早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變

1、早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變?cè)绠a(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南防治指南(2007(2007年年9 9月版月版) )陳陳 靜靜2017/03/21概述近近1010余年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)余年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房展新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(nicu)(nicu)的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)的生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)的問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(rop)(rop)、支氣管肺發(fā)育不良、支氣管肺發(fā)育不良(bpd)(bpd)等等在我國的發(fā)

2、病有上升趨勢(shì)。在我國的發(fā)病有上升趨勢(shì)。roprop是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國新生兒搶救水平隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，roprop的發(fā)生率也的發(fā)生率也相應(yīng)增加。相應(yīng)增加。在發(fā)達(dá)國家，在發(fā)達(dá)國家

3、，rop是小兒致盲的主要眼疾，是小兒致盲的主要眼疾，最早最早出現(xiàn)在出現(xiàn)在矯正胎齡矯正胎齡(孕周孕周+出生后周數(shù)出生后周數(shù))32周周，閾值病變閾值病變大約出現(xiàn)在大約出現(xiàn)在矯正胎齡矯正胎齡37周周，早期篩查和治療可以阻，早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。止病變的發(fā)展。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題，做為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題，做好好rop的防治工作，盡量減少的防治工作，盡量減少rop的發(fā)生，中華醫(yī)的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)特制定學(xué)會(huì)特制定早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南南，供臨床應(yīng)用。，供臨床應(yīng)用。早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)早

4、產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧一、給氧指征一、給氧指征 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓分壓(pa02)50mmhg(pa02)50mmhg或經(jīng)皮氧飽和度或經(jīng)皮氧飽和度(tcs02)85(tcs02)40(40) )才能維持才能維持paopao2 2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。用輔助呼吸。早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧2.2.鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(ncpap)(ncpap)：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力26cmh26cmh2 20 0 (1cmh(1cmh2 20=

5、0.098kpa)0=0.098kpa)，流量，流量35 l35 lminmin。要應(yīng)用裝有空氣、。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的氧氣混合器的cpapcpap裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸人。裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸人。3.3.機(jī)械通氣機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度(fi0(fi02 2)0.5)0.5時(shí)，時(shí)，pa0pa02 250 mmhg60 mmhg60 mmhg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。予氣管插管機(jī)械通氣。早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧三、注意事項(xiàng)三、注意

6、事項(xiàng)n 嚴(yán)格掌握氧療指征嚴(yán)格掌握氧療指征，對(duì)臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、，對(duì)臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、pao2或或tcso2正常者正常者不必吸氧不必吸氧。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)間斷吸氧間斷吸氧。氧療過程中，應(yīng)氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)fio2、pao2或或tcso2。在不。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持pao25080mmng，teso290一一95。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時(shí)降在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時(shí)降低低fio2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，

7、以免波動(dòng)過大。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過大?；純簩?duì)氧濃度需求高，長時(shí)間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查患兒對(duì)氧濃度需求高，長時(shí)間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。早產(chǎn)兒治療用氧早產(chǎn)兒治療用氧三、注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)n對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長告知家長早早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。害性。n凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生應(yīng)在出生后后4 46

8、6周或矯正胎齡周或矯正胎齡32323434周時(shí)進(jìn)行眼科周時(shí)進(jìn)行眼科roprop篩查，篩查，以早期以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。發(fā)現(xiàn)，早期治療。n進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)，如氧濃度測(cè)定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條什，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。療監(jiān)測(cè)條什，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)臨床體征臨床體征診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)篩查標(biāo)準(zhǔn)治療原則治療原則臨床體征臨床體征 rop的發(fā)生部位分為的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)個(gè)區(qū)： 1區(qū)是以視盤為中心，視盤中

9、心到黃斑中心凹距離區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的的2倍為半徑畫圓；倍為半徑畫圓； 2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；畫圓； 2區(qū)以外剩余的部位為區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。區(qū)。 早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。病變嚴(yán)重程度分為病變嚴(yán)重程度分為5期期：1.1.一期約發(fā)生在矯正胎齡一期約發(fā)生在矯正胎齡3434周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2.2.二期平均發(fā)生在二期平均發(fā)生在3535周周(3240(3240周周)

10、 )，眼底分界線隆，眼底分界線隆起呈脊樣改變；起呈脊樣改變；3.3.三期發(fā)生在平均三期發(fā)生在平均3636周周(3243(3243周周) )，眼底分界線的，眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋常殡S纖維組織增殖。脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖。臨床體征臨床體征4.4.四期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，四期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為脫離又分為a a和和b b，a a無黃斑脫離；無黃斑脫離；b b黃斑脫離。黃斑脫離。5.5.五期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離五期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離(

11、(大約在出生后大約在出生后1010周周) )。臨床體征臨床體征“閾值前閾值前rop”rop”，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：密切觀察病情，包括：1 1區(qū)的任何病變，區(qū)的任何病變，2 2區(qū)的區(qū)的2 2期期+ +，3 3期，期，3 3期期+ +。閾值前病變發(fā)生在平均閾值前病變發(fā)生在平均3636周。閾值病變包括：周。閾值病變包括：1 1區(qū)和區(qū)和2 2區(qū)的區(qū)的3 3期期+ +相鄰病變連續(xù)達(dá)相鄰病變連續(xù)達(dá)5 5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8 8個(gè)鐘點(diǎn)，足必須治個(gè)鐘點(diǎn)，足必須治療的病變。閾值病變發(fā)生在平均療的病變。閾值病變發(fā)生在平均3737

12、周；周；（“plus”plus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“plus”plus”病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫“+”+”，如，如3 3期期+ +。）。）病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。臨床體征臨床體征診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)病史病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是出現(xiàn)分界線是roprop臨床特有體征臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血

13、管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和晚膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和晚期改變，應(yīng)考慮期改變，應(yīng)考慮roprop診斷。診斷。篩查標(biāo)準(zhǔn)篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出生體重對(duì)出生體重2000 g2000 g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進(jìn)的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，行眼底病變篩查，隨診隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；直至周邊視網(wǎng)膜血管化；對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；首次檢查應(yīng)在生后首次檢查應(yīng)在生后4 46 6周或矯正胎齡周或矯正胎齡3232周開始。檢周開始。檢查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。治療原則治療原則對(duì)對(duì)3 3區(qū)的區(qū)的1 1期、期、2 2期病變期病變定期隨診定期隨診；對(duì)對(duì)閾值前病