三級(jí)甲等醫(yī)院科室迎評(píng)工作匯報(bào)

1、2 2 努力方向努力方向1科室簡介科室簡介2 34整改措施整改措施5工作亮點(diǎn)工作亮點(diǎn)目目 錄錄問題分析問題分析3 3科室人員結(jié)構(gòu)科室人員結(jié)構(gòu)住院醫(yī)師主任主任副主任副主任醫(yī)師醫(yī)師主治主治醫(yī)師醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士長助理助理護(hù)士護(hù)士醫(yī)療組（副主任）醫(yī)療組（副主任）目前我科室共有醫(yī)務(wù)人員目前我科室共有醫(yī)務(wù)人員5454人人4問題分析問題分析自查自評(píng)階段自查自評(píng)階段規(guī)章制度規(guī)章制度 知曉率知曉率各種培訓(xùn)各種培訓(xùn) 不全面不全面規(guī)劃流程規(guī)劃流程 欠缺欠缺規(guī)章制度規(guī)章制度 不完善不完善高血壓科迎評(píng)小組高血壓科迎評(píng)小組組長：主任副組長：副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長內(nèi)審員：6整改措施整改措施完善文檔完善文檔應(yīng)知應(yīng)會(huì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)院

2、感知識(shí)院感知識(shí)制度落實(shí)制度落實(shí) 副主任副主任 內(nèi)審員內(nèi)審員 科主任科主任 內(nèi)審員內(nèi)審員 科主任科主任 內(nèi)審員內(nèi)審員 科主任科主任 副主任副主任6組組織織內(nèi)內(nèi)容容安安排排7全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評(píng)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評(píng)學(xué)習(xí)、鞏固、提高學(xué)習(xí)、鞏固、提高每日科主任帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)、核心制度每日科主任帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)、核心制度迎評(píng)辦檢查、再整改迎評(píng)辦檢查、再整改整改措施整改措施方法步驟方法步驟具體措施具體措施1為不影響醫(yī)療工為不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行，我作正常進(jìn)行，我科醫(yī)護(hù)人員利用科醫(yī)護(hù)人員利用早上、中午時(shí)間早上、中午時(shí)間學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院

3、評(píng)學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)制度，科審相關(guān)制度，科主任作解讀和要主任作解讀和要求，貫徹在醫(yī)療求，貫徹在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)踐中2迎評(píng)辦所發(fā)應(yīng)知迎評(píng)辦所發(fā)應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容隨時(shí)利應(yīng)會(huì)內(nèi)容隨時(shí)利用中午時(shí)間學(xué)習(xí)用中午時(shí)間學(xué)習(xí)，每位醫(yī)生將其，每位醫(yī)生將其抄寫至隨身攜帶抄寫至隨身攜帶的筆記本中，隨的筆記本中，隨身查閱、熟悉，身查閱、熟悉，并進(jìn)行考核。并進(jìn)行考核。3利用晨交班強(qiáng)調(diào)利用晨交班強(qiáng)調(diào)應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，并進(jìn)行手衛(wèi)生、并進(jìn)行手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇、消防心肺復(fù)蘇、消防演練等考核；每演練等考核；每日中午學(xué)習(xí)各種日中午學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度并考核規(guī)章制度并考核。心肺復(fù)心肺復(fù)蘇術(shù)蘇術(shù)手衛(wèi)生手衛(wèi)生知識(shí)知識(shí)消防應(yīng)急消防應(yīng)急措施措施全

4、員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員全員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員100%100%掌握掌握10C C級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)A A級(jí)級(jí)科室自評(píng)科室自評(píng)56.5%56.5%95.5%95.5%40.3%40.3%14.9%14.9%經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)努力及在迎評(píng)辦的督導(dǎo)檢查協(xié)助下經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)努力及在迎評(píng)辦的督導(dǎo)檢查協(xié)助下11密切聯(lián)系患者密切聯(lián)系患者文檔條目清晰文檔條目清晰 四級(jí)目錄四級(jí)目錄條理清晰條理清晰工作亮點(diǎn)工作亮點(diǎn) 目目 錄錄1. 1. 病案管理制度病案管理制度2. 2. 新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度3. 3. 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理工作制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理工作制度4. 4. 自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)審批制度自治區(qū)人民醫(yī)

