慢性阻塞性肺疾病1

1、 慢阻肺急性發(fā)作（慢阻肺急性發(fā)作（aecopd）診治策略及最新進展診治策略及最新進展 主要內(nèi)容一：copd的流行病學(xué)。二、aecopd的診斷。三、aecopd的異質(zhì)性。四：aecopd的輔助檢查。五：aecopd的治療。一：copd的流行病學(xué) 新近慢性阻塞性肺疾病(copd)流調(diào)結(jié)果顯示,我國40歲以上人群copd患病率為8.2%,而反復(fù)出現(xiàn)的copd急性發(fā)作(aecopd)對肺功能損害嚴重。正確認識aecopd,盡量減少急性發(fā)作次數(shù),延長急性發(fā)作的間隔時間,對于copd發(fā)病率高的我國來說具有重要意義 中國疾病的現(xiàn)狀中國疾病的現(xiàn)狀 1.copd1.copd總發(fā)病率是總發(fā)病率是8.2%,8.2%

2、,據(jù)此推算，在全國據(jù)此推算，在全國1515歲歲以上的人群中以上的人群中copdcopd患者約有患者約有50005000萬。它是我國城萬。它是我國城市人口第市人口第4 4位，農(nóng)村人口第位，農(nóng)村人口第1 1位的死亡原因，全國位的死亡原因，全國每年因每年因copdcopd死亡的人數(shù)達死亡的人數(shù)達100100萬。而且，萬。而且，發(fā)病率發(fā)病率及死亡率逐年上升。及死亡率逐年上升。 2.copd經(jīng)濟負擔(dān)居所有疾病的首位經(jīng)濟負擔(dān)居所有疾病的首位。中國copd疾病的現(xiàn)狀 copd成為中國主要致死性疾病。 大多數(shù)中國copd患者病情為中重度. copd被嚴重診斷不足,即使病情較輕的患者癥狀也控制不佳; 中國cop

3、d患者生活質(zhì)量遠差于健康人群. 我科我科aecopdaecopd夏季住院占總住院夏季住院占總住院30-40%30-40%，冬，冬季占季占60-70.60-70.平均平均50%50%左右，全年住院左右，全年住院18001800人人次，每年次，每年aecopdaecopd住院病人在住院病人在900900人次。人次。 其其危害大危害大，確診晚確診晚 ，療效差，療效差,已成為一個全已成為一個全球性的健康問題。在我國問題尤為嚴重球性的健康問題。在我國問題尤為嚴重copd定義和診斷定義和診斷 copdcopd是一種具有是一種具有氣流氣流受限受限特征的疾病，氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)

4、展不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。 copdcopd是可以預(yù)防和治療的疾病是可以預(yù)防和治療的疾病, ,主要累及肺部主要累及肺部, ,但但也可以引起肺外各器官的損害也可以引起肺外各器官的損害. . copdcopd是一個復(fù)雜的疾病，其發(fā)病考慮是遺傳及環(huán)是一個復(fù)雜的疾病，其發(fā)病考慮是遺傳及環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。境因素綜合作用的結(jié)果。 copd的診斷 應(yīng)根據(jù)臨床資料進行綜合分析，包括以下四個方面： 1、臨床表現(xiàn) 2、危險因素接觸史 3、體征 4、實驗室檢查二、copd的診斷 1、任何有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰及暴露于危險

5、因素的患者，臨床考慮慢阻肺的診斷 2、診斷依靠肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑后fevl/fvc70%均存在氣流受限。 肺功能檢查是診斷copd的金標準，并可根據(jù)肺功能檢查的結(jié)果對患者肺功能進行分級。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(4): 255-264.copd的危險因素的危險因素環(huán)境因素環(huán)境因素個體因素個體因素遺傳因素，如遺傳因素，如a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏哮喘和氣道高反應(yīng)哮喘和氣道高反應(yīng)性是性是copdcopd的危險因的危險因素素 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸煙吸

6、煙空氣污染空氣污染生物燃料煙霧生物燃料煙霧感染感染社會經(jīng)濟地位社會經(jīng)濟地位copd病理改變：以氣道炎癥為核心的機制kardos p, et al. tackling copd: a multicomponent disease driven by inflammation. medgenmed. 2006; 8(3): 54.copd的病理機制中，肺部炎癥是導(dǎo)致copd結(jié)構(gòu)改變的核心機制。由于肺部炎癥引起氣流受限和過度通氣，從而導(dǎo)致呼吸困難和急性加重次數(shù)增多。黏膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變barnes pj. chronic obstructive pulmonary dis

