糖尿病的胰島素治療指南

1、糖尿病的胰島素治療指南糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療指南1型糖尿病人胰島素治療方案 高度個(gè)體化 開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天 每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1. 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐注意夜間低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波動大時(shí)，可考慮加用口服藥波動大時(shí)，可考慮加用口服藥4.4.運(yùn)動前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動要定時(shí)定量運(yùn)動前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動要定時(shí)定量5.5.感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6. 6.

2、 進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量, , 避免酮癥酸中毒。避免酮癥酸中毒。7. 7. 應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。糖尿病的胰島素治療指南1型糖尿病人胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)糖尿病的胰島素治療指南預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次1型糖尿病人胰

3、島素治療方案(2)諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分糖尿病的胰島素治療指南2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用 胰島素補(bǔ)充治療vs 常規(guī)胰島素替代治療糖尿病的胰島素治療指南2型糖尿病的分級管理糖尿病的胰島素治療指南如如 果果 細(xì)細(xì) 胞胞 的的 胰胰 島島 素素 分分 泌泌 功功 能能下下 降降 將將 會會 出出 現(xiàn)現(xiàn) ：磺磺 脲脲 類類 降降 糖糖 藥藥 物物 和和 餐餐 時(shí)時(shí) 血血 糖糖 調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié) 劑劑 不不 能刺能刺激激 出出 足足 夠夠 的的 胰胰 島島 素素 分分 泌泌 ， 以以 維

4、維 持持 血血 糖控糖控 制制存存 在在 的的 循循 環(huán)環(huán) 胰胰 島島 素素 較較 少少 ， 不不 能能 有有 效效 發(fā)發(fā) 揮二揮二甲甲 雙雙 胍胍 作作 用用 葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶 抑抑 制制 劑劑 治治 療療 期期 間間 ， 機(jī)機(jī) 體體 也也 不不 能能較較 好好 處處 理理 餐餐 后后 的的 葡葡 萄萄 糖糖 負(fù)負(fù) 荷荷 因因 此此 ， 當(dāng)當(dāng) 細(xì)細(xì) 胞胞 胰胰 島島 素素 分分 泌泌 功功 能能 衰衰 退退 時(shí)時(shí) ，將，將會會 導(dǎo)導(dǎo) 致致 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 失失 效效 。 糖尿病的胰島素治療指南典典 型型 及及 非非 典典 型型 糖糖 尿尿 病病 癥癥 狀狀 的

5、的 再再 次次 出出 現(xiàn)現(xiàn) 2. HbA1c 2. HbA1c 水水 平平 的的 變變 化化 3. 3. 患患 者者 目目 前前 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 的的 劑劑 量量糖尿病的胰島素治療指南口服降糖藥原發(fā)失效(無效) 指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制 由于殘存 的 細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素糖尿病的胰島素治療指南口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：- 肝葡萄糖輸出 ( 26.1% )-胰島素抵抗 ( 17.3% )- 細(xì)胞功能惡化 ( 12.6% )- 原因不明 ( 44% )糖尿病的胰島素治療指南口服降糖藥

6、失效標(biāo)準(zhǔn)目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是： FBG 10 mmol/L1. HbA1c 9.5 %糖尿病的胰島素治療指南n 每每 年年 大大 約約 有有 10% 10% 的的 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 出出 現(xiàn)現(xiàn) 繼繼 發(fā)發(fā) 失失 效效n 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 為為 5 5 年年 時(shí)時(shí) ， 50% 2 50% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 島島 素素n 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 為為 15 15 年年 時(shí)時(shí) ， 60% 2 60% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 島島 素素 n - -細(xì)細(xì) 胞胞 功功 能能 衰衰 竭竭 后后 ， 任任 何何

