新生兒高頻振蕩通氣PPT課件

1、新生兒高頻振蕩通氣 一、 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理第1頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力 第2頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣高頻通氣分類（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動(dòng)呼氣） 高頻噴射通氣（HFJV） 高頻振蕩通氣（HFOV） 高頻氣流阻斷（HFFI） 高頻正壓通氣（HFPPV）

2、 第3頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 肺保護(hù)通氣策略 不增加氣壓傷 有效提高氧合 第4頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517 Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。 第5頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣通氣策略應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??；低肺容量策略主要用于

3、限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。 第6頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法持續(xù)肺充氣： 先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒） 第7頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法逐步提高振蕩的MAP： 通過調(diào)節(jié)MAP來復(fù)張肺容量。首先設(shè)置頻率， 調(diào)整P使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳

4、酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、P。（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒） 第8頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP。 第9頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論至少有6種機(jī)制參與了氣體輸送和交換過程： 對

5、流通氣(Convective ventilation)鐘擺式充氣(Pendelluft)非對稱流速剖面(Asymmetrical velocity profiles)分子彌散(Molecular Diffusion)心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing)泰勒彌散(Taylor dispersion) 第10頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論一般來說，大氣道：湍流，對流通氣和泰勒彌散為主小氣道：層流，對流通氣為主肺 泡：心源性震動(dòng)及分子彌散為主。 第11頁/共71頁HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制CMV引起肺損傷的機(jī)制氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷 容量傷：肺泡過度充氣和氣

6、體分布不勻閉合傷：肺泡重復(fù)打開/閉合氧中毒：高濃度氧氣吸入生物傷：炎性細(xì)胞因子引起的損傷 第12頁/共71頁HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。HFOV通過肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時(shí)可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險(xiǎn)性。 第13頁/共71頁第14頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣工作原理氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。Oxygenation取決于 MAP FiO2Ventilation取決于 Delta-P（心搏量

7、）（） F（呼吸機(jī)）（） I-time （）第15頁/共71頁高頻振蕩通氣氧合通氣效果判斷氧合良好 HFOV后24h內(nèi) FiO2可降低10% OI42提示氧合失敗、難以存活通氣良好 PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下 同時(shí)pH7.25第16頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理第17頁/共71頁高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù) 體重 呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整

8、性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài) 心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài) 代謝率第18頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)平均氣道壓(MAP) 選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O 逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（6090mmHg ，8.012.0kPa）確定MAP值 第19頁/共71頁 M A P 的 初 始 設(shè) 置 較 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣的 初 始 設(shè) 置 較 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣 ( C M V ) 時(shí) 高時(shí) 高23cmH2O或與或與CMV時(shí)相等，以后每次增加時(shí)相等，以后每次增加12cmH2O，直到直到FiO20.6， SaO290%

9、。 一般一般MAP最大值最大值30cmH2O。增加增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。氣。 第20頁/共71頁 一般用一般用1015Hz，體重越低選用頻率越高。體重越低選用頻率越高。 HFOV和和CMV不同，降低頻率，可使不同，降低頻率，可使VT 增加，從而降低增加，從而降低PaCO2。 第21頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間百分比不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定為0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器根據(jù)頻

10、率的大小控制。第22頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來回運(yùn)動(dòng)的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0100%。增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2.第23頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P）臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為3545mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。第24頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2) 初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可； 也可維持CMV時(shí)的

11、FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35 cmH2O。第25頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2) 治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO20.90；血?dú)夥治鍪緋H7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。 第28頁/共71頁二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)第29頁/共71頁HFOVCMV頻率頻率(f)180900bpm060bpm潮氣量潮氣量(Vt)0.15ml/kg515ml/kg每分通氣量每分通氣量fVt2fVt肺泡腔壓力肺泡腔壓力0.15cmH2O近端氣道壓近端氣道

12、壓呼氣末容量呼氣末容量趨于正常趨于正常降低降低第30頁/共71頁HFOV與CMV比較平均氣道壓CMV的MAP: 氣道打開狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力 HFOV的MAP: 側(cè)氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓)兩者不同點(diǎn) HFOV的MAP值高于CMV24cmH2O或10%30% HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài), P衰減到 5%20%;而CMV基本未變化第31頁/共71頁 HFOV和和CMV以兩種不同機(jī)制進(jìn)行氣體交換以兩種不同機(jī)制進(jìn)行氣體交換,參數(shù)間互相影響的機(jī)制亦不同參數(shù)間互相影響的機(jī)制亦不同.HFOVCMV增加增加P增加潮氣量和吸氣峰壓增加潮氣量和吸氣峰壓提高提高ProximalP / Dis

