臨床藥理學(xué)第十四章腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用參考PPT

1、1 2腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮醛固酮 ( (aldosteronealdosterone）去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃桑浠傻乃桑╤ydrocortisone)hydrocortisone)可的松（可的松（cortisonecortisone） 3可的松可的松 (cortisone) (cortisone) 氫化可的松氫化可的松 (hydrocortisone)(hydrocortisone)潑尼松潑尼松 (prednisone, (prednisone, 又名強(qiáng)的松又名強(qiáng)的松) )潑尼松龍潑尼松龍 (prednisolone ,(prednisolone ,又名強(qiáng)的松龍又名強(qiáng)的

2、松龍) )、曲安西龍曲安西龍 (triamcinolone, (triamcinolone, 又名去炎松又名去炎松) )地塞米松地塞米松 (dexamethasone ,dmx,(dexamethasone ,dmx,又名氟美松又名氟美松) ) 倍他米松倍他米松 (betamethasone)(betamethasone)第一節(jié)糖皮質(zhì)激素第一節(jié)糖皮質(zhì)激素4【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】基本結(jié)構(gòu)為基本結(jié)構(gòu)為甾核甾核c c3 3酮基酮基, ,c c2020羰基羰基, ,c c4-54-5雙鍵雙鍵是保持生理功能所必需是保持生理功能所必需 5 糖糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：c c1717- -

3、ohoh，c c1111= =o o或或- -ohoh鹽鹽皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：c c1717無無- -ohoh c c1111無無= =o o或有或有o o與與c c18 18 相連相連6人工合成的皮質(zhì)激素：人工合成的皮質(zhì)激素： c c1 1=c=c2 2 ( (潑尼松，潑尼松龍潑尼松，潑尼松龍) )，或或c c6 6引入引入- -chch3 3（6 6 甲基潑尼松）抗炎作用甲基潑尼松）抗炎作用，水鹽代，水鹽代謝作用謝作用c c9 9-f-f，c c1616-ch-ch3 3 （地塞米松（地塞米松) )或或- -ohoh( (曲安西曲安西龍），抗炎作用龍），抗炎作用,水鹽代謝作用水鹽代謝作用

4、78【作用機(jī)制】【作用機(jī)制】910 【藥理效應(yīng)【藥理效應(yīng) 】1.1.對(duì)代謝的影響對(duì)代謝的影響 相當(dāng)于腎上腺皮質(zhì)日分泌量相當(dāng)于腎上腺皮質(zhì)日分泌量的的gcsgcs所起的作用，主要影響物質(zhì)所起的作用，主要影響物質(zhì)代謝過程。代謝過程。 11 （1 1）糖代謝）糖代謝 機(jī)制：機(jī)制：1)1)促進(jìn)糖原異生促進(jìn)糖原異生 2) 2)減慢葡萄糖分解為減慢葡萄糖分解為co2 3) 3)減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝 取和利用取和利用 4) 4)允許作用允許作用 增強(qiáng)胰高血糖素的增強(qiáng)胰高血糖素的 血糖升高作用血糖升高作用12 （2 2）蛋白質(zhì)代謝）蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解； 抑制蛋

5、白質(zhì)合成；抑制蛋白質(zhì)合成； 導(dǎo)致導(dǎo)致 “ “負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡”。 13 （3 3）脂肪代謝）脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解，抑制合成，促進(jìn)脂肪分解，抑制合成， 使血膽固醇含量增高。使血膽固醇含量增高。 14(4)(4)核酸代謝核酸代謝氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊mrna,表表達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì),從而從而抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝取取,以致細(xì)胞合成代謝受到抑制。以致細(xì)胞合成代謝受到抑制。皮質(zhì)激素又能促進(jìn)肝細(xì)胞中其他多種皮質(zhì)激素又能促進(jìn)肝細(xì)胞中其他多種rna及某些酶蛋白的合成及某些酶

6、蛋白的合成,進(jìn)而影響多種物質(zhì)代進(jìn)而影響多種物質(zhì)代謝。謝。15（4 4）水鹽代謝）水鹽代謝弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；利尿；利尿；引起低血鈣、低血磷。引起低血鈣、低血磷。1617gcs減輕減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀gcs抑制抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥后遺癥 弊端：弊端：降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，阻