7、口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 均均 無無 法法 維維 持持 血血 糖糖 控控 制制 糖尿病的胰島素治療指南胰島素治療對胰島素治療對2 2型糖尿病患者的積極作用型糖尿病患者的積極作用 矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素分泌 抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出 降低葡萄糖對 -細(xì)胞的毒性作用糖尿病的胰島素治療指南2 2型糖尿病患者胰島素治療型糖尿病患者胰島素治療理想的胰島素治療方案 良好的血糖控制 最小的體重增加 低血糖危險(xiǎn)最小 胰島素用量盡可能少 沒有順應(yīng)性問題糖尿病的胰島素治療指南胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)F口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮F內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝

8、臟起作用F節(jié)省外源性胰島素F降低醫(yī)源性高胰島素血癥F減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等F低血糖危險(xiǎn)性減低糖尿病的胰島素治療指南實(shí)際應(yīng)用中的益處實(shí)際應(yīng)用中的益處F只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素治療痛苦少F僅在睡前使用胰島素，患者會有積極性，更容易接受胰島素治療。F從社會學(xué)角度來說，更方便。患者可以得到其家庭成員的更多幫助 F注射劑量小，更容易調(diào)整劑量糖尿病的胰島素治療指南2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南 胰胰 島島 素素 聯(lián)聯(lián) 合合 或或 者者 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療(1)(1) - - 繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療

9、療 ， 原原 口口 服服 藥藥 劑劑 量量 不不 變變 - - 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 單單 位位 / /公公 斤斤 體體 重重 中中 效效 胰胰 島島 素素 NPH (NPH (如如 諾諾 和和 靈靈 N) N) 開開 始始 諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)糖尿病的胰島素治療指南2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南 胰胰 島島 素素 聯(lián)聯(lián) 合合 或或 者者 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療(2)(2)- - 繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 ， 原原 口口 服服 藥藥 劑劑 量量 不不

10、 變變 - - 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 單單 位位 / /公公 斤斤 體體 重重 預(yù)混預(yù)混 胰胰 島島 素素 ( (如如 諾諾 和和 靈靈 30R 30R或或50R) 50R) 開開 始始 糖尿病的胰島素治療指南2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南 胰胰 島島 素素 聯(lián)聯(lián) 合合 或或 者者 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療(3)(3) 如如 果果 必必 要要 的的 話話 ， 每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 劑劑 量量 2-4 2-4 單單 位位 如如 果果 為為 了了 維維 持持 良良 好好 的的 血血

11、 糖糖 控控 制制 ， 即即 空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 7.8 mmol/L7.8 mmol/L，所，所 需需 要要 得得 胰胰 島島 素素 日日 劑劑 量量 大大 于于 30-36 30-36 單單 位位 ， 考考 慮慮 停停 止止 使使 用用 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 ， 采采 用用 胰胰 島島 素素 替替 代代 治治 療療 糖尿病的胰島素治療指南胰島素替代治療理由 口服藥作用消失 使用外源胰島素抑制對殘留胰島的分泌刺激問題 高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào)控并增加胰島素抵抗 高胰島素血癥可引起大血管病變并使血壓升高糖尿病的胰島素治療指南胰胰 島島 素素 替替

12、 代代 治治 療療 (1)(1)停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 單單 位位 / / 公公 斤斤 體體 重重 中中 效效 胰胰 島島 素素 NPH (NPH (如如 諾諾 和和 靈靈 N ) N ) 或或 者者 預(yù)預(yù) 混混 胰胰 島島 素素 ( ( 諾諾 和和 靈靈 30R 30R 或或 50R) 50R) 開開 始始 ， 直直 至至 最最 大大 劑劑 量量 20 20 單單 位位 如如 果果 必必 要要 的的 話話 ， 每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 劑劑 量量 2- 6 2- 6 單單 位位