13、talP(氣道通暢氣道通暢,插管內(nèi)徑插管內(nèi)徑)增加吸氣時(shí)間增加吸氣時(shí)間降低頻率降低頻率增加頻率增加頻率開放氣管插管套囊開放氣管插管套囊參數(shù)間相互影響呈非線性參數(shù)間相互影響呈非線性關(guān)系關(guān)系:Vmin=fVt2參數(shù)間相互影響呈線性參數(shù)間相互影響呈線性關(guān)系關(guān)系: Vmin=fVt第32頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理第33頁/共71頁第34頁/共71頁常用HFOV呼吸機(jī)SLE 5000為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，在高頻振蕩

14、模式適合020kg新生兒和嬰幼兒使用。高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。具有超強(qiáng)的氣體輸送功能，有利于CO2排出。 參數(shù)范圍：頻率 320Hz，MAP 035mbar，振幅4180mbar，吸氣時(shí)間百分比為0.5。第35頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理第36頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用 容易受干擾的因素多 微小的因素可導(dǎo)致明顯變化 缺乏有效

15、的監(jiān)測手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測無效) 初始狀態(tài)的重要性（肺復(fù)張策略）第37頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用 個(gè)體化氣道管理策略和技術(shù) 精細(xì)調(diào)節(jié) HFOV的個(gè)體療效取決于對該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學(xué)參數(shù))的精細(xì)分析，對所有呼吸機(jī)工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗(yàn)第38頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用目的減輕CMV下的潛在容量/氣壓傷危險(xiǎn)性降低吸入氧濃度，避免氧中毒糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺損傷盡快愈合減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程第39頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用臨床監(jiān)測內(nèi)容物理體征 自主呼吸：

16、強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對稱 肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍 心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強(qiáng)弱第40頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用臨床監(jiān)測內(nèi)容持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?HFOV治療開始后4560min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；24h q812h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測X線胸片 HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時(shí)q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情 第41頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征

17、由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。 第42頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征 MAP的設(shè)置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時(shí)胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點(diǎn)壓力稱“氣漏壓”。如氣漏壓15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設(shè)置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達(dá)85%90%。如氣漏壓15 cmH2O則因MAP太低無法達(dá)良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。 第43頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征 振幅要小一些。 如為張力性氣胸，

18、首先必須持續(xù)胸腔引流。 這類患兒采用HFOV治療時(shí)，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。 第44頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動(dòng)脈，使之舒張而降低肺動(dòng)脈高壓。 第45頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN開始HFOV時(shí)可維持其MAP與先前CMV時(shí)相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。 第46頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓。 應(yīng)避免發(fā)生過度

19、通氣或肺容量降低。 HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果。 第47頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用RDS HFOV通過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。 第48頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用RDS開始使用HFOV時(shí)，MAP應(yīng)較CMV時(shí)高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每1015min增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。 第49頁/共71頁四、HFOV的

20、臨床應(yīng)用RDS在應(yīng)用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對PaCO2的要求。 第50頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用MASHFOV時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。 第51頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用MAS開始進(jìn)行HFOV時(shí)，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。 第52頁/共7

21、1頁四、HFOV的臨床應(yīng)用MAS疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時(shí)間。 第53頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用CDHCDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機(jī)械通氣穩(wěn)定、延遲修補(bǔ)法，可減少對ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時(shí)緩解臨床癥狀，爭取時(shí)間進(jìn)行下一步檢查和治療。 第54頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用重癥呼吸衰竭 用CMV治療效果差或符合ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何

22、與疾病種類和程度有關(guān)。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。 第55頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用發(fā)展方向與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用與NO吸入聯(lián)合應(yīng)用與部分液體通氣聯(lián)合應(yīng)用第56頁/共71頁四、HFOV的臨床應(yīng)用 HFOV 24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO27.25，OI42，應(yīng)改用其他生命支持措施（如ECMO）。 第57頁/共71頁新生兒高頻振蕩通氣 一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床

23、應(yīng)用 六、高頻振蕩通氣的氣道管理第58頁/共71頁五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價(jià)HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效地避免肺泡過度擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。 第59頁/共71頁五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價(jià)Gerstmann等認(rèn)為，在MAP相等的情況下，HFOV時(shí)患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減輕右心負(fù)荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎(chǔ)條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。 第60頁/共71頁五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價(jià)戎群芳等認(rèn)為在CMV治療過程中出現(xiàn)FiO20.8，MAP10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機(jī)時(shí)改用HFOV治療效果顯著。 第61頁/共71頁五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價(jià)Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應(yīng)用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，減少肺損傷和慢性肺部疾病（CLD）的發(fā)生率。對于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。 另外各