：卡馬西平+多潘立酮+西咪替丁分析： 配伍不適宜：西咪替丁為肝藥酶抑制劑 ，多潘立酮為cyp3a4強(qiáng)效抑制劑，可顯 著增大卡馬西平血藥濃度，產(chǎn)生不良反 應(yīng)。可用肝藥酶影響小或無(wú)影響的莫沙 必利、法莫替丁分別替換多潘立酮、西 咪替丁。（20），男，45歲 頭暈待查 用藥： 注射用頭孢哌酮舒巴坦分析： 無(wú)適應(yīng)癥用藥：本例為無(wú)感染指征使用 抗菌藥物，屬于超常處方。（21），女，58歲 心絞痛 用藥： 硝酸甘油片0.5mg，po，

15、p.r.n分析： 給藥途徑不適宜：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅 速完全，生物利用度為80%，2-3分鐘起效，5 分鐘達(dá)最大效應(yīng)。而口服因肝臟首過(guò)效應(yīng)，在 肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅 為8%。（22），男，2歲 癲癇 用藥： 安定注射液5mg，im分析： 用藥禁忌：該藥含有苯甲醇，可引起臀 肌攣縮癥。出生30天5歲的患兒以靜注 為宜。本品禁用于小兒肌肉注射。 （23），男，65歲 高血壓病用藥： 硝苯地平控釋片：30mg，po，bid分析： 用法用量不適宜：該藥應(yīng)為每24小時(shí)一 次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日 二次，易致夜間低血壓。（24），男，50歲 高血壓病（患者對(duì)磺胺類(lèi)

16、藥物過(guò)敏）用藥： 吲噠帕胺片2.5mg，po，qd分析： 過(guò)敏禁忌：患者對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏，不能服用 含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺、格列 本脲、格列吡嗪、格列齊特、乙酰唑胺、醋甲 唑胺、呋噻米。（25），女，35歲 帶狀皰疹 用藥： 胸腺肽20mg，im，qd分析： 皮試疏忽：藥品說(shuō)明書(shū)的提示中要求做皮試的 藥物，在注射前一定要按要求先做皮試，如胸 腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽、鹽酸普魯卡因 、破傷風(fēng)抗毒素、復(fù)方泛影葡胺、維生素b1注 射液、注射用糜蛋白酶。否則有致嚴(yán)重過(guò)敏反 應(yīng)的可能。（26），男，23歲 上感、咳嗽、痰多（患者為汽車(chē)司機(jī)）用藥： 阿莫西林/克拉維酸鉀0.375g ，po，

17、bid 復(fù)方氨酚烷胺2粒，po，tid 復(fù)方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：無(wú)適應(yīng)癥用藥：上感多為病毒性感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。用法用量不適宜：阿莫西林/克拉維酸應(yīng)q8h給藥。用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)：復(fù)方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中樞抑制作用，服 藥期間不得駕車(chē)。用藥禁忌：磷酸可待因?yàn)橹袠行枣?zhèn)咳藥，不應(yīng)該用于痰多的咳嗽 患者。（27），男，歲 急性胃炎、心律失常 用藥： 左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普羅帕酮 100mg，po，tid分析：用法用量不適宜：患者85歲，左氧氟沙星片應(yīng)0.1g， po，bid。用藥禁忌：老年男性50%以上并發(fā)有前列腺肥大，用阿 托品

18、解痙，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加 快心率，加重患者心律失常，可改為痛時(shí)半片到1片。（28），女，70歲 骨性關(guān)節(jié)炎、初期消化性潰瘍 用藥：雙氯芬酸緩釋片，痛時(shí)75mg，po 枸櫞酸鉍雷尼替丁0.35g，po，bid 氨基葡萄糖膠囊 0.48g，po，tid分析：用藥禁忌：消化性潰瘍應(yīng)禁用雙氯芬酸鈉。用法用量不適宜：雙氯芬酸鈉緩釋片應(yīng)75mg， qd，長(zhǎng)期服，而不應(yīng)痛時(shí)服。（29），男，40歲 青光眼、dm、結(jié)膜炎 用藥： 噻嗎洛爾滴眼液5ml:25mg 2支，滴眼，q2h 0.1%利巴韋林滴眼液10ml2支，滴眼，q8h分析： 藥物用法不適宜：噻嗎洛爾滴眼液應(yīng)qd滴眼， 利巴韋