13、2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯)糖尿病的胰島素治療指南2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南胰胰 島島 素素 替替 代代 治治 療療 (2)(2)如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 島島 素素 日日 劑劑 量量 大大 于于 30-40 30-40 單單 位，位， 考考 慮慮 將將 全全 天天 胰胰 島島 素素 分分 兩兩 次次 注注 射射 ， 全全天天 總總 劑劑 量量 的的 2/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前 注注 射射 ； 全全 天天 總總 劑劑量量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐

14、前前 或或 者者 睡睡 前前 進(jìn)進(jìn) 行行 注注 射射諾諾 和和 靈靈 30R 30R或或50R50R糖尿病的胰島素治療指南2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 治治 療療 指指 南南胰胰 島島 素素 替替 代代 治治 療療 (3)(3)基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法餐前加強(qiáng)療法, ,每日注射每日注射4 4次次諾和靈諾和靈R(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈N(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈R 20-45% 早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈R 20-30% 早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈R 20-30% 早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈N 20-30% 睡前注射睡前注射如如 果果 餐

15、餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ， 加加 用用 速速 效效 胰胰 島島 素素糖尿病的胰島素治療指南Ratzmann KP, et al.: Dsch Med Wchr, 1991轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 換換 為為 胰胰 島島 素素 治治 療療 后后 患患 者者 健健 康康 感感 的的 變變 化化 (n=40)糖尿病的胰島素治療指南非非 常常 好好 未未 變變非非 常常 不不 好好 總總 體體 的的 健健 康康 感感 (與與 6 個(gè)個(gè) 月月 前前 相相 比比 )患患 者者 的的 數(shù)數(shù) 量量 (n= 21)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 換換 為為 胰胰 島島 素素 治治 療療 后后 患患 者者 健健 康康 感感 的的 變變

16、化化 Taylor R et al. : Diabet Med, 1994影響劑量的因素影響劑量的因素 內(nèi)因內(nèi)因 1. 11. 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感，型糖尿病，對外源性胰島素敏感， 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。 有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2. 2 2. 2型糖尿病型糖尿病, , 在感染等應(yīng)激情況時(shí)，在感染等應(yīng)激情況時(shí)， 有胰島素抵抗，需量較多。有胰島素抵抗，需量較多。糖尿病的胰島素治療指南 3. 3. 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞 受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。受體對胰島

17、素不敏感，需較多胰島素。 4. 4. 動物胰島素可產(chǎn)生抗體。動物胰島素可產(chǎn)生抗體。5. 5. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗 胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。 6. 6. 肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。胰島素用量減少。 7. 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。加，以后減少。 8. 8. 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等生長激素等 分泌，使

18、空腹血糖升高。分泌，使空腹血糖升高。 9. 9. SomogyiSomogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高 血糖，胰島素用量不增反減。血糖，胰島素用量不增反減。 外因外因 1. 精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，PTF升高，升高，T3T4升升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量增加。 2. 運(yùn)動：下肢運(yùn)動可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動運(yùn)動：下肢運(yùn)動可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動 促進(jìn)糖利用。促進(jìn)糖利用。 3. 進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利 尿劑、苯妥

19、英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類糖尿病的胰島素治療指南胰島素的強(qiáng)化治療 DIGAMI 研究 Kumamoto Kumamoto 研研 究究 UKPDS 研究糖尿病的胰島素治療指南DIGAMI DIGAMI 研研 究究620 620 名名 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 ： 306 306 名名 患患 者者 為為 胰胰 島島 素素 輸輸 注注 組組 ： 急急 性性 心心 肌肌 梗梗塞塞 后后 胰胰 島島 素素- - 葡葡 萄萄 糖糖 輸輸 注注 24 24 小小 時(shí)，時(shí)， 并并 進(jìn)進(jìn) 行

20、行胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 314 314 名名 患患 者者 為為 對對 照照 組組 ： 常常 規(guī)規(guī) 胰胰 島島 素素 治治 療療 平平 均均 追追 蹤蹤 3.4 3.4 年年 (1.6 - 5.6 (1.6 - 5.6 年年 ) )Malmberg K, et al.: BMJ, 1997糖尿病的胰島素治療指南DIGAMI DIGAMI 研研 究究胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.011) (p=0.011)在在 以以 往往 未未 接接 受受 胰胰 島島 素素 治治 療療

