免疫性血小板減少性紫癜精選干貨

1、免疫性血小板減少性紫癜2020-12-242主要內(nèi)容主要內(nèi)容v背景背景v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v診斷診斷&鑒別診斷鑒別診斷v分型分型v治療方案治療方案2020-12-243關(guān)注itp 免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，itp )是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持itp 的發(fā)病與免疫機(jī)制有關(guān), 因此認(rèn)為應(yīng)該稱(chēng)為免疫性血小板減少性紫癜。2020-12-244發(fā)病率發(fā)病率: 3 例例 /（ 100,000 人人*年）年）罹患率罹患率: 20例例 /（ 100,000 人人*年）年）121086420 18/p>

2、445545559596465747584 85100 合計(jì)合計(jì)年齡年齡(歲）歲）年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(/十萬(wàn)人十萬(wàn)人*年年)女女男男schoonen wm, et al. br j haematol 2009; 92:11651171.年平均發(fā)病率(n = 1145)2020-12-245 itp為排他性診斷（用排除法進(jìn)行診斷），要求邊治療 ，邊明確診斷，治療反應(yīng)也是主要診斷依據(jù)，如療不佳則重新評(píng)估 。2020-12-246 itp發(fā)病機(jī)制2020-12-247itp發(fā)病機(jī)制對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受 自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除 細(xì)胞毒t細(xì)胞（ctl）介導(dǎo)的血小板破壞 巨核細(xì)胞成熟

3、障礙 ，血小板生成減少2020-12-248對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受 血小板糖蛋白特異性t細(xì)胞寡克隆增生 (zhu p 2005, fogarty pf 2003) 血小板糖蛋白特異性t細(xì)胞凋亡異常 （olsson b 2005） 無(wú)能t細(xì)胞 （anergized t cells）對(duì)血小板糖蛋白特異性t細(xì)胞的增殖與抗體生成有抑制作用(peng j 2003; zhang xl 2007) 2020-12-2491自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除2020-12-2410zucker-franklin d &karpatkin sn engl j med 1

4、977;297:517血小板在血小板在內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)中被吞噬被吞噬1 自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除2020-12-2411細(xì)胞毒t細(xì)胞（ctl）介導(dǎo)的血小板破壞2020-12-2412研究表明，2/3 itp患者中血小板生成正常75%患者中tpo水平在正常范圍 （tpo合成相對(duì)不足）自身反應(yīng)性抗體抑制巨核細(xì)胞生成trail介導(dǎo)的巨核細(xì)胞凋亡異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙3 巨核細(xì)胞血小板生成減少/成熟障礙2020-12-24132020-12-2414脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多 或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：低增生白血病

5、、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性itp（eb病毒等）和藥物性itp（苯 妥英鈉、氯霉素、卡馬西平）遺傳性血小板減少癥 至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。診斷itp的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查2020-12-2415 診斷itp的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)： maipa（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于itp的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。 血小板生成素（tpo）可以鑒別血小板生成減少（tpo水平升高）和血小

6、板破壞增加（tpo正常），從而有助于鑒別itp與不典型再障或低增生性mds(骨髓增生異常綜合征)。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、hiv、hcv骨髓檢查：排除其他血液病itpitp的診斷的診斷2020-12-2416itp鑒別診斷2020-12-24172020-12-2418自身免疫疾病 自身免疫疾病早期會(huì)導(dǎo)致血小板減少，甚至為唯一表現(xiàn) 不是所有患兒都要查自身免疫，如果是年齡較大的女性 患兒可以做此檢查 主要排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和sle 文獻(xiàn)報(bào)道3-16%的sle早期表現(xiàn)為itp，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后 才出現(xiàn)典型sle癥狀，血液系統(tǒng)異?？梢允莝le早期或 者唯一的表現(xiàn)。 因此對(duì)sle高發(fā)人群應(yīng)該查自身抗體2020-1