7、ease. n engl j med. 2000; 343(4):269-80. copd的病理的病理copd氣道受限的病理機制氣道受限的病理機制copd正常正常肺泡接觸肺泡接觸保持氣道保持氣道張開張開黏液高分泌黏液高分泌（腔道堵塞）（腔道堵塞）肺泡接觸破壞肺泡接觸破壞 （肺氣腫）（肺氣腫）黏膜和支氣管黏膜和支氣管炎癥和纖維化炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）（閉塞性支氣管炎）暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難copd 的診斷要點吸入支氣管擴張劑后：吸入支氣管擴張劑后：fev1fvc70: 確定為持續(xù)存

8、在的氣流受限確定為持續(xù)存在的氣流受限中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.n持續(xù)存在的氣流受限是慢阻肺診斷的必備條持續(xù)存在的氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件件吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后fev1/fvc 70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限即明確存在持續(xù)的氣流受限中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264. copd肺功能分級 級別 特征 級(輕度) fevl/fv

9、c70%,fevl占預(yù)計值百分比80% 級(中度) fevl/fvc70%,50%fevl占預(yù)計值百分比80% 級(重度) fevl/fvc70%,30%fevl占預(yù)計值百分比50% 級(極重度)fevl/fvc70%,fevl占預(yù)計值百分比30%或fevl占 預(yù)計值百分比50%伴有慢性呼吸衰竭 注:fvc為最大肺活量copd病情程度的評估 既往應(yīng)用肺功能單一臨床指標對copd 嚴重程度進行評估，目前國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)，患者病情程度與肺功能不完全一致，且存在肺外等全身多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，目前指南推薦通過對患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功能異常的嚴重程度及并發(fā)癥情況進行綜合評估。癥狀評估 通過m

10、mrc（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷）及、cat（慢阻肺患者自我評估測試）對患者癥狀進行評估。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷mmrc慢阻肺患者自我評估測試cat肺功能評估 肺功能評估應(yīng)用氣流受限的程度進行肺功能評估。以fevl 占預(yù)計值%為分級標準。 氣流受限嚴重程度的肺功能分級急性加重風(fēng)險 急性加重風(fēng)險： 1、fevl占預(yù)計值百分比50%2、過去1年中急性加重風(fēng)險次數(shù)2次或上一年因急性加重住院1次 以上指標中以風(fēng)險最高結(jié)果為準。慢阻肺綜合評估慢阻肺綜合評估慢阻肺綜合評估 以上根據(jù)臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功能異常的嚴重程度及并發(fā)癥情況，分為 a組風(fēng)險低、癥狀少 b組風(fēng)險低、癥狀多 c組

11、風(fēng)險高、癥狀少 d組風(fēng)險高、癥狀多 慢阻肺的綜合評估利于指導(dǎo)患者的個體化治療。copd病程 1、穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微，恢復(fù)到急性加重前狀態(tài) 2、急性加重期（aecopd）呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，疾病過程中患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多或膿性痰，并伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。aecopd的診斷 aecopd的診斷依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)有氣促加重常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發(fā)熱等?？砂橛腥聿贿m、失眠、嗜

12、睡、疲乏、抑郁、和意識不清等。 氣促加重、咳嗽痰量增多、出現(xiàn)膿痰常提示細菌感染。三：aecopd的異質(zhì)性 （一）：病因?qū)W的異質(zhì)性： （二）：發(fā)病機制異質(zhì)性： （三）：臨床特征異質(zhì)性 （四）：急性加重頻率和病情程度的異質(zhì)性（一）病因?qū)W的異質(zhì)性 1、30-50%細菌感染，其中需要機械通氣的患者細菌感染占70% 病原菌：新發(fā)感染、定植菌， 常見病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、少數(shù)為銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性菌。 2、25%合并慢阻肺及病毒混合感染，此類病人肺部炎癥重，住院時間長。 3、抑郁、焦慮、肺栓塞、心功能不全、環(huán)境污染 4、少數(shù)患者加重原因不明（二）發(fā)病機制異質(zhì)性 不同病因存在炎

