脊髓損傷的救治課件

1、1 脊髓損傷的救治 2美國美國aaosaaos國際學(xué)術(shù)大會(huì)國際學(xué)術(shù)大會(huì)3 臨床上，外傷導(dǎo)致脊柱骨折脫位者常見臨床上，外傷導(dǎo)致脊柱骨折脫位者常見 大多數(shù)發(fā)生脊髓損傷而肢體癱瘓大多數(shù)發(fā)生脊髓損傷而肢體癱瘓 頸脊髓損傷極其嚴(yán)重者常死于受傷現(xiàn)場頸脊髓損傷極其嚴(yán)重者常死于受傷現(xiàn)場 多數(shù)病人來院時(shí)已經(jīng)傷后數(shù)日多數(shù)病人來院時(shí)已經(jīng)傷后數(shù)日 有些病人處于高燒或呼吸衰竭狀態(tài)，死亡率很高有些病人處于高燒或呼吸衰竭狀態(tài)，死亡率很高 晚期并發(fā)癥為呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡?fù)砥诓l(fā)癥為呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡 康復(fù)不夠康復(fù)不夠脊髓損傷脊髓損傷-人類的災(zāi)難！人類的災(zāi)難！456現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 注

2、意觀察生命體征注意觀察生命體征 吸氧吸氧 脊柱制動(dòng)：頸椎、胸腰椎脊柱制動(dòng)：頸椎、胸腰椎 避免呼吸驟停、脊髓繼發(fā)損傷避免呼吸驟停、脊髓繼發(fā)損傷 正確的搬運(yùn)方法：正確的搬運(yùn)方法： 平抬平放平抬平放, ,避免進(jìn)一步扭傷脊柱避免進(jìn)一步扭傷脊柱脊髓損傷的脊髓損傷的救治救治7 頸部制動(dòng)：頸部制動(dòng)： 頸圍領(lǐng)固定，兩旁置沙袋頸圍領(lǐng)固定，兩旁置沙袋 脫位、不穩(wěn)定性骨折：脫位、不穩(wěn)定性骨折：halohalo、顱骨牽引、顱骨牽引物理降溫或保暖：物理降溫或保暖： 高燒者：物理降溫；高燒者：物理降溫； 低溫者：保暖措施低溫者：保暖措施吸氧吸氧藥物：激素、脫水藥物、能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥藥物：激素、脫水藥物、能量合劑、神經(jīng)

3、營養(yǎng)藥預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡積極作好術(shù)前準(zhǔn)備積極作好術(shù)前準(zhǔn)備脊髓損傷的脊髓損傷的救治救治89早期的藥物治療早期的藥物治療：激素激素甲強(qiáng)龍（甲強(qiáng)龍（methylprednisolone, mp)methylprednisolone, mp)脫水藥物脫水藥物能量合劑能量合劑神經(jīng)營養(yǎng)藥神經(jīng)營養(yǎng)藥電場電針電場電針高壓氧高壓氧脊髓損傷的脊髓損傷的救治救治1011甲強(qiáng)龍：甲強(qiáng)龍： to to 慢性脊髓損傷慢性脊髓損傷也可用于嚴(yán)重脊髓受壓的頸椎疾患減壓手術(shù)也可用于嚴(yán)重脊髓受壓的頸椎疾患減壓手術(shù)手術(shù)減壓前半小時(shí)：靜脈給予甲強(qiáng)龍手術(shù)減壓前半小時(shí)：靜脈給予甲強(qiáng)龍1515mg/kg

4、mg/kg手術(shù)后第手術(shù)后第1 1，2 2，3 3天：天： 3 3mg/kgmg/kg，ivgttivgtt 預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷，改善神經(jīng)功能預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷，改善神經(jīng)功能陶春生，倪斌，王健，等陶春生，倪斌，王健，等. .甲基強(qiáng)的松龍?jiān)趪?yán)重脊髓受壓的頸椎疾患減壓甲基強(qiáng)的松龍?jiān)趪?yán)重脊髓受壓的頸椎疾患減壓 術(shù)中的應(yīng)用術(shù)中的應(yīng)用. .中國脊柱脊髓雜志中國脊柱脊髓雜志,2005,15(12):716-18.,2005,15(12):716-18.121. .盡早地去除對(duì)脊髓的壓迫盡早地去除對(duì)脊髓的壓迫2.2.恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性3.3.積極有效的功能鍛煉積極有效的功能鍛煉脊髓損傷的治療原則

