棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病初期效果分析

1、in-space經皮棘突間撐開系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)的初期效果分析農魯明 周棟 高共鳴 蔣羽清 徐南偉（通訊作者）第一作者 農魯明 男 1977-7-9出生 博士 脊柱外科主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院脊柱外科通訊作者 徐南偉 主任醫(yī)師email:nongluming1977;nongluming【摘要】  目的探討in-space棘突間撐開系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)的初期臨床效果方法2009年5月至2011年6月我科行23名患者in-space經皮棘突間撐開系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)，術前術后采用vas，oswestry功能障礙指數評分（odi），并測量手術節(jié)段棘突間距離，椎間隙前后

2、緣高度，椎間孔高度和寬度，前凸角以及活動度。隨訪有無in-space系統(tǒng)相關并發(fā)癥及療效。結果in-space棘突間撐開系統(tǒng)手術為微創(chuàng)手術，操作簡便，時間短，術后六周、三月及末次隨訪vas，odi評分都得到明顯改善；手術前后棘突間距離，椎間隙后緣高度，椎間孔高度和寬度得到有效的增加；椎間隙前緣高度，節(jié)段前凸角以及過度活動有效的降低。結論in-space棘突間撐開系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)退行性疾病簡便安全，初期隨訪療效良好，為腰椎退行性疾病的治療增加了種新的治療選擇。 【關鍵詞】  腰椎不穩(wěn)in-space棘突間撐開系統(tǒng)preliminary evaluation of interspin

3、ous spacer in lumbar degenerative diseasenong luming, zhou dong, xu nanwei.department of orthopaedics, changzhou no.2 hospital, jiangshu province, chinaabstract: objectiveto evaluate the early effect of interspinous spacer in lumbar degenerative disease. methodsthe clinical outcomes of 23 patients w

4、ith lumbar degenerative disease treated by interspinous spacer implant or combined with posterior lumbar fusion were retrospectively studied, and assessed with visual analogue scale(vas) and oswestry disability index(odi).the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and s

5、egmental lordosis were all tested pre-operation and post-operation. the early effect and complications associated with interspinous spacer were recorded.resultsthe operative procedure of interspinous spacer implant was easy and less invasive. the vas scores and odi were better post-operation than pr

6、e-operation. the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and segmental lordosis were changed significantly.conclusionit is easy and safe to use in-space in treatment of degenerative lumbar disease, and the early effect is good. the in-space system provides an alternative

7、 for treatment of lumbar degenerative disease.    key  words：lumbar degenerative disease;  in-space；  interspinous dynamic stabilization    腰椎不穩(wěn)是骨科的常見病、多發(fā)病，以慢性腰腿痛為主要表現(xiàn)，是引起下腰疼最常見的原因1，腰椎不穩(wěn)又分三個階段，其早期退變期，以動力性不穩(wěn)為主。脊柱融合術是目前保守治療無效后，手術治療腰椎不穩(wěn)的常規(guī)方法2。然而，融合固定使相應脊柱節(jié)段運

8、動功能喪失，導致鄰近節(jié)段應力負荷集中、異?；顒釉黾?，從而加速了鄰近節(jié)段的退變3-5。為了采用接近脊柱正常生理環(huán)境的方法來解決脊柱退行性疾病的問題，特別是早期輕度的腰椎不穩(wěn)疾病，非融合動態(tài)固定的理念和方法應運而生6，其中棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)作為一種過渡性的治療手段，隨著近年臨床應用增多，國內外臨床初步報道效果令人滿意7-9。in-space屬于棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，與其它系統(tǒng)相比其特點在于微創(chuàng)，目的在于限制因腰椎的過度背伸活動引發(fā)的動態(tài)性椎管狹窄所導致的下腰痛，其在治療和預防腰椎退變，失穩(wěn)方面取得滿意的療效10。我科自2009年5月率先在國內采用該系統(tǒng)，至2010年9月采用29枚in-space經皮棘突

9、間撐開系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)疾病患者23例，現(xiàn)將初步結果報告如下。    1  材料和方法    1.1  一般資料  23位早期腰椎不穩(wěn)疾病患者，男13例、女10例，年齡2078歲，平均43.8歲。均伴有不同程度的腰椎過伸性腰背疼痛癥狀，并伴有一側下肢的節(jié)段性放射性疼痛，屈曲位時緩解，x線動態(tài)位均提示有腰椎的異常活動度大于15°。其中l(wèi)3/4 7個節(jié)段，l4/5 22個節(jié)段。所有患者均經持續(xù)3個月以上正規(guī)保守治療無效，無重度骨質疏松、無心理精神障礙、身體狀況無手術禁忌。  &