7、2-2419evans綜合癥 itp可伴隨自體免疫性溶血性貧血，稱(chēng)之為evans綜合癥，此時(shí)紅細(xì)胞coombs試驗(yàn)通常稱(chēng)陽(yáng)性反應(yīng)。兒童患者常呈急性發(fā)病，與感染有關(guān)。本綜合征的血小板減少可先于溶血或同時(shí)或季候出現(xiàn)，多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。慢性evans綜合癥對(duì)切脾治療反應(yīng)性差，單純的itp切脾治療效果明顯優(yōu)于evans綜合癥。2020-12-2420維生素缺乏癥導(dǎo)致的出血和血小板減少 現(xiàn)在典型病例不多，幾乎都是不典型和亞臨床病例 常見(jiàn)的是vc、vk和葉酸 vc本來(lái)就是治療itp的常用藥物，常規(guī)使用 vk缺乏看凝血功能，由此可見(jiàn)凝血功能是必查的 葉酸缺乏看貧血三項(xiàng)，葉酸缺乏癥一般

8、表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞 貧血，但也可表現(xiàn)為血小板減少，葉酸缺乏癥還和白血 病有關(guān) 2020-12-2421低增生性急性白血病(hal) 急性白血病(al)中的一種少見(jiàn)類(lèi)型。絕大多數(shù)急性白血 病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時(shí)為全血細(xì)胞減少，外周血可無(wú)幼稚細(xì)胞，無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大。 2020-12-2422范可尼貧血（fanoni anemia）先天性再障綜合征 臨床表現(xiàn)主要有多樣的肢體和（或）器官畸形和進(jìn)行性骨髓衰竭。血象表現(xiàn)為一系至三系減少，在全血細(xì)胞減少前先有血小板和（或）白細(xì)胞的減少。貧血多為正細(xì)胞性，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)病態(tài)造血的特征，非造血細(xì)

9、胞增多。染色體斷裂試驗(yàn)是本病的診斷性檢查。2020-12-2423不典型再障 再障的診斷主要看血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓像 基層醫(yī)院常規(guī)骨穿困難，而血常規(guī)是必查的，因此網(wǎng)織 紅細(xì)胞就有必要檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞建議作為必查項(xiàng)目 2020-12-2424血栓性血小板減少性紫癜 典型的五連征為特征，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。多見(jiàn)于3040歲左右的成人。血象可見(jiàn)紅細(xì)胞異常表現(xiàn)有微血管病性紅細(xì)胞破壞，血涂片檢查室紅細(xì)胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高與貧血程度平行。絕大部分病人血紅蛋白低于100g/l，血小板多低于50109/l

10、，可有中度白細(xì)胞減少或周?chē)霈F(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。以血管內(nèi)溶血為特征，結(jié)合珠蛋白濃度降低，非結(jié)合膽紅素濃度增加，骨髓檢查示增生性骨髓象，巨核細(xì)胞數(shù)目增加。凝血篩選試驗(yàn)正常，血漿vwf測(cè)定顯示異常分子量的vwf存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗(yàn)異常等。2020-12-2425 itp分型2020-12-2426 新診斷的itp：指確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的itp患者。指確診后3 12個(gè)月血小板持續(xù)減少的itp患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。 itpitp分型分型慢性itp：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的itp患者。持續(xù)性itp：2020-12-2427指血小板

11、10109/l，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。 itpitp分型分型重癥itp指滿(mǎn)足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為itp難治性itp2020-12-2428 itp治療2020-12-2429 脾切除 藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素a達(dá)那唑抗cd20單克隆抗體 （美羅華）tpo及其受體激動(dòng)劑: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長(zhǎng)春堿類(lèi) itp itp的治療的治療v腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松v丙種球蛋白（ivig）一線(xiàn)

12、治療：二線(xiàn)治療：2020-12-2430兒童脾切除要慎重2020-12-2431抗cd20單克隆抗體rituximab （美羅華）的作用機(jī)制清除cd20+b細(xì)胞克隆 1、補(bǔ)體激活（complement activation） 2、adcc （antibody-dependent cytotoxicity） 3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosis induction） 4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferative effect） 5、fc受體多態(tài)性（fc receptor polymorphism）增加treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能2020-12-24322020-12-2433 itp療效標(biāo)準(zhǔn) 完全反應(yīng)(cr)：治療后血小板數(shù)100109/l且沒(méi)有出血。 有效(r)：治療后血小板數(shù)30109/l并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有出血。 無(wú)效(nr)：治療后血小板數(shù) 30109/l或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。 在定義cr或r時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天。2020-12-2434 兒童itp預(yù)后良好 1、為自限性疾病，有