21、及及 心心 血血 管管 病病 變變危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 較較 低低 的的 患患 者者 中，中， 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.004) (p=0.004)心心 肌肌 梗梗 塞塞 1 1 年年 后后 死死 亡亡 率率 下下 降降 30%30%在在 治治 療療 3.5 3.5 年年 中中 ， 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 11% 11% Malmberg K, et al.: BMJ, 1997糖尿病的胰島素治療指南胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 與與 糖糖 尿尿 病病 死死 亡亡 率率Malmberg K,

22、et al.: BMJ, 1997(138 (138 名名 患患 者者 死死 亡亡 ) )( 102( 102 名名 患患 者者 死死 亡亡 ) )糖尿病的胰島素治療指南Kumamoto Kumamoto 研研 究究代代 謝謝 控控 制制 與與 糖糖 尿尿 病病 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 的的 進(jìn)進(jìn) 展展(n=110)(n=110)Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995糖尿病的胰島素治療指南Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995代代 謝謝 控控 制制 與與 糖糖 尿尿 病病 腎腎

23、 病病 的的 進(jìn)進(jìn) 展展(n=110)(n=110)Kumamoto Kumamoto 研研 究究糖尿病的胰島素治療指南Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995Kumamoto Kumamoto 研研 究究在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 中中 ， 胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 6 6 年年 后后 ：初初 級級 預(yù)預(yù) 防防 組組 中中 ： 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 降降 低低 24.3 % ( p= 0.039)24.3 % ( p= 0.039) 糖糖 尿尿 病病 腎腎 病病 降降 低低 20.3% ( p

24、= 0.032)20.3% ( p= 0.032)二二 級級 干干 預(yù)預(yù) 組組 中中 ： 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 變變 降降 低低 24.8% (p= 0.049)24.8% (p= 0.049) 糖糖 尿尿 病病 腎腎 病病 降降 低低 20.% (p= 0.044)20.% (p= 0.044)胰胰 島島 素素 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 可可 以以 使使 糖糖 尿尿 病病 神神 經(jīng)經(jīng) 病病 變變 的的 發(fā)發(fā)生生 率率 降降 低低 糖尿病的胰島素治療指南Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995預(yù)預(yù) 防防 糖糖 尿尿 病病 微微 血血 管管

25、并并 發(fā)發(fā) 癥癥 發(fā)發(fā) 生生 及及發(fā)發(fā) 展展 的的 代代 謝謝 控控 制制 閾閾 值值 為為 ： HbA1c HbA1c 小小 于于 6.5%6.5%空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 110mg/dl110mg/dl餐餐 后后 2 2 小小 時(shí)時(shí) 血血 糖糖 小小 于于 180mg/dl180mg/dl糖尿病的胰島素治療指南Turner R, et al.UKPDS Group: Ann Intern Med, 1996隨隨 機(jī)機(jī) 入入 組組 單單 獨(dú)獨(dú) 飲飲 食食 (n = 1138) 常常 規(guī)規(guī) 治治 療療 組組 強(qiáng)強(qiáng) 化化 治治 療療 組組 磺磺 脲脲 類類 藥藥 物物 (n = 1573) 胰胰 島島 素素 (n = 1156) 雙雙 胍胍 類類 藥藥 物物 (n = 342) 新新 診診 斷斷 的的 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 年年 齡齡 為為 25 - 65 歲歲 (n=5102)患患 者者 無無 癥癥 狀狀 在在 初初 始始 的的 飲飲 食食 治治 療療 后后 空空 腹腹 血血 糖糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209)糖尿病的胰島素治療指南UKPDS UKPDS 血血 糖糖 控控 制