10、#160;1.2  手術方法所有均在局部麻醉下手術，術中俯臥位，輔助腹墊，增加棘突間自然間距。皮膚表面確定解剖標志。ap位透視輔助下對小關節(jié)和棘間韌帶進行麻醉，側方經皮入路麻醉。取側方約2cm橫向切口，置入導絲，透視引導下通過棘突間，始終和冠狀面平行；固定導向絲后置入撐開器；達到預期撐開（上椎體下終板與下椎體上終板平行）后，選擇匹配的內植物置入套筒，最后置入的套筒應該和上下棘突的邊緣貼合；選擇合適的內植物置入，展開內植物側翼，透視下確認側翼完全打開，位置良好。1.3  療效評估術前、術后疼痛評估采用vas（visual analogue scale）疼痛10分法；術前術后采

11、用oswestry功能障礙指數（odi）評分。1.4  影像學評估術前1d、術后2周，1、3、6、12、18個月拍攝腰椎正、側及屈、伸動力位片，測量棘突間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間前后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動度等數據，觀察in-space系統(tǒng)有無移位。（見圖一） a b c注：a：a為棘間距離（上位棘突的最低點與下位棘突最高點的連線）；b為椎間孔寬度（上關節(jié)突前緣與椎體最后緣的連線）；c為椎間孔高度（上下椎弓根的距離）；d為椎體后緣高度（上位椎體下終板后緣與下位椎體上終板后緣的連線）；e為椎體前緣高度（上位椎體下終板前緣與下位椎體上終板前緣的連線）；b：f為節(jié)段前凸角（上

12、位椎體下終板連線與下位椎體上終板連線的夾角）；c：過屈位時如形成的是節(jié)段后凸角，則過伸位時的節(jié)段前凸角與過屈位時的節(jié)段后凸角相加即為節(jié)段活動度；反之相減得到的角度為節(jié)段活動度。 圖一1.5  統(tǒng)計學分析 術前術后疼痛vas評分及odi評分采用均數±標準差，通過spss 11.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗，p<0.05差異有統(tǒng)計學意義、p< 0.01差異有顯著統(tǒng)計學意義。    2  結果2.1  臨床療效所有病例手術均按計劃順利完成。平均植入時間，僅為（19±4） min，出血量均10ml。所有患

13、者傷口均一期愈合拆線。術后隨訪1825個月，平均（21±2.9）個月，所有患者末次隨訪均>18個月，術后癥狀和體征均有不同程度改善，vas和odi評分見表一術前1d術后6周末次隨訪vas7.8±2.12.9±1.31.5±0.7odi87.3%±9.1%54.8%±6.7%10.6%±2.1表一注：術后6周及末次隨訪疼痛vas評分較術前明顯下降 （p < 0.01）；末次隨訪疼痛vas評分較術后6周也有下降（p<0.05）；末次隨訪odi評分較術前及術后兩周明顯下降 （p< 0.01）；術后6周odi

14、評分較術前也有下降（p<0.05）。2.2  影像學評估結果術前，術后棘間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間前后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動度見表二、圖二（典型病例）術前1d（mm）術后6周（mm）末次隨訪（mm）棘間距離4.2±0.59.2±1.19.1±1.2椎體間高度前緣13.6±1.512.7±1.312.9±1.5后緣7.7±0.911.3±1.411.1±1.6椎間孔容積寬度8.5±1.110.8±1.310.9±1.4高度18.7±2.

15、121.4±2.321.1±2.5節(jié)段前凸角14.4°±1.7°7.5°±1.2°7.9°±1.4°節(jié)段活動度21.6°±5.8°6.2°±1.6°6.8°±1.5°表二注：棘間距離、椎間孔容積、椎體間后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動度的末次隨訪，術后2周與術后一天有統(tǒng)計學差異（p< 0.05）；末次隨訪與術后2周無統(tǒng)計學差異（p> 0.05）。 a b c d e f g h注：該

16、患者為68歲男性，主訴為“間歇性跛行六年，腰背伸性疼痛伴右小腿外側麻木半年”，診斷為l4/5椎管狹窄，l3/4動態(tài)不穩(wěn)，查體提示l3/4棘間壓痛明顯，l4支配區(qū)淺感覺輕度減退。行l(wèi)4/5開窗減壓，l3/4in-space植入手術。a：術前正位提示腰椎退變，l4/5骨贅增生明顯，l3/4相對l4/5退變較輕，沒有明顯的側彎畸形；b：術前側位，提示l3/4前凸角增大，l3/4，l4/5棘吻合；c，d：術前過伸過屈位顯示l3/4節(jié)段活動大于15°并伴有移位，l4/5節(jié)段相對穩(wěn)定；e：術后正位提示in-space位置正中，側翼完全打開無卷曲；f：術后側位顯示棘間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間

