慢性腎功能衰竭的護理

1、慢性腎功能衰竭的護理慢性腎功能衰竭的護理概念慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰，crf）是指各種原因引起的腎實質(zhì)進行性損害，致使腎臟 不能維持基本功能而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。病因（一） 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎是最常見的一種。繼發(fā)性腎小球疾病多見于狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、過敏性紫癜性腎炎等。（二） 腎小管-間質(zhì)疾病主要是慢性腎盂腎炎，其次有腎結(jié)核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄）、尿酸性腎病等 （三） 血管性疾病 急慢性高血壓、腎動脈硬化、下腔靜脈及（或）雙腎靜脈血栓形成等。（四） 遺傳性腎臟疾病 多囊腎、高草酸血

2、癥等。在我國crf病因以慢性腎小球腎炎最常見（50%-60%），慢性腎盂腎炎次之（15%-20%），高血壓腎硬化占第三位；歐美國家則以糖尿?。?0%-35%）、高血壓（25%-30%）和腎小球腎炎（13.9%）為主要病因。另外，大約有6%-9%的病人病因難以確定。 護理護理（一） 護理評估 （癥狀和身體評估 ） 慢性腎衰的早期，臨床上僅有原發(fā)病的癥狀，但肌酐清除率下降。處于腎功能代償階段的病人常在應激狀態(tài)下，腎功能突然惡化，并有尿毒癥的表現(xiàn)，一旦應激狀態(tài)消除，腎功能可恢復至原來水平，稱為可逆性尿毒癥。如果腎功能進一步惡化、血肌酐增高，就會出現(xiàn)尿毒癥。 (1) 各系統(tǒng)癥狀 1） 消化系統(tǒng)癥狀：是

3、尿毒癥最早和最常見的癥狀，可累計消化道各部位?？谇挥心蛩爻粑逗涂谇火つこ鲅?。胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。腸道因細菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓：約80%以上的尿毒癥病人有高血壓可有頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。與水鈉潴留，外周阻力增高有關(guān)。尿毒癥性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴重者有心包填塞。尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關(guān)。心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。 3)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：

4、多為正色素型貧血，貧血程度與腎功能下降程度呈正比，主要原因為腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素減少。出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。 4)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。周圍神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布的感覺喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。自主神經(jīng)病變：皮膚無汗、干燥等。上述癥狀的出現(xiàn)與毒性物質(zhì)尤其是中分子物質(zhì)的作用有關(guān)。 5)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。6)腎性骨營養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時骨骼

5、改變的總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無明顯癥狀。 7)皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因為活性維生素d3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。 8)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為腎素活性升高、前列腺素減少導致高血壓；促紅細胞生成素造成貧血；活性維生素d31，25（oh）2d3的缺乏引起腎性骨病；甲狀旁腺激素分泌增加致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；胰高糖素降解作用減弱使糖耐量異常；胃泌素增加使?jié)儾“l(fā)生增多；催乳素增加

6、引起男性乳房發(fā)育以及甲狀腺、性腺功能減退等。 9) 繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見，由于細胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無全身反應。10)代謝紊亂：由于營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起型高脂血癥。 （2）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1） 水代謝障礙：尿毒癥病人對水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。2)電解質(zhì)代謝紊亂：低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。

7、 低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。高鈉血癥：因滲透性利尿，gfr明顯下降，鈉攝入過多等因素還可引起鈉過高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。高鉀血癥：gfr極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當血鉀高于7mmol/l時，可引起心跳驟停。 高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素d3減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，釋放pth，使骨骼不加選擇的將鈣游離出以增加血鈣的濃度，導致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營養(yǎng)

8、不良。3)酸堿平蘅失調(diào)：尿毒癥時，酸性代謝產(chǎn)物由于腎的排泄障礙潴留，血陰離子間隙增寬，hco3- 濃度下降，加之腎小管泌氫制氨的能力減弱，引起代謝性酸中毒，有疲乏軟弱、感覺遲鈍、深大呼吸等癥狀。 2、輔助檢查 （1）血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。 （2）尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細胞和管型。 （3）腎功能：scr、bun相應升高、內(nèi)生肌酐清清除率下降。 （4）血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。 （5）腹部平片、腎b超示雙腎縮小。 3、腎功能不全分期 腎臟具有強大的儲備功能，腎功能的喪失是一個較長的發(fā)展過程，在這個過程中

9、不同的階段有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。第1期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過正常的50%，腎小球濾過率（gfr）減少至50-80ml/min，血清肌酐（scr）133-177mol/l，尿素氮（bun）9mmol/l。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。第2期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損50%-70%，gfr減少至25ml-50ml，scr186-442mol/l，bun9-20mmol/l。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。第3期（腎功能衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位減少75%-90%，gfr減少至10-25ml/min，scr4

10、51-707mol/l，bun7.9-28.6 mmol/l。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等明顯蛋質(zhì)血癥癥狀。m第4期（尿毒癥晚期或腎衰終末期）：腎功能衰竭進一步發(fā)展，殘存腎單位僅為正常的10%以下，gfr低于10 ml/min，scr大于800mol/l，bun大于28.6 mmol/l。臨床表現(xiàn)為尿毒癥癥狀群，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加突出。 4、健康史 有無慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎硬化，先天性腎發(fā)育不全，糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、急性腎衰未適當治療、嚴重感染和藥物中毒等既往史，有無多囊腎、遺傳性腎

