危重患者護(hù)理查房1

1、 危重患者護(hù)理查房 主講人 吳嘉寶參加人員 楊曉梅 徐莉 吳嘉寶 嚴(yán)麗 孫曉 劉玲玲 汪玲 田小紅 謝出霞 邱云 曹靖 趙雪 高麗瑩 張小永 個案介紹個案簡介一般資料 顏朝鶴，住院號1304692，男性，78歲。江蘇省淮安市人，已婚育有5個兒女，四個兒子，一個女兒，家庭條件尚可，五個子女及老伴輪流陪伴照顧老人。 現(xiàn)病史 患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院時查體：體溫36.5攝氏度 ，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmhg?；颊咚氖昵俺霈F(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白黏痰，偶有黃膿痰，多情呈明顯。伴有活動后期穿，休息后可緩解?；颊呱鲜霭Y狀多余冬春季節(jié)發(fā)作，每次發(fā)作多達(dá)

2、3月之久，與我院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染止咳化痰等對癥處理，正裝緩解?；颊哂?2天前再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘明顯，于當(dāng)?shù)鼐椭?，效果欠佳，今來我院治療。既往?患者否認(rèn)“冠心病，高血壓”等病史，無“傷寒及結(jié)核”等傳染病史，無糖尿病，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。個人史 出生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，有吸煙史30年，每年大于400支，無飲酒嗜好。入院治療一級護(hù)理，監(jiān)測血壓，低鹽低脂飲食，氧氣吸入2L/分，治療上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保護(hù)心臟等治療。 護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價(jià)1、 現(xiàn)存的護(hù)理問題 （李春艷）1、急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2、皮

3、膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人臥床有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào) 與低鈉、低蛋白有關(guān) 4、活動無耐力 于肺及心功能不全有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥 肺性腦病 窒息 上消化道出血藥物副作用6、清理呼吸道無效 與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)7、氣體交換受損 與發(fā)紺及COPD急性感染有關(guān)。8、自理能力缺陷 與病人呼吸困難、不能自主活動有關(guān)。9、體液過多 水腫與心衰有關(guān)。 10、焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心2、 護(hù)理目標(biāo) （孫曉）1、暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。2、改善缺氧癥狀。3、維持水、電解質(zhì)平衡4、病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫5、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害6、病人能掌握呼吸功能鍛煉的方

4、法7、焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心8、親屬能了解氧療的方法和注意事項(xiàng)三、護(hù)理措施 （嚴(yán)麗 謝出霞 曹靖 高麗瑩 張小永）（一）一般護(hù)理 1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。極度呼吸困難時可半臥位或坐位，雙腿下垂。 2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。 3、保持大便通暢4、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 避免常時間受壓，正確記錄24小時出入液量，應(yīng)用利尿劑注意觀察水腫消長情況。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔黏膜感染。（二）持續(xù)低流量吸氧 氧濃度在25%30%，氧流量12L/min,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，必要時可

5、面早罩或呼吸機(jī)給氧。 （三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴(kuò)血管藥維持10滴左右。 （四）心里護(hù)理 患者因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮（五）病情觀察和對癥護(hù)理 1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。 2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。 3、精神神經(jīng)癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動性急性頭痛，二氧化碳潴留出現(xiàn)興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜間失眠。 4、觀察用藥后反應(yīng) 5、及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，即使報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行搶救。對癥護(hù)理氣體交換受損1、室內(nèi)保持適宜的溫濕度

6、2、持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。自理能力缺陷1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔2、與病人多溝通，了解病人的需要3、消除病人的依賴心理4、鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進(jìn)步及時予以肯定皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2、做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激3、做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，

7、勤更換。4、翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。5、觀察水腫部位及程度。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。7、準(zhǔn)確記錄出入量。有感染的危險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。2、保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。3、關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。4、注意保暖，預(yù)防感冒。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素?；顒訜o耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識缺乏1、臥床休息，取舒適體位，循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動，以恢復(fù)體力增加抵抗力2、合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹脹的食物少食多餐，細(xì)嚼慢咽3、 病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關(guān)知識，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥及治療護(hù)理經(jīng)過焦慮1、

8、鼓勵病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解2、講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。3、建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。4、對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療護(hù)理效果評價(jià) （邱云 趙雪）1、病人能夠有效吸氧，呼吸困難得到改善。2、病人體力恢復(fù)，活動耐力增強(qiáng)。3、病人皮膚完整，無褥瘡及皮膚破損。4、護(hù)士能夠正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到無菌操作，無繼發(fā)感染5、病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通暢。6、病人的有良好心理狀態(tài) 結(jié)論與心得經(jīng)過這次危重患者的護(hù)理查房，

