提高護理文件記錄規(guī)范化

1、 提高護理文件記錄規(guī)范化 婦科二病區(qū)星辰圈 活動主題選定 評價項目主題 重要性迫切性圈能力政策性得分順位減少靜脈炎發(fā)生率 50 47 47 41185 4降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率 47 45 49 42183 5減少患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率 50 50 47 50197 1 已完成提高護理文件記錄規(guī)范化 48 48 48 45189 3減少腹腔鏡患者術(shù)后尿潴留 50 48 46 46 190 2 已完成的發(fā)生率評價說明分數(shù)重要性迫切性圈能力 上級政策 1 次重要次迫切050% 次相關(guān) 3 重要迫切51%75%相關(guān) 5 極重要極迫切76%100%極相關(guān)以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程，票選分數(shù)

2、：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題 本期活動主題提高護理文件記錄規(guī)范化 主題選定理由對同仁而言 保障護理安全，減少醫(yī)患糾紛,提高自我工作能力，展示自我才能的平臺，極大地體現(xiàn)個人價值對醫(yī)院而言 提高護理質(zhì)量，樹立良好信譽,提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度對患者而言 提高護理安全，為正確觀察病情提供可靠依據(jù) 活動計劃擬定 2.23-2.25 2.25-2.28 3.1-3.3 3.4-3.7 負責人 確立課題 陳燦 活動計劃 王楠 現(xiàn)狀把握 閔敏 設定目標 蔡楠 3.8-3.11 3.12-3.19 3.20-3.31 4.1-4.7 4.8-4.14 4.15-4.22 責任人

3、 原因解析 王琨 對策擬定 朱雪倩 對策實施與檢討 陳燦 效果確定 張瓊 標準化 葛冬梅 檢討與改進 王陸瑤 資料收集收集數(shù)據(jù)結(jié)果2015年2月23日-3月3日 100份在架病歷檢查數(shù)據(jù)缺陷數(shù)30份，差錯率30%數(shù)據(jù)結(jié)果分析缺陷項目 缺陷數(shù) 百分比 累計百分比 護理記錄單 12 40 40體溫單 8 26.7 66.7醫(yī)囑單 6 20 86.7單項記錄單 3 10 96.7待產(chǎn)記錄單 1 3.3 100 合計 30 100 缺陷項目 缺陷數(shù) 百分比 累計百分比 工作繁忙，未及時觀察記錄 10 33.3 33.3?？浦R掌握不牢固，文字描述不準確 8 26.7 60責任心不強，書寫時粗心大意 6

4、 20 80醫(yī)護溝通不及時、不到位 4 13.3 93.3其他因素（醫(yī)囑未及時執(zhí)行） 2 6.7 100 合計 30 100改善前柏拉圖結(jié)論發(fā)生缺陷數(shù)位30，缺陷率為30%發(fā)生缺陷數(shù)位30中，工作繁忙，未及時觀察記錄10 ，占33.3%；?？浦R掌握不牢固，文字描述不準確8，占26.7%；責任心不強，書寫時粗心大意6，占20% 將此三種情況列為本期活動的改善重點 目標制訂目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*現(xiàn)狀百分比*圈能力） =30-30*80%*95% 8 8降幅為73.3%30 原因分析 提高護理文件記錄規(guī)范化 管理 醫(yī)生 人員配備 忙于工作， 培訓不足 開具醫(yī)囑未及時提示護士疏于管理 獎懲力度不

5、夠 醫(yī)囑開具時間時間過長 質(zhì)量監(jiān)督不到位 醫(yī)護溝通不足 環(huán)境嘈雜 法律意識不強 年輕護士對書寫規(guī)范不熟悉 工作量大 加床、陪護過多 責任心不強 崗位職責履行不到位 工作檢查不夠 病情觀察不及時 環(huán)境 護士 對策擬訂 重要原因 對策擬訂 負責人及實施日期護士法制意識淡 1.護理人員不重視 1組織學習醫(yī)療事故處理薄自我保護弱 護理文書的法律責任 條例 朱雪倩 2.未定期組織人員培訓 2、有計劃組織護理人員 3 月20日起 3.未對護士進行相關(guān) 學習相關(guān)衛(wèi)生法規(guī) 知識考核 3、做好法律知識的定期考核 年輕護士對書寫 1.崗前未進行護理 1. 崗前進行護理病歷 王楠 規(guī)范不熟悉 病歷書寫規(guī)范培訓 書寫