5、脊髓損傷的治療原則1314頸椎頸椎頸椎外科手術(shù)原則頸椎外科手術(shù)原則 直接、徹底地去除頸脊髓的致壓物，恢復(fù)正常直接、徹底地去除頸脊髓的致壓物，恢復(fù)正常 的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積 恢復(fù)頸椎的正常序列，重建頸椎的生理曲度和恢復(fù)頸椎的正常序列，重建頸椎的生理曲度和 椎間高度椎間高度 充分有效的植骨，達(dá)到即刻穩(wěn)定，獲得牢固的骨充分有效的植骨，達(dá)到即刻穩(wěn)定，獲得牢固的骨性融合性融合 盡可能短節(jié)段固定，保留頸椎功能單位盡可能短節(jié)段固定，保留頸椎功能單位* 脊柱非融合脊柱非融合15前路手術(shù)：骨折或椎間盤突出、骨折并脫位、前路手術(shù)：骨折或椎間盤突出、骨折并脫位、 單純椎體脫位、血腫等

6、自前方壓迫脊髓單純椎體脫位、血腫等自前方壓迫脊髓 后路手術(shù)：頸椎管狹窄、多節(jié)段脊髓損傷，小關(guān)節(jié)后路手術(shù)：頸椎管狹窄、多節(jié)段脊髓損傷，小關(guān)節(jié) 突絞鎖、椎板骨折、骨折并脫位、韌帶突絞鎖、椎板骨折、骨折并脫位、韌帶 損傷、血腫等自后方壓迫脊髓損傷、血腫等自后方壓迫脊髓前后路聯(lián)合手術(shù)：適應(yīng)于脊髓前后方均受壓迫、僅前后路聯(lián)合手術(shù)：適應(yīng)于脊髓前后方均受壓迫、僅 行前路或后路手術(shù)不能解除脊髓壓迫者行前路或后路手術(shù)不能解除脊髓壓迫者術(shù)前準(zhǔn)備：充分術(shù)前準(zhǔn)備：充分 ！護(hù)理：有大量的工作！護(hù)理：有大量的工作！ 頸椎頸椎骨折脫位骨折脫位脊髓損傷脊髓損傷16 手術(shù)手術(shù)頸椎前路頸椎前路 擴(kuò)大脊髓減壓術(shù)擴(kuò)大脊髓減壓術(shù) 減壓

7、范圍：兩側(cè)達(dá)椎弓內(nèi)側(cè)緣減壓范圍：兩側(cè)達(dá)椎弓內(nèi)側(cè)緣 上下達(dá)椎體后側(cè)中部上下達(dá)椎體后側(cè)中部 必要時(shí)達(dá)椎體后上部必要時(shí)達(dá)椎體后上部 椎體次全切除植骨融合，內(nèi)固定椎體次全切除植骨融合，內(nèi)固定 17181920212223242526頸椎后路手術(shù) 頸椎外傷自后方壓迫脊髓頸椎外傷自后方壓迫脊髓單開門術(shù)式單開門術(shù)式全椎板切除減壓術(shù)全椎板切除減壓術(shù)全椎板切除減壓全椎板切除減壓+ +側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)272829一期前后路聯(lián)合手術(shù)脊髓前后方均受嚴(yán)重壓迫脊髓前后方均受嚴(yán)重壓迫僅行前路或后路手術(shù)不能解除脊髓壓迫者僅行前路或后路手術(shù)不能解除脊髓壓迫者303132331.1.注意監(jiān)護(hù)病人的生命體征注意監(jiān)護(hù)

