病案書寫規(guī)范

1、病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能， 也是診療工作的全面 記錄和總結(jié)， 它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料， 不 僅是醫(yī)院臨床科研、 教學和信息管理的重要根據(jù)， 更是法律文書 的一部分， 同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、 評價醫(yī) 療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。 為進一步加強病案管理 工作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療事故處理條例和江蘇省衛(wèi)生 廳病歷書寫規(guī)范（ 2003 版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況 規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡1、科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負 責，護士長對病案中的有關(guān)護理部分負責。 各護理單元也應明確 一名質(zhì)

2、控護士 （名單報醫(yī)務處備案） 對病案相關(guān)部分進行督促和 檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。2、病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控 和終末評定，每月將評定結(jié)果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每月在質(zhì)量 考核通報中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況， 并負責提出與相應科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì) 量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病 例討論、新開展手術(shù)討論等） ，并負責對乙級、丙級病案作最終 評定。 每年定期對新工作人員進行病案書寫培訓， 不定期對住院 醫(yī)生進行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求1、病案首頁自 2002 年元

3、月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案 首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫， 涉及到臨 床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按 ICD 10 編碼及其他要求逐 項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成， 科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。 涉及到病案室的部分， 由病案 室工作人員按要求逐項填寫。2、入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成 10 份大病案 的書寫， 經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。 實習醫(yī)生不得書寫入院 錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄， 且本院 上級醫(yī)生必須認真審閱。 大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含 有單獨立項的?？魄闆r具體內(nèi)容， 否則視

4、為不合格病案。 輔助檢 查必須注明檢查醫(yī)院、 時間、結(jié)果。 外院的病理、 X 線片等報告， 若來自二級以下醫(yī)院， 則需本院相關(guān)科室會診， 并出具會診報告， 在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在 病案中，若檢查時間超過 2 周，不能作為入院診斷的依據(jù)， 而只 能作為參考，需在本院復查。3、病程錄首次病程錄、 術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。 本院各 級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病 程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己 還要認真書寫病程錄。 要求每三次病程記錄中， 必須有一次本院 醫(yī)生所寫的病程記錄。 出院前的最后一次病程記錄，

5、必須對病人 住院全過程進行小結(jié)， 包括入院時的簡要病情、 主要檢查及診治 過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù) 患者出院， 若有未拆線或引流管未拔除等情況， 需同時在最后一 次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。4、疑難危重病例討論入院一周診斷不明、 療效不明顯、 重危病人持續(xù)搶救兩天以 上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室 相關(guān)專家參加， 必要時可邀請其他科人員參加。 疑難危重病例討 論記錄不需另立單張， 只需接在病程記錄后另立單行寫。 內(nèi)容應 包括討論的時間， 地點，主持人及其他參加人員的姓名、 職稱（職 務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者

6、簽名，主持 人總結(jié)并審簽。5、會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單， 主要內(nèi)容應包括簡明扼要的 病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須 注明請求會診時間（具體到時分） 。會診醫(yī)師會診后必須在會診 申請單上認真記錄會診意見， 主要內(nèi)容包括詢問病史、 具體診斷 和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會 診時間（如為急會診，須具體到時分） 。院外會診申請單，需經(jīng) 科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意 見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集 體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。6、術(shù)前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種， 必須認真進行

7、術(shù)前討論。 原則上無術(shù) 前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批， 醫(yī)務處不予辦理。 討論 內(nèi)容重點為手術(shù)方式、 術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施， 記錄格 式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄” 。其它特殊 病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人 24 小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)，器官移植）或因其它各種 原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例， 主 診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。 必要 時匯報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織討論。 （詳見“術(shù)前討論制度” ）7、手術(shù)記錄 原則上手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書 寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過

8、主刀醫(yī)師審閱， 并簽名以示負 責。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診 手術(shù)，手術(shù)記錄應由會診醫(yī)師書寫， 特殊情況可由本院一助書寫， 但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負責。手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、手 術(shù)同意書、 麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、 一助等 醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā)糾紛。8、麻醉記錄按要求逐項填寫， 存入病案中的復寫頁應當清晰， 其中病人 手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷， 手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準確無誤。有關(guān)麻 醉科單獨填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、 停用時間等）也應完整、及時、準確、認真。9

9、、出院記錄 一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進行復寫（出院記錄 一式兩份必須一致） 。各項內(nèi)容按要求詳細填寫，尤其是住院期 間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病人的全身狀況等。 手術(shù)病人還應包括手術(shù)方式、術(shù)后病理報告等內(nèi)容。若為進修、 實習醫(yī)師所寫， 本院診治醫(yī)師必須認真審閱并簽全名， 以示負責。10 、死亡討論記錄患者死亡后討論在一周內(nèi)完成， 特殊情況及時完成。 進行尸 檢的病例可在接到尸檢報告后進行。 科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總 結(jié)并審簽，重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗 教訓方面， 同時要在死亡討論記錄本上詳細記

10、錄， 各級醫(yī)師發(fā)言 均要記錄完整。11 、輔助科室檢驗報告單醫(yī)技科室在填寫各項檢驗報告單時必須按要求逐項填寫、 字 跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項。各臨床科室在粘貼檢驗報告單時 必須認真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負責。三、病案質(zhì)量評定標準1、評定標準：按江蘇省衛(wèi)生廳的病歷書寫規(guī)范 （ 2003 版）住院病案質(zhì)量評定標準執(zhí)行。2、有爭議最終評定結(jié)果以醫(yī)院病案管理委員會討論結(jié)果為 準。四、病案回收 為使住院統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時準確，病案應于患者出院當日完成， 次日（最遲不得超過 2 日）由病案室工作人員下病房回收登記， 由專人作質(zhì)量檢查和歸檔。 病房、病案室在病案交接時均應有簽 收記錄以備查。五、病案使用 1、病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱 室。2、如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷， 由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請單” 后借出病案， 所借出病案在借出后 7 日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時歸 還病案室。3、本院工作人員因科研、教學需要等原因需要外借病歷， 需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務處批準，方可辦理有關(guān)借閱 手續(xù)， 借閱期限一般 7 日，特殊情況未能及時歸還， 需要重新辦 理借閱手續(xù)，否則視為超期。4、患者及其