7、礙創(chuàng)口愈合阻礙創(chuàng)口愈合18 gcs gcs 可增高血管對(duì)縮血管物質(zhì)可增高血管對(duì)縮血管物質(zhì)( (兒茶酚胺兒茶酚胺) )的反應(yīng)的反應(yīng), ,并拮抗對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)并拮抗對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)( (組胺、緩激肽）的反應(yīng)；組胺、緩激肽）的反應(yīng)；穩(wěn)定肥大細(xì)胞和溶酶體膜；穩(wěn)定肥大細(xì)胞和溶酶體膜；抑制吞噬細(xì)胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚抑制吞噬細(xì)胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚及吞噬與分泌功能及吞噬與分泌功能, , 減少減少il-1il-1等炎癥介質(zhì)的釋放；等炎癥介質(zhì)的釋放；抑制白三烯抑制白三烯 (lt)(lt)、前列腺素、前列腺素 (pg)(pg)及血小板活化及血小板活化因子因子(paf)(paf)的生成；的生成；抑制

8、纖維母細(xì)胞分化增生和毛細(xì)血管增生抑制纖維母細(xì)胞分化增生和毛細(xì)血管增生, ,防止防止肉芽腫形成肉芽腫形成, ,減少瘢痕組織減少瘢痕組織, ,防止粘連。防止粘連。19（抑制（抑制t t細(xì)胞細(xì)胞免疫母細(xì)免疫母細(xì)胞胞致敏小淋巴細(xì)胞及其與抗原的結(jié)合）。致敏小淋巴細(xì)胞及其與抗原的結(jié)合）。（抑制（抑制b b細(xì)胞細(xì)胞免疫母細(xì)免疫母細(xì)胞胞漿細(xì)胞及抗體與抗原結(jié)合反應(yīng)）漿細(xì)胞及抗體與抗原結(jié)合反應(yīng)）20能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中

9、樞對(duì)致熱原的敏感性等因素體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性等因素有關(guān)。有關(guān)。4.4.抗毒作用抗毒作用21超大劑量超大劑量gcsgcs廣泛用于各種嚴(yán)重休克廣泛用于各種嚴(yán)重休克, ,特別是對(duì)中特別是對(duì)中毒性休克作用良好毒性休克作用良好。機(jī)制：機(jī)制： (1)(1)舒張痙攣血管，增強(qiáng)心肌收縮力；舒張痙攣血管，增強(qiáng)心肌收縮力； (2)(2)降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；循環(huán)；(3)(3)穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子( (mdf)mdf)的形成；的形成；(4)(4)提高對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但不中和外毒素提高對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力

10、，但不中和外毒素(5)(5)抗炎，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)?？寡?，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)。22 6.對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用三多三多 1)1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加 2) 2)大劑量大劑量gcsgcs使血小板含量增加使血小板含量增加 3) 3)中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能二少二少 1) 1)大劑量外源性大劑量外源性gcsgcs使淋巴細(xì)胞含量減少使淋巴細(xì)胞含量減少 2) 2)嗜酸，嗜堿細(xì)胞含量減少嗜酸，嗜堿細(xì)胞含量減少23 減少減少-gaba-gaba濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)

11、、失眠等。性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等。 偶可誘發(fā)精神失常。偶可誘發(fā)精神失常。24（4 4）骨質(zhì)：長(zhǎng)期大量應(yīng)用本類藥物時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松）骨質(zhì)：長(zhǎng)期大量應(yīng)用本類藥物時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, , 特特別是脊椎骨別是脊椎骨, ,故可有腰背痛故可有腰背痛, ,甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸形。形。（3 3）消化系統(tǒng)：）消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率減低，胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率減低，胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。 利：利：提高食欲，促進(jìn)消化提高食欲，促進(jìn)消化 弊：弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍

12、出血、穿孔誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔 25【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】吸收：吸收：口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收分布：分布： 全身分布，肝中含量最高全身分布，肝中含量最高消除：消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出?；蛄蛩峤Y(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出。 26根據(jù)糖皮質(zhì)激素根據(jù)糖皮質(zhì)激素t 的長(zhǎng)短分為：的長(zhǎng)短分為：短效：短效： t 90分鐘，如氫化可的松分鐘，如氫化可的松中效：中效： t 200 分鐘分鐘, 潑尼松、潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍長(zhǎng)效：長(zhǎng)效： t 300 分鐘，地塞米松、倍他米松分鐘，地塞米松、倍他米松27