8、病人的生命體征2.2.保持呼吸道通暢：必要時(shí)抽痰、吸氧保持呼吸道通暢：必要時(shí)抽痰、吸氧 床頭備氣管切開包！床頭備氣管切開包！ 高度警惕高度警惕喉頭水腫、堵塞呼吸通道喉頭水腫、堵塞呼吸通道立即氣管切開！立即氣管切開！3.3.保持頸部的穩(wěn)定：頸圍領(lǐng)，或石膏頸領(lǐng)保持頸部的穩(wěn)定：頸圍領(lǐng)，或石膏頸領(lǐng)4.4.注意病人應(yīng)有足夠的尿量：術(shù)后一般給予脫水劑注意病人應(yīng)有足夠的尿量：術(shù)后一般給予脫水劑5.5.結(jié)合病人的其他疾?。鹤⒁庥盟?、給藥的速度結(jié)合病人的其他疾?。鹤⒁庥盟?、給藥的速度6.6.注意觀察下肢、骶部、背部有無水腫發(fā)生：與多種注意觀察下肢、骶部、背部有無水腫發(fā)生：與多種 疾病有關(guān)疾病有關(guān)腎病、心臟病、深

9、靜脈栓塞腎病、心臟病、深靜脈栓塞術(shù)后護(hù)理：重要！術(shù)后護(hù)理：重要！3435胸腰椎骨折診斷治療熱點(diǎn)問題高峰論壇胸腰椎骨折診斷治療熱點(diǎn)問題高峰論壇 中華外科雜志中華外科雜志-2005-11-12.-2005-11-12.北京北京胸腰椎骨折的分型：胸腰椎骨折的分型：denis分類、分類、 ao分型，多種分型，多種ao分型分型a型：壓縮性損傷。型：壓縮性損傷。 a1、a2、a3b型：分離性損傷，特點(diǎn)為后部張力帶斷離型：分離性損傷，特點(diǎn)為后部張力帶斷離 b1：損傷韌帶：損傷韌帶 b2：后部骨結(jié)構(gòu)：后部骨結(jié)構(gòu) b3：通過椎間盤的損傷：通過椎間盤的損傷c型：旋轉(zhuǎn)移位型：旋轉(zhuǎn)移位361.1. 非手術(shù)治療的適應(yīng)證

10、非手術(shù)治療的適應(yīng)證 denisdenis分類的一柱損傷分類的一柱損傷( (穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折) )：椎體楔形壓縮，：椎體楔形壓縮，前椎體壓縮前椎體壓縮1/31/3以內(nèi)，或后柱的椎弓骨折，無神經(jīng)損傷表以內(nèi)，或后柱的椎弓骨折，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)者?，F(xiàn)者。 單純整個(gè)椎體輕度壓縮單純整個(gè)椎體輕度壓縮( (屬兩柱損傷屬兩柱損傷), ), 無神經(jīng)損傷者無神經(jīng)損傷者2. 2. 手術(shù)治療的適應(yīng)證手術(shù)治療的適應(yīng)證 椎體壓縮骨折，超過椎體壓縮骨折，超過1/32/3及其以上，及其以上， 有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者。有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者。 椎體爆裂性骨折，傷及脊柱中柱者。椎體爆裂性骨折，傷及脊柱中柱者。373. 3. 手術(shù)入路手術(shù)入路

11、手術(shù)治療的任務(wù)：手術(shù)治療的任務(wù)： （1 1）恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度（復(fù)位）；）恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度（復(fù)位）； （2 2）解除神經(jīng)壓迫（減壓）；）解除神經(jīng)壓迫（減壓）； （3 3）重建脊柱穩(wěn)定性（固定融合）重建脊柱穩(wěn)定性（固定融合） 前路手術(shù)前路手術(shù)： 適應(yīng)于胸腰椎爆裂性骨折，相當(dāng)于適應(yīng)于胸腰椎爆裂性骨折，相當(dāng)于aoao分類中的分類中的a3a3型，當(dāng)型，當(dāng)椎體壓縮明顯，骨折塊突入椎管超過矢徑椎體壓縮明顯，骨折塊突入椎管超過矢徑1/31/3時(shí)，或椎體爆裂時(shí)，或椎體爆裂伴椎間盤損傷時(shí)，采用側(cè)前方入路，完成前方減壓，椎體間伴椎間盤損傷時(shí)，采用側(cè)前方入路，完成前方減壓，椎體間植骨與固定。植骨與