19、林滴眼液應(yīng)q1-2h滴眼。滴眼應(yīng)指明： 左眼、右眼，還是雙眼。（30），女，70歲 房顫、高脂血癥 用藥 ： 華法林鈉 2.5mg80片 10mg，po，qd 氟伐他汀 40mg28片 40mg，po，qd 普羅帕酮 50mg100片 100mg，po，qd分析： 用藥劑量過(guò)大：華法林維持量應(yīng)為每次2.5mg- 5mg。氟伐他汀為cyp2c9的抑制劑，可顯著減 少華法林的肝代謝，導(dǎo)致患者皮膚青紫，鼻出 血。 （31），男，10歲 急性扁桃體炎 用藥 ： 10%gs 500ml+pnc（皮試）320萬(wàn)u，ivgtt，qd2 阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg，po，bid4 泛昔洛韋片150mg

20、，po，bid2分析：青霉素溶媒用量過(guò)大：青霉素320萬(wàn)u應(yīng)溶于10%gs 100ml，于0.5 lh內(nèi)滴完。抗菌藥物療程太短：急性扁桃體炎的感染細(xì)菌多為溶血性鏈球菌 ，療程應(yīng)為10天，其他如cap714天，急性細(xì)菌性鼻竇炎1014 天，急性單純性下尿路感染初發(fā)35天，急性腎盂腎炎1428天 ，反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎2842天，感染性心內(nèi)膜炎2842天，細(xì) 菌性前列腺炎2842天。給藥次數(shù)不合理：阿莫西林克拉維酸鉀分散片應(yīng)q8h用藥。（32），男，17歲 感冒，發(fā)燒，喘咳 用藥 ： 5%gs 100ml+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd1 阿奇霉素0.5g，po，qd3 復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，

21、po ，tid3 氯苯那敏4mg，po，qn3分析：遴選的藥品不適宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不應(yīng)選用 抗生素。重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那 敏2mg。用藥禁忌：18歲以下不能使用氟喹諾酮類(lèi)藥物。（33），女，35歲 妊娠高血壓（月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng)用藥 ： 阿司匹林 500mg，po，p.r.n10 依那普利 20mg，po，tid3 可樂(lè)定 75ug，po，qd20 辛伐他汀20mg，po，qd30 分析：用藥禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸濃度，痛風(fēng)病人不能選用阿 司匹林。孕婦應(yīng)禁用辛伐他汀、acei類(lèi)（如依那普利）、arb類(lèi)、 利尿劑和二氫吡啶類(lèi)鈣通

22、道阻滯劑。用法用量不適宜：依那普利一般有效劑量為一日1020mg，一日 最大劑量不宜超過(guò)40mg，qd給藥?？蓸?lè)定維持劑量應(yīng)一日300- 900ug，分2-4次口服。（34），男，55歲 ，右枕部硬腦膜外血腫 用藥： 10%gs 500ml +水溶性維生素1支+vc 2.0g+vb6 0.2g+10%kcl 10ml ，ivgtt，qd分析：重復(fù)給藥：成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶水溶性維生素， 即可滿(mǎn)足成人或兒童每日對(duì)水溶性維生素的生理需要。本配伍中 多加入維生素c 2.0g、維生素b6 0.2g，沒(méi)有臨床意義，因?yàn)樗?性維生素里已含有。配伍不適宜：電解質(zhì)能改變水溶性維生素的配方，造成液體微粒 增加，故說(shuō)明書(shū)規(guī)定，水溶性維生素需用無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射 液作溶媒，避光輸液。本例加入氯化鉀不合理。（35），男，72歲，70kg 腦梗死，腎衰 用藥： 依達(dá)拉奉30mg+5%gs 100ml，ivgtt，qd分析：用藥禁忌：依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑，可 保護(hù)腦細(xì)胞免被氧化損傷，但有致腎功能衰竭 加重的作用。溶媒選擇不當(dāng)：依達(dá)拉奉應(yīng)加入適量生理鹽水 中稀釋后靜脈滴注。（36），男，87歲 腦梗塞 用藥： 5%gs 250ml+注射用燈盞花素50mg， ivgtt，qd分析： 溶媒用量太?。簾舯K花素50mg需用5%葡 萄糖