13、癥反應(yīng)的差異 1、細菌感染：痰中腫瘤壞死因子-，中性粒細胞彈性酶和血中c反應(yīng)蛋白升高。 2、病毒感染：痰中嗜酸性粒細胞數(shù)和淋巴細胞數(shù)增多，血中il-6水平升高。 注：相關(guān)研究偏少，炎性因子特異度不高，故不能單從炎性因子區(qū)分表型）（二）發(fā)病機制異質(zhì)性 另有學(xué)者分型如下： 1、細菌表型：痰中il-1水平升高 2、病毒表型：血清趨化因子配體-10水平升高 3、嗜酸性粒細胞表型：外周血嗜酸性粒細胞百分比升高 表型區(qū)分有助于判斷急性加重病因，預(yù)測對治療反應(yīng)，選擇個體治療方案。（三）臨床特征異質(zhì)性-癥狀 對急性加重癥狀的分類：anthonisen分型，指標是呼吸困難加重，痰量增多，膿性痰 分型如下： 1、

14、含上述三項指標中三個指標 2、含上述三項指標中兩個指標 3、含上述三項指標中一項指標+下列五項指標中一個指標 （5d內(nèi)有上呼吸道感染、發(fā)熱、咳嗽、哮鳴音增多、呼吸頻率增快、心率較基礎(chǔ)值增加20%） 1、呼吸困難+感冒癥狀提示病毒感染 2、痰量增多+膿性痰提示細菌感染 3、僅有呼吸困難則需與其他疾病相鑒別。（三）臨床特征異質(zhì)性-癥狀出現(xiàn)模式 1、56%突發(fā)急性加重，在1天內(nèi)癥狀并達高峰-治療后恢復(fù)時間較短 有病毒感染和細菌感染癥狀多為突發(fā)型，溫暖季節(jié)發(fā)病減少 吸煙者更多見為突發(fā)型 2、44%漸進性急性加重：約4天癥狀達到高峰-持續(xù)時間較長 僅以病毒感染癥狀為首發(fā)癥狀多為漸進型，冬季好發(fā)（四）急性

15、加重頻率和病情程度的異質(zhì)性 1、病情嚴重程度： 評估從病史和臨床癥狀進行評估，但尚無統(tǒng)一客觀標準，根據(jù)醫(yī)療資源使用情況分為：輕度（門診）、中度（普通病房）、重度（icu） 2、急性加重頻率與病情程度的不完全一致性： 研究表明隨患者基礎(chǔ)病情嚴重程度的增加，急性加重頻率及急性加重時病情嚴重程度均明顯增加。頻繁發(fā)生急性加重的最主要危險因素：既往急性加重病史。 對copd進行分組發(fā)現(xiàn)：b組癥狀相對較輕，肺功能狀況較好，但頻繁發(fā)生急性加重，且心血管疾病病死率明顯增加。新的表型研究。四：aecopd的輔助檢查 （一）：肺功能檢查 （二）：胸部x線檢查 （三）：胸部ct檢查 （四）：脈搏氧飽和度（spo2)

16、監(jiān)測和血氣 分析 （五）aecopd其他實驗室檢查（一）肺功能檢查 肺功能為診斷金標準 1、氣流受限以：吸入支氣管擴張劑后fev1 /fvc70%可以確定為持續(xù)性氣流受限。 2、氣流受限導(dǎo)致：肺總量、功能殘氣量、殘氣容積增高，肺活量降低，殘氣容積與肺總量比值增高； 3、肺泡隔破壞導(dǎo)致：彌散功能受損，dlco降低 4、肺過度膨脹指標：深吸氣量與肺總量之比。（二）：胸部x線檢查 1、copd早期無明顯變化，逐漸出現(xiàn)肺紋理增多紊亂等非特征性改變，主要x征象為肺過度通氣。 2、aecopd行胸部x線檢查有助于鑒別與之有類似癥狀的疾病。胸部ct檢查 不作為常規(guī)，但hrct對鑒別小葉中央型或全小葉型肺氣腫