13、28 如：中毒性菌痢、爆發(fā)如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。 對(duì)嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則：對(duì)嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則： 與足量有效的抗感染藥物合用。與足量有效的抗感染藥物合用。 早期應(yīng)用、足量、短療程。早期應(yīng)用、足量、短療程。 病毒、真菌性炎癥不用。病毒、真菌性炎癥不用?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】29 gcs gcs 減少炎性滲出減少炎性滲出, ,防止組織過度破壞防止組織過度破壞, ,抑制粘連及瘢痕形成如：抑制粘連及瘢痕形成如： 腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及

14、燒傷后疤痕攣心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等?？s等。 眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。 30 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。 蕁麻疹、枯草熱、血清病、蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，gcsgcs可作為輔助用藥?？勺鳛檩o助用藥。 足量長(zhǎng)期應(yīng)用后，足量長(zhǎng)期應(yīng)用后，抑制對(duì)移植組織器官的排

15、斥反應(yīng)抑制對(duì)移植組織器官的排斥反應(yīng)。31 適用于各種病因引起的休克，在與針對(duì)休克病因的治適用于各種病因引起的休克，在與針對(duì)休克病因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能幫助病人度過危險(xiǎn)期。療措施聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能幫助病人度過危險(xiǎn)期。 1 1）多選用，在有效抗菌藥物治療多選用，在有效抗菌藥物治療 下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量gcsgcs療效好。療效好。 2 2）次選，可與首選藥腎上腺素合用。次選，可與首選藥腎上腺素合用。 3 3），一般對(duì)因?qū)ΠY治，一般對(duì)因?qū)ΠY治 療后，可用。療后，可用。32 4. 血液病血液病 可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙

16、性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；等，可用于溶血性貧血；紫癜紫癜 。 5. 局部應(yīng)用局部應(yīng)用 對(duì)對(duì)接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，氟輕松（膚輕松），氫化可的松氟輕松（膚輕松），氫化可的松 霜?jiǎng)?，軟霜?jiǎng)?，軟膏，洗劑等。膏，洗劑等?3 6腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、 自身免疫性或出血?jiǎng)?chuàng)傷等疾病之后。自身免疫性或出血?jiǎng)?chuàng)傷等疾病之后。多為垂體病變引起。多為垂體病變引起。 34 滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及分布異常）分布異常）皮膚變

17、薄、肌肉萎縮皮膚變薄、肌肉萎縮痤瘡、多毛痤瘡、多毛浮腫，低血鉀，高血壓等浮腫，低血鉀，高血壓等高血糖，糖尿高血糖，糖尿 35 gcs 抑制機(jī)體防御功能抑制機(jī)體防御功能,長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染發(fā)感染,或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散,尤其在機(jī)體抵抗尤其在機(jī)體抵抗力下降時(shí)。力下降時(shí)。 36 引發(fā)高血壓和動(dòng)脈引發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。粥樣硬化。等等 精神失常。精神失常。37糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)38 2 停藥反應(yīng)停藥反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過長(zhǎng)期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全?？旎蛲蝗煌?/p>

18、藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。 長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對(duì)性地抑制腦垂體前葉對(duì) acth的分泌，引起的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。 少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷，少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)，可發(fā)生手術(shù)時(shí)，可發(fā)生39下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉腎上腺腎上腺 外周作用crfacthgcs 長(zhǎng)負(fù)反饋長(zhǎng)負(fù)反饋短短負(fù)反負(fù)反饋饋40 41 因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。致原病復(fù)發(fā)或惡化。 42 精神病和癲癇，精神病和癲癇， 活動(dòng)性消化性潰瘍，活動(dòng)性消化性潰瘍， 新近胃腸吻合術(shù)，新近胃腸吻合術(shù)， 骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期， 嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重高血壓， 糖尿病，孕婦，糖尿病，孕婦， 抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等?？咕幉荒芸刂频母腥救缢?、霉菌感染等。 43 是針對(duì)病因的一種治療是針對(duì)病因的一種治療, ,須長(zhǎng)期應(yīng)用。須長(zhǎng)期應(yīng)用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后