6、規(guī)范培訓 2、未定期組織病歷 2.定期組織病歷書寫規(guī) 3 月20日起 書寫規(guī)范培訓 范培訓 3.科內(nèi)未安排專人帶教 3.科內(nèi)安排專人一對一帶教， 4.未定期組織考核 并時時監(jiān)督書寫質(zhì)量，及時 5.缺乏相關(guān)學習資料 與年輕護士溝通 4.護士長定期組織相關(guān)知識考 核，并制定獎懲制度 5.制定各類護理文件書寫模板， 供年輕護士學習 護理文件質(zhì)量監(jiān) 1.未制定科內(nèi)質(zhì)控小組 1、建立科內(nèi)質(zhì)控小組 陳燦督不到位 2.未制定績效考核制 定期對護理文件檢查 度 2.實施績效考核制度，將 3 月20日起 病歷缺陷率與個人績效、 晉升、評優(yōu)掛鉤 。 . 對策實施與檢討 對策一對策名稱提高護士法制意識主要因1.護理

7、人員不重視護理文書的法律責任2.未定期組織人員培訓 3.未對護士進行相關(guān)知識考核對策內(nèi)容： 1組織學習醫(yī)療事故處理條例 2、有計劃組織護理人員學習相關(guān)衛(wèi)生法規(guī) 3、做好法律知識的定期考核 P D A C C 對策實施：1. 加強法律法規(guī)學習，提高護理人員法律意識，規(guī)范其醫(yī)療護理行為（1)組織學習醫(yī)療事故處理條例，通過學習使護理人員了解條例中的內(nèi)容，使其認識到護理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任，堅決取消只要做了就行，沒必要鉆研護理記錄如何書寫的錯誤意識。（2)有計劃組織護理人員學習相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，如傳染病防治法、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范等2.定期組織法律知識考核

8、或競賽等活動對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認：1、 組織培訓按時完成2.考核如期完成，成績優(yōu)秀 對策二對策名稱提高年輕護士書寫規(guī)范率 主要因1、崗前未進行護理病歷書寫規(guī)范培訓2、未定期組織病歷書寫規(guī)范培訓3.科內(nèi)未安排專人一對一帶教 4.未定期組織考核對策內(nèi)容：1、 崗前進行護理病歷書寫規(guī)范培訓 2.定期組織病歷書寫規(guī)范培訓 3.科內(nèi)安排專人一對一帶教，并時時監(jiān)督書寫質(zhì)量，及時與年輕護士溝通 4.護士長定期組織相關(guān)知識考核，并制定獎懲制度 5.制定各類護理文件書寫模板，供年輕護士學習. P D A C C 對策實施：1、 崗前進行護理病歷書寫規(guī)范培訓，考試合格上崗2.定期組織病歷

9、書寫規(guī)范培訓3.科內(nèi)安排專人一對一帶教，并時時監(jiān)督書寫質(zhì)量，及時與年輕護士溝通4.護士長定期組織相關(guān)知識考核，并制定獎懲制度 5.制訂護理記錄標準模式，提高書寫質(zhì)量。由護士長組織本科護理骨干，集思廣益，對本科常見疾病根據(jù)、級護理要求按大、中、小手術(shù)層次，按病歷書寫規(guī)范規(guī)定的記錄頻次，逐一制訂病程發(fā)展，轉(zhuǎn)歸不同階段的“標準護理記錄模式”，并裝訂成冊，以供全科護理人員在書寫護理記錄時有針對性參考，尤其是低資護士和輪轉(zhuǎn)護士參考對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認：1、 年輕護士書寫規(guī)范率提高2、制訂護理記錄標準模式 對策三對策名稱完善護理質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)主要因1、 未制定科內(nèi)質(zhì)控小組2.未制定