12、固定。38 后路手術(shù)后路手術(shù)： 適應(yīng)于單純性胸腰椎骨折椎體壓縮在適應(yīng)于單純性胸腰椎骨折椎體壓縮在1/32/3以上，突入椎以上，突入椎管的骨折塊較小者，如管的骨折塊較小者，如ao-a1ao-a1、a2a2型；無神經(jīng)損傷，可不做減型；無神經(jīng)損傷，可不做減壓；已有神經(jīng)損傷，必須做減壓壓；已有神經(jīng)損傷，必須做減壓 突入椎管的骨折塊較小，后縱韌帶、纖維環(huán)仍完整的胸腰突入椎管的骨折塊較小，后縱韌帶、纖維環(huán)仍完整的胸腰椎爆裂性骨折，如椎爆裂性骨折，如ao-a3ao-a3型型 前后路聯(lián)合手術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù)： 適應(yīng)于胸腰椎爆裂性骨折，脊髓前后方均有壓迫，從一個(gè)適應(yīng)于胸腰椎爆裂性骨折，脊髓前后方均有壓迫，從一個(gè)入

13、路不能完全解決問題者入路不能完全解決問題者( (包括充分減壓、復(fù)位、固定融合包括充分減壓、復(fù)位、固定融合) ) 39 手術(shù)干預(yù)手術(shù)干預(yù)： （1 1）凡是損傷涉及椎間盤者，手術(shù)應(yīng)植骨融合。）凡是損傷涉及椎間盤者，手術(shù)應(yīng)植骨融合。 前路手術(shù)：椎體間植骨前路手術(shù)：椎體間植骨- -髂骨、鈦網(wǎng)、人工椎體髂骨、鈦網(wǎng)、人工椎體 后路手術(shù)：后外側(cè)植骨后路手術(shù)：后外側(cè)植骨- -橫突間植骨橫突間植骨 （2 2）少年椎體骨折：盡可能不作椎體間融合）少年椎體骨折：盡可能不作椎體間融合40（3 3）后路手術(shù)內(nèi)固定節(jié)段：）后路手術(shù)內(nèi)固定節(jié)段： 1 1個(gè)椎體壓縮骨折個(gè)椎體壓縮骨折： * * 單節(jié)固定（傷椎之上下椎體），即：

14、單節(jié)固定（傷椎之上下椎體），即：4 4釘釘2 2棒棒 * * 傷椎上方椎間盤受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位：傷椎上方椎間盤受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位： 手術(shù)應(yīng)在傷椎上方固定手術(shù)應(yīng)在傷椎上方固定2 2個(gè)椎體、下方固定個(gè)椎體、下方固定1 1個(gè)椎體，個(gè)椎體， 即：即：6 6釘釘2 2棒棒 * * 傷椎上下方椎間盤均受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位：傷椎上下方椎間盤均受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位： 手術(shù)應(yīng)在傷椎上、下方各固定手術(shù)應(yīng)在傷椎上、下方各固定2 2個(gè)椎體，即：個(gè)椎體，即：8 8釘釘2 2棒棒 * * 脊柱明顯不穩(wěn)：可加橫連，防止旋轉(zhuǎn)，如脊柱明顯不穩(wěn)：可加橫連，防止旋轉(zhuǎn)，如ao-cao-c型型 * * 脊柱

15、穩(wěn)定：不必加橫連脊柱穩(wěn)定：不必加橫連41多節(jié)段椎體壓縮骨折多節(jié)段椎體壓縮骨折：壓縮重，不穩(wěn)，神經(jīng)損傷壓縮重，不穩(wěn)，神經(jīng)損傷 多節(jié)段固定（長段固定）多節(jié)段固定（長段固定）跳躍、多節(jié)段椎體壓縮骨折跳躍、多節(jié)段椎體壓縮骨折： 若有的節(jié)段損傷不重、無神經(jīng)損傷表現(xiàn)，若有的節(jié)段損傷不重、無神經(jīng)損傷表現(xiàn)， 是否均行手術(shù)、或內(nèi)固定是否均行手術(shù)、或內(nèi)固定 ？ 尚待探討尚待探討ao-bao-b、c c型，固定節(jié)段多一些，同時(shí)最好加用型，固定節(jié)段多一些，同時(shí)最好加用 前方的椎體間融合與固定前方的椎體間融合與固定424.4.胸腰椎骨折晚期并發(fā)癥胸腰椎骨折晚期并發(fā)癥 產(chǎn)生的原因與防治：產(chǎn)生的原因與防治：后凸畸形后凸畸形