17、及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高敏感性及特異性。（四）：脈搏氧飽和度（spo2)監(jiān)測和血氣 分析 1、 穩(wěn)定期 fev1 占預(yù)計值%40%并臨床癥狀，提示呼吸衰竭或右心衰竭應(yīng)檢測spo2， spo292%應(yīng)檢測血氣，并判定是否存在呼吸衰竭。 2、aecopd：如pao2 70mmhg,ph值7.30提示病情較重，需嚴密監(jiān)護或入住icu行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。（五）aecopd其他實驗室檢查 1、如血常規(guī)、降鈣素原、生化檢查、痰培養(yǎng)、藥敏試驗等 2、同時心電圖有助于鑒別心律失常、心肌缺血、右心室肥厚 3、增強ct肺動脈成像鑒別肺栓塞。五、copd的治療 (一)穩(wěn)定期治療目標 copd全球防治創(chuàng)議

18、(gold)提出了copd治療目標,aecopd治療應(yīng)符合患者的長期需求,以達到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、 防治急性加重和降低死亡率的目標。copd穩(wěn)定期的治療 1、支氣管擴張劑：2-受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類。 2、激素：吸入類激素與長效2-受體激動劑聯(lián)用 3、磷酸二酯酶-4（pde-4）抑制劑：羅氟司特。 4、其他藥物（祛痰藥物、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗、中醫(yī)治療） 5、氧療：長期家庭氧療 6、通氣支持：無創(chuàng)通氣 7、康復(fù)治療：呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療、教育。 8、外科治療：肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)支氣管舒張劑 2-受

19、體激動劑： （saba）短效：沙丁胺醇、特布他林 （laba）長效：福莫特羅、茚達特羅 抗膽堿藥物： （sama）短效：異丙托溴銨 （lama）長效：噻托溴銨 茶堿類：氨茶堿、多索茶堿 聯(lián)用效果更強。激素 吸入激素（ics）聯(lián)合長效2-受體激動劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。 常用：氟替卡松/沙美特羅（舒利迭），布地奈德/福莫特羅（信必可都保）。 不推薦長期口服激素及單一吸入激素。（一）copd穩(wěn)定期的治療組別組別首選方案首選方案次選方案次選方案替代方案替代方案a組sama或sabalama或laba或sama和saba茶堿b組lama或labalama和labapde

20、-4抑制劑saba和/或sama 茶堿c組ics+lama或labalama和labapde-4抑制劑saba和/或sama 茶堿d組ics+lama或labaics和lama羧甲司坦ics+lama和labasaba和/或sama ics+laba和pde-4抑制劑茶堿lama和labalama和pde-4抑制劑 aecopd的治療目標：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)病情選擇院外治療或者住院治療。 (二）aecopd治療 aecopd的院外治療： 1、增加以往支氣管擴張劑的劑量及頻率，聯(lián)合用藥。 2、大劑量霧化治療 3、全身使用激素 4、抗生素選擇 aecopd的住院

21、治療 1、治療原則：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血氣分析、胸部影像學(xué)等指標評估嚴重程度，采取相應(yīng)的治療措施。 2、治療措施：氧療、抗菌藥物應(yīng)用、支氣管舒張劑、激素、機械通氣及輔助治療。copd合并癥的治療 copd合并癥影響疾病進展，影響住院率及病死率，影響患者生活質(zhì)量。 1、心血管疾?。簩ΠY治療 2、骨質(zhì)疏松：補鈣 3、焦慮、抑郁：心理疏導(dǎo)、體育鍛煉 4、肺癌：手術(shù)、化療、放療 5、感染：抗生素應(yīng)用 6、代謝綜合征、糖尿?。嚎刂蒲?、血糖等n減輕急性加重的影響減輕急性加重的影響n阻止疾病惡化的發(fā)展阻止疾病惡化的發(fā)展copd的全程管理目標的全程管理目標global strategy for th

22、e diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. revised 2013: 32, 40. 減輕癥狀減輕癥狀改善運動耐力改善運動耐力改善健康狀況改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低死亡率減輕癥狀減輕癥狀降低風(fēng)險降低風(fēng)險 謝謝大家！祝謝謝大家！祝生活學(xué)習(xí)愉快！生活學(xué)習(xí)愉快！ics/laba- gold指南推薦的指南推薦的c/d級患者的一線治療選擇級患者的一線治療選擇fev1占預(yù)計值%60%的患者規(guī)律ics/laba能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。 中國copd診治指南20131 global strategy for the diagnosis, management, and