9、我們護(hù)理人員更進(jìn)一步的了解到危重病應(yīng)該如何護(hù)理，在今后的護(hù)理生涯中，我們回會良好的運(yùn)用這次學(xué)到的知識去更好的為病人服務(wù)。經(jīng)過這次護(hù)理查房，同時護(hù)士長也為我們擴(kuò)展了危重病的相關(guān)知識，下面有請護(hù)士長為我們講解關(guān)于“危重病”的一些知識。 危重病患者查房的相關(guān)知識 主講人 楊曉梅 摘要 本文主要描述的是危重患者。病情嚴(yán)重的病人稱為危重病人。就急診急救而言：直接威脅生命的緊急狀況：即生命體征和生化指標(biāo)惡化，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止.心跳停止。立即搶救：cpR。如:開放氣道,氣管插管、胸外按壓，建立靜脈通道，靜推腎上腺素和呼吸興奮藥及阿托品等搶救藥物，常規(guī)持續(xù)以上

10、30分鐘，宣布患者進(jìn)入臨床死亡。在醫(yī)院護(hù)理期間應(yīng)用觀察，交談，查詢相關(guān)資料的方式收集資料根據(jù)個案情況提供個體化的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，心理護(hù)理，借助團(tuán)隊(duì)的力量，再加上患者家屬的配合，制定護(hù)理計(jì)劃，增加患者的信心，增進(jìn)自我照顧能力，協(xié)助患者敢面對疾病，面對社會生活。出自（臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實(shí)踐與體會-中國衛(wèi)生質(zhì)量管理-2012年 第6期 (3)） 前言 本文主要描述的是對病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人的臨床護(hù)理。眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻

11、身，對身體受壓部位要用95酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應(yīng)協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助他們進(jìn)行四肢被動活動。對昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿，必要時可導(dǎo)尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對昏迷、譫妄、躁動病人要注意安全，防止摔傷，必要時設(shè)專人護(hù)理。對危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察。還應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時采取措施

12、。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。出自（呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測在機(jī)械通氣中的應(yīng)用-醫(yī)療裝備-2012年 第12期 (2)） 文獻(xiàn)查證出自刷牙結(jié)合銀爾通沖洗法在危重病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用-全科護(hù)理-2012年 第33期 (2)表格式護(hù)理文書在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用-護(hù)理研究：下旬版-2012年 第9期 (2)實(shí)施病區(qū)護(hù)士長績效考核管理及效果分析-臨床護(hù)理雜志-2012年 第4期 (3)護(hù)理“大包干”責(zé)任制與護(hù)士床邊工作制在血液病區(qū)的應(yīng)用-現(xiàn)代臨床護(hù)理-2012年 第7期 (3)1、 常見危重癥的范疇 危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上

13、稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括

14、急性肝壞死和慢性肝硬化6、 腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 持續(xù)性心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）2、 危重癥患者的病情觀察（1）觀察方法 1.直接法： 利用感官觀察病人 2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等或者借助儀器。（2） 觀察內(nèi)容 1.一般

15、情況 a,表情與面容 b. 皮膚與粘膜（皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）C,飲食與營養(yǎng)。D,姿勢、步態(tài)、與體位。E，嘔吐物與排泄物，f,睡眠。2. 生命體征：體溫低于35或突然升高達(dá)40以上， 脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等。 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人40次/min或8次/min。舒張壓持續(xù)95mmHg 以上，或收縮壓持續(xù)90mmH 以下，或血壓時高時低。（3） 意識 嗜睡 ：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語言或

16、輕度刺激喚醒，醒后能配合檢查，能正確、簡單緩慢回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快又入睡。 意識模糊 ：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺，幻覺，躁動不安，譫語或精神錯亂。 昏睡 ： 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒時睜眼但缺乏表情，對反復(fù)提問能簡單回答，答話含糊或答非所問，且很快入睡。各種反射活動存在。 淺昏迷 : 意識大部分喪失，無自主活動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。 深昏迷 ：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。（4） 瞳孔 正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應(yīng)靈敏 異常瞳

17、孔：散大：在自然光線下瞳孔直徑 5 mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。 縮?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑 2 mm 。常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。 不等大：常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。（5） 心理狀態(tài) ：危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。（6） 尿量 ： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。（7） ?？瓢Y狀的觀察 目的：對病情及時正確的評估和判斷.（8） 治療效果及反應(yīng) 評估治療后患者的病情情況，看是否有所好轉(zhuǎn)，（9） 護(hù)理人員要做到五勤 ：勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，親記錄。3、 最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選