16、 初次手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)、正確初次手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)、正確 傷后需要手術(shù)者：傷后需要手術(shù)者： 一定早做，不要失去手術(shù)時(shí)機(jī)一定早做，不要失去手術(shù)時(shí)機(jī)5. 5. 胸腰椎骨折后的穩(wěn)定性：胸腰椎骨折后的穩(wěn)定性： 除了骨折因素，軟組織損傷也很重要！除了骨折因素，軟組織損傷也很重要！ 后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)* * 不完全性神經(jīng)損傷的病人，如果后路手術(shù)內(nèi)固定后復(fù)位不滿意、脊髓不完全性神經(jīng)損傷的病人，如果后路手術(shù)內(nèi)固定后復(fù)位不滿意、脊髓前方壓迫未解除者也可再行手術(shù)前路減壓。若急性期沒有作脊髓和馬尾前方壓迫未解除者也可再行手術(shù)前路減壓。若急性期沒有作脊髓和馬尾減壓手術(shù)，后期仍可以成功進(jìn)行前路減壓減壓手術(shù)，

17、后期仍可以成功進(jìn)行前路減壓43手術(shù)手術(shù)胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折前路前路鈦網(wǎng)融合器鈦網(wǎng)融合器+ +鋼板鋼板 直視下手術(shù)直視下手術(shù) 切除傷椎（次全或完全）：切除傷椎（次全或完全）：脊髓前方致壓物、脊髓前方致壓物、 突入椎管的椎體碎骨塊突入椎管的椎體碎骨塊 傷椎上下相鄰的椎間盤傷椎上下相鄰的椎間盤安放螺栓安放螺栓 傷椎的上下椎體傷椎的上下椎體恢復(fù)椎間高度、植入鈦網(wǎng)融合器恢復(fù)椎間高度、植入鈦網(wǎng)融合器 撐開器撐開上下椎體復(fù)位，測量椎間距離撐開器撐開上下椎體復(fù)位，測量椎間距離 置入相應(yīng)長度的鈦網(wǎng)融合器：嵌插椎體間置入相應(yīng)長度的鈦網(wǎng)融合器：嵌插椎體間安放鈦鋼板安放鈦鋼板 跨越鈦網(wǎng)融合器固定在椎體側(cè)方跨越

18、鈦網(wǎng)融合器固定在椎體側(cè)方44454647484950手術(shù)手術(shù)胸腰段脊柱骨折脫位胸腰段脊柱骨折脫位后路后路：椎弓根系統(tǒng)：椎弓根系統(tǒng) 后縱韌帶的完整（骨折塊無翻轉(zhuǎn)），后縱韌帶的完整（骨折塊無翻轉(zhuǎn)）， 椎間盤纖維環(huán)的完整，椎間盤纖維環(huán)的完整，后路手術(shù)的必要基礎(chǔ)。后路手術(shù)的必要基礎(chǔ)。復(fù)位后椎體復(fù)位后椎體 “ “蛋殼蛋殼”改變改變* * *胸腰段脊柱手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理：胸腰段脊柱手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理：515253545556提倡：提倡：不要盲目地、無原則地使用內(nèi)植物不要盲目地、無原則地使用內(nèi)植物應(yīng)該合理應(yīng)用內(nèi)植物應(yīng)該合理應(yīng)用內(nèi)植物減少醫(yī)療花費(fèi)，提高臨床療效減少醫(yī)療花費(fèi)，提高臨床療效注意：注意：手術(shù)操作小心謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔，不可草率、匆忙。避免強(qiáng)手術(shù)操作小心謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔，不可草率、匆忙。避免強(qiáng)力錘擊震