11、炎等家族史。有無吸煙、嗜酒、生活無規(guī)律等不良生活習慣。 5、心理社會狀況 評估病人有無自卑、傷心、沮喪、憤怒及焦慮、無助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至絕望的心理狀況。評估病人的社會支持來源于哪些方面，如家庭成員、親屬、社會關(guān)系中的朋友、鄰居、同事以及醫(yī)護人員等，最重要的是家庭成員對病人的理解和支持的程度。（二） 護理診斷 （1）體液過多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關(guān)。 （2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期食欲減退及胃腸道吸收不良有關(guān)。 （3）有感染的危險：與免疫功能下降、貧血、營養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。 （一） 護理目標 （1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。 （2）病人能遵守飲食原則

12、，主動按食譜進食。 （3）病人無感染等并發(fā)癥發(fā)生。 護理措施護理措施 1、 一般護理（1）休息和活動：提供舒適的環(huán)境以促進休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習慣，當病人無法入睡時，鼓勵他們表達心中的想法，教導松弛技巧。對確認無法入睡者應遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進行評估，針對腎臟疾病各個階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當?shù)幕顒臃绞?，腎功能不全失代償期應注意臥床休息，可采取循序漸進的活動方式。 2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩crf病程進展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。 1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)

13、為提供熱量而分解，熱量每日126-140kj/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。 2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，capd病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價的植物性蛋白質(zhì)食物應限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。 3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3

14、-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。 4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當尿少時要嚴格限制鉀的攝入。可將水果、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。 5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用磷結(jié)合劑。 6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再

15、食用，會造成維生素的大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素b6，c，及葉酸等。 （3）排尿的護理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時，應限制鈉和水的攝入。未透析者，水分攝入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標控制體液容量的變化。2、 藥物治療的護理（1）必需氨基酸療法：當單純采用高生物價低蛋白質(zhì)飲食每日蛋白質(zhì)攝入量減至20 g時還不能

16、保持適當?shù)哪蛩氐?，必須家用必需氨基酸制劑，以促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，以維持病人的營養(yǎng)狀況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑（均含有8種必需氨基酸）用量為每日0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次緩慢靜脈滴注。 （2）導瀉療法：充分利用腎外途徑增加毒素的排出，腸道是促進毒素排出的主要腎外途徑，常用的導瀉療法。降鉀樹脂：20%聚苯乙烯磺酸鈉，保留灌腸，灌入后保留60分鐘，交換完成之后再拔除肛管使其排出。口服2%-3%的甘露醇500-2000 ml/d?？诜簏S制劑或大黃制劑保留灌腸，對早、中期crf病人可使部分癥狀得以緩解。（3）吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮和氮質(zhì)，使其從糞便排出，常用：

17、包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。降鉀樹脂中以鈣型降鉀樹脂較好，如70%聚苯乙烯磺酸鈉每次25 g，每日口服3次糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂。（4）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物，如酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1.2 g，每日3次。當二氧化碳結(jié)合力低于13.5 mmol/l，需靜脈補堿，糾酸時引起低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。一般臨床多按2 mmol的碳酸氫鈉，提高細胞外液中碳酸氫鈉的濃度為1 mmol來計算補堿需要量。（5 5）調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡）調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡1)1)糾正高血鉀癥：限制高鉀性飲食，避免使用糾正高血鉀癥：限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物及庫存血。血

18、清鉀達含鉀鹽的藥物及庫存血。血清鉀達7 7mmolmmol/l/l時，時，靜脈注射靜脈注射10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10201020mlml，5min5min內(nèi)注完，內(nèi)注完，鈣能拮抗鉀對心肌的抑制作用。鈣能拮抗鉀對心肌的抑制作用。5%5%nahconahco3 3100ml100ml靜脈注射，靜脈注射，5 5minmin內(nèi)注完，以提高血的內(nèi)注完，以提高血的phph值，使細值，使細胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，注射后胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，注射后1515minmin起效，作用起效，作用維持維持1212h h。高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素比例為糖與胰島素比例為

19、3 3：1414：1 1）能促進糖原形成）能促進糖原形成而將鉀離子帶入細胞內(nèi)。在注射后而將鉀離子帶入細胞內(nèi)。在注射后3030minmin，即可降即可降底血鉀底血鉀1212mmolmmol/l/l，維持時間可達數(shù)小時。監(jiān)維持時間可達數(shù)小時。監(jiān)測血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變測血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變化，必要時，應施行心電圖監(jiān)測?；?，必要時，應施行心電圖監(jiān)測。2)糾正低鈣、高磷血癥：限制高磷飲食，積極使用腸道磷結(jié)合藥物。如碳酸鈣（caco3）進餐時口服2g，每日3次。可服活性維生素d3（骨化三醇）0.25ng/d，可使空、回腸吸收鈣增加，并使鈣從骨中釋出，有助于糾正低鈣血癥。定期抽血檢查中鈣和磷的濃度。觀察有無因血鈣過底所致的肌肉抽搐、疼痛現(xiàn) （6）貧血的治療：藥物治療，重組人類紅