10、績效考核制度對策內(nèi)容：1、建立科內(nèi)質(zhì)控小組定期對護理文件檢查 2.制定績效考核制度，將病歷缺陷率與個人績效、晉升、評優(yōu)掛鉤 P D A C C 對策實施：1、 制定科室質(zhì)控員輪轉(zhuǎn)表，每位護士輪流擔任一個月，護士長總負責2、 護士全程監(jiān)控自己的分管病歷3、 建立護理記錄質(zhì)量監(jiān)控本，發(fā)現(xiàn)護理問題應及時記錄，及時糾正4、 質(zhì)控組長根據(jù)護理記錄質(zhì)量監(jiān)控本再次檢查問題的整改落實情況5、 護士長總負責每日對護理文件的檢查，每周對檢查情況進行分析,提出整改措施，進行效果評價6、制定績效考核制度，將病歷缺陷率與個人績效、晉升、評優(yōu)掛鉤對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認：1、 建立科內(nèi)質(zhì)控組織2、

11、建立護理記錄質(zhì)量監(jiān)控本3、 制定績效考核制度，將病歷缺陷率與個人績效、晉升、評優(yōu)掛鉤 效果確定1、 有形成果1. 改善前、中、后數(shù)據(jù)項目改善前改善后備注調(diào)查日期2015年2月23日-3月3日2015年3月28日-4月7日資料來源在架病歷統(tǒng)計在架病歷統(tǒng)計調(diào)查總?cè)藬?shù)100份100份數(shù)據(jù)缺陷數(shù)30份缺陷數(shù)7份合計2. 改善后柏拉圖3. 成果比較4. 目標達成率目標達成率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100% =（7-30）÷（8-30）×100% =104%2、 無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法運用76.58.581.99

12、.1+0.6團隊精神81.99.187.39.7+0.6專業(yè)知識79.28.885.59.5+0.7溝通協(xié)調(diào)82.89.285.59.5+0.3活動信心79.28.883.79.3+0.5責任榮譽89.69.487.39.7+0.5注：由圈員9人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分100分無形成果雷達圖 標準化作業(yè)標準書類別：流程改善 提升質(zhì)量 健保行政 臨床路徑 作業(yè)名稱：編號：主辦部門：1、 目的提高護理文件記錄規(guī)范化2、 適用范圍所有婦科護理單元3、 說明（1） 作業(yè)程序（流程圖） 病人入院 當班護士書寫護理病歷 責任護士三天內(nèi)檢查新內(nèi)容 一旦發(fā)現(xiàn)問題及時通知責任護士 質(zhì)控組長對護理

13、病歷定期檢查 護士長定期檢查在架病歷 出院病歷當班護士全面檢查 護士長檢查出院病歷、歸檔（2） 作業(yè)內(nèi)容1, 病人入院后當班護士書寫護理病歷責任護士三天內(nèi)檢查新內(nèi)容2、 質(zhì)控組長對護理病歷定期檢查， 一旦發(fā)現(xiàn)問題及時通知責任護士3、 護士長定期檢查在架病歷， 一旦發(fā)現(xiàn)問題及時通知責任護士4、 出院病歷當班護士全面檢查，護士長檢查出院病歷、歸檔（3） 使用窗體 見附則 4、 注意事項5、 附則（1） 實施日期（2） 修訂依據(jù)修訂次數(shù)核定審核主辦人修訂日期制定日期 檢討與改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定所選項目要有推廣意義選題要有創(chuàng)新活動計劃擬定能夠按要求分配各個步驟的時間，方法正確制定計劃更

14、加細化，與實際活動相符現(xiàn)狀把握制訂合理的統(tǒng)計學方法，使統(tǒng)計數(shù)據(jù)更加合理化充分調(diào)研，分析有據(jù)目標設定目標的選定與工作目標相符更加熟練運用統(tǒng)計學手法原因解析全面考慮工作各環(huán)節(jié)，能運用品管手法解分析運用品管手法加強廣度與深度對策擬定群策群力，對策可行性強,解決更多的問題對策廣度有待提高對策實施與檢討合理運用PDCA，促進效果最大化持續(xù)進行中效果確定用統(tǒng)計法進行分析，數(shù)據(jù)充分有力效果繼續(xù)維持檢查標準化流程標準化，制度化和程序化作業(yè)標準書細節(jié)有待完善圈會運作情形圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力得到提高能夠安排更多的活動提高圈員的能力殘留問題個別品管圈手法應用不熟，需要繼續(xù)學習和持續(xù)改進 （一）選題過程評價項目主題 重要性迫切性圈能力政策性得分順位減少靜脈炎發(fā)生率 50 47 47 41185 4降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率 47 45 49 42183 5減少患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率 50 50 47 5019