5、院手術(shù)審批制度5. 5. 自治區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前討論制度自治區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前討論制度6. 6. 自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度7. 7. 臨床科室醫(yī)院感染病歷報(bào)告制度臨床科室醫(yī)院感染病歷報(bào)告制度8. 8. 自治區(qū)人民醫(yī)院傳染病報(bào)告管理辦法自治區(qū)人民醫(yī)院傳染病報(bào)告管理辦法9.9.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度10.10.醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度 目目 錄錄1. 1. 門（急）診首診負(fù)責(zé)制度門（急）診首診負(fù)責(zé)制度; ;2. 2. 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度; ;3. 3. 醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接

6、班制度4. 4. 病歷書寫制度病歷書寫制度5. 5. 患者身份識(shí)別制度及工作流程患者身份識(shí)別制度及工作流程6. 6. 醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程7. 7. 查對(duì)制度查對(duì)制度8. 8. 模糊不清有疑問醫(yī)囑的澄清制度模糊不清有疑問醫(yī)囑的澄清制度9. 9. 重危病人搶救制度重危病人搶救制度10. 10. 疑難、重危病例討論制度疑難、重危病例討論制度 目目 錄錄1 1 死亡病例討論制度死亡病例討論制度2.2.院內(nèi)會(huì)診制度院內(nèi)會(huì)診制度3.3.院內(nèi)急會(huì)診制度院內(nèi)急會(huì)診制度4.4.醫(yī)師外出會(huì)診制度醫(yī)師外出會(huì)診制度5.5.醫(yī)師外出會(huì)診管理制度醫(yī)師外出會(huì)診管理制度6.6.患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科工作流程患者院內(nèi)轉(zhuǎn)

7、科工作流程7. 7. 患者轉(zhuǎn)院工作流程患者轉(zhuǎn)院工作流程8.8.出院隨訪與指導(dǎo)制度出院隨訪與指導(dǎo)制度9.9.患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度10.10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定定 各種應(yīng)急及處理預(yù)案目錄各種應(yīng)急及處理預(yù)案目錄1.1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案2.2.自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案案3.3.醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案4.4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案5.5.批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案批量突發(fā)意外傷害事件

8、搶救應(yīng)急預(yù)案6.6.出現(xiàn)出現(xiàn)SARS SARS 患者或疑似患者應(yīng)急預(yù)案患者或疑似患者應(yīng)急預(yù)案7.7.突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案8.8.急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案9.9.處理急危重癥患者流程預(yù)案處理急危重癥患者流程預(yù)案1010院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案11.11.醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案12.12.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案13.13.醫(yī)院、科室消防應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院、科室消防應(yīng)急預(yù)案 院感相關(guān)制度職責(zé)目錄院感相關(guān)制度職責(zé)目錄1 1、院感常用制度：、院感常用制度： 1 1）、醫(yī)院感染管理制度）、醫(yī)院感染管理制度 2

9、 2）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度 3 3）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度 4 4）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度 5 5）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度2 2、自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)制度：、自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)制度： 1 1）、自治區(qū)人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)）、自治區(qū)人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 2 2）、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)）、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) 3 3）、臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)）、臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé) 4 4）、臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)）、臨床醫(yī)

10、院感染兼職護(hù)士職責(zé) 5 5）、醫(yī)院感染管理制度）、醫(yī)院感染管理制度6 6）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度 7 7）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度 8 8）、醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度）、醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度 9 9）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 1010）、醫(yī)院消毒藥械管理制度）、醫(yī)院消毒藥械管理制度經(jīng)反復(fù)多次學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核，核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、“危急值”制度、醫(yī)療（安全）不良事件及醫(yī)療隱患報(bào)告制度。知曉率知曉率100%100%14核心制度知曉率高核心制度知曉率高密切聯(lián)系迎評(píng)密切聯(lián)系迎評(píng)核心制度、核心制度、手衛(wèi)生、手衛(wèi)生、院感知識(shí)，院感知識(shí)，全體人員全體人員熟練掌握，熟練掌握，100%100%知曉知曉工作亮點(diǎn)工作亮點(diǎn)15核心