17、后緣高度都有所增加，椎體間前緣高度及腰椎節(jié)段前凸角有所下降, in-space位置良好；l3/4棘吻合消失；g，h：術后過伸和過屈位顯示節(jié)段異?；顒佣让黠@下降。圖二3  討論   in-space經皮棘突間撐開系統(tǒng)是近年來才應用于臨床的棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)之一，其主體是由高分子材料peek構成的兩塊圓柱體，其通過鈦合金連接桿連接而成，置入正確位置后，通過中央的機械轉動裝置，打開上下兩側鈦合金翼防止側向滑移。在棘突間形成一個“漂浮”裝置，起到增加棘突間距離，擴大椎間孔的作用，通過該裝置可限制植入節(jié)段過度背伸、降低了棘突間和關節(jié)突關節(jié)的壓應力，同時保留了相應節(jié)

18、段一定范圍的活動度。避免過度運動導致退變加速和失穩(wěn)，緩解由于椎間孔的動態(tài)狹窄引起的腰痛癥狀，同時避免融合對鄰近節(jié)段的影響11, 12。r. diaz等13經過短期隨訪研究結果表明：in-space系統(tǒng)能通過微創(chuàng)的方法有效預防和治療腰椎退行性變引起的腰椎管狹窄和神經源性跛行，減少相鄰節(jié)段退變及其引起的下腰痛。筆者通過本研究23例in-space系統(tǒng)植入患者術中操作和早期隨訪結果分析，有如下體會：（1）根據其適應癥，本研究選取的患者均有不同程度的腰椎不穩(wěn)，其影像學提示有動態(tài)性的椎管狹窄，臨床表現(xiàn)出過伸位時下腰痛或伴有放射痛，而屈曲位時可緩解。對于中老年患者術前常規(guī)行骨密度測試，考慮該裝置的硬度，為

19、預防對棘突造成疲勞性骨折的可能，對于低于正常2個或以上標準差時，我們不建議行in-space植入。（2）in-space的穩(wěn)定依賴于棘上韌帶、椎板、棘突和關節(jié)突關節(jié)等結構的完整，因此該手術均采用微創(chuàng)，術中僅破壞部分棘間韌帶，保留了其后結構的完整性，同時因為棘突基底部可以提供更強的支撐力，植入in-space時，我們建議應盡量靠近腹側。（3）創(chuàng)傷小、操作簡便：與其它棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置相比，in-space系統(tǒng)植入僅需局部麻醉，手術極少量出血、耗時短，本研究中僅該系統(tǒng)植入平均手術時間（19±4） min，術中出血均少于10ml。隨著技術熟練，植入時間可進一步縮短。該系統(tǒng)幾乎無學習曲線期，

20、除c臂機外，對手術配套設備無特殊要求，把握適應證后該技術可快速普及；但由于其微創(chuàng)的特點，l5/s1間隙受到髂嵴的阻擋，所以該間隙無法行in-space系統(tǒng)植入，而對于l4/5間隙術前標出髂嵴的位置，有利于避開其阻擋，方便植入。（4）安 全、翻修容易：in-space系統(tǒng)植入對后路脊柱正常結構破壞很小，僅僅是棘間韌帶的損傷，更不存在干擾椎管，損傷神經根的可能。翻修時，由于初次手術保留了脊柱后路結構，無論是換或行融合手術，均安全容易。本研究中圍手術期未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，隨訪中暫未發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)移位、松動及棘突骨折等情況。（5）本研究中術后椎間孔的高度和寬度都大于術前，尤其在過伸位時更加明顯，因此對過伸性

21、椎管狹窄的患者，in-space通過植入間隙適度的撐開、限制手術節(jié)段的后伸，一定程度擴大了椎管和神經根管，并有效的防止植入間隙的椎管和神經根管在腰椎后伸運動過程中發(fā)生狹窄，從而明顯緩解患者癥狀；術后的節(jié)段活動度明顯小于術前，因此對節(jié)段不穩(wěn)的患者，in-space的植入通過增加后方韌帶的張力，可以有效防止節(jié)段的過度活動，預防滑脫的發(fā)生；術后椎體間后緣高度，棘間距離明顯大于術前，（6）in-space的植入在有效降低腰椎過度活動的同時，間接地緩解了椎間隙內壓力，尤其是剪切力。而且因為保留了正常的間盤組織，與融合手術相比，減少了對鄰近節(jié)段退變的干擾，有助于防止髓核再突出及鄰近椎間盤的繼發(fā)性突出?？傊?/p>

22、，如何解決腰椎退變和不穩(wěn)后的穩(wěn)定性重建、保留治療節(jié)段椎間的正?；顒佣?，同時還能最大限度地減少固定所引起的并發(fā)癥，是臨床治療腰椎退變引起的腰痛及不穩(wěn)定的研究方向和目標。in-space棘突間撐開系統(tǒng)或結合固定融合方法治療腰椎退行性疾病簡便安全，初期隨訪療效良好，為腰椎退行性疾病的治療增加了一種全新的治療選擇。進一步的隨機、對照、前瞻性的臨床研究將對in-space系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的適應證及治療效果提供科學的依據和結論。 【參考文獻】1、deyo ra, weinstein jn (2001) low back pain. n engl j med 344: 363-370.2、kishen

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