急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件

1、急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)1急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)2急性胰腺炎的定義急性胰腺炎的定義 急性胰腺炎(acute pancreatitis, ap)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20% 30%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w死亡率為5% 10%。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語和定義術(shù)語和定義 急性胰腺炎急性胰腺炎(ap) (ap) 臨床上表現(xiàn)為急性、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛( (偶無腹痛偶無腹痛) )，血清淀粉酶活性，血清淀粉酶活性增高大增高大/ /等于正常值上

2、限等于正常值上限3 3倍，影像學(xué)提示倍，影像學(xué)提示胰腺有胰腺有/ /無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？蔁o形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎杏? /無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高粉酶活性正常或輕度增高。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)4輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, map) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。充治療反應(yīng)良好。ransonranson評分評分 3 3，或，或apa

3、che-apache-評分評分 8 2.0 mg/dl)呼吸衰竭呼吸衰竭(pao2 60 mmhg)休克休克(收縮壓80 mmhg， 持續(xù)15 min)凝血功能障礙凝血功能障礙 (pt 45秒)、敗血癥敗血癥(t38.5、wbc 16.0109/l、be 4 mmol/l，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)(t 38.5、wbc 12.0109/l、be 2.5mmol/l，持續(xù)48 h， 血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性) 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)8(2)(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：臨床上不使用病理性診斷名詞：“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰

4、腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)9(3)(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。分級診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺例如：急性胰腺炎炎( (膽源性、重型、膽源性、重型、ards)ards)，急性胰腺炎，急性胰腺炎( (膽膽源性、輕型源性、輕型) )；(4)(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，如僅臨床用，可應(yīng)用可應(yīng)用ransonsransons標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)或ctct分級；臨床科研分級；臨床科研用，須同時滿足

5、用，須同時滿足apache-apache-積分和積分和ctct分級。分級。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)10其它術(shù)語其它術(shù)語急性液體積聚急性液體積聚(acute fluid collection) (acute fluid collection) 發(fā)生發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死胰腺壞死(pancreatic necrosis) (pancreatic necrosis) 增強增強ctct檢查提檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫假性囊腫(

6、pseudocyst) (pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4 4周以后。周以后。胰腺膿腫胰腺膿腫(pancreatic abscess) (pancreatic abscess) 胰腺內(nèi)或胰周胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。的膿液積聚，外周為纖維囊壁。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)11急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 病因較多，存在地區(qū)差異。病因較多，存在地區(qū)差異。 ( (一一) ) 常見病因膽石癥常見病因膽石癥( (

7、包括膽道微結(jié)石包括膽道微結(jié)石) )、酒精、酒精、高脂血癥。高脂血癥。黃麗彬等分析成都地區(qū)黃麗彬等分析成都地區(qū)30733073例急性胰例急性胰腺炎，膽道疾病腺炎，膽道疾病34.01%,34.01%,飲酒飲酒12.07%12.07%( (二二) ) 其他病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、物和毒物、ercpercp術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性( (柯薩奇病毒，柯薩奇病毒，腮腺炎病毒腮腺炎病毒

8、) )、自身免疫性、自身免疫性( (系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征燥綜合征) )、1-1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。抗胰蛋白酶缺乏癥等。( (三三) ) 經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。因者稱為特發(fā)性。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)12急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎病因調(diào)查 詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（bmibmi）。）。 基本檢查基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測

9、定，血鈣測定；腹部脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部b b超。超。 深入檢查深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（腫瘤標(biāo)記物測定（ceacea、ca19-9ca19-9）測定；）測定；ctct掃描掃描( (必要時行增強必要時行增強ct)ct)，ercp/mrcpercp/mrcp，超聲內(nèi)鏡（，超聲內(nèi)鏡（euseus）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。分泌功能檢測等。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)13急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎診斷流程 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛腹痛是急性

10、胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部 常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù) 性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感 染、或繼發(fā)真菌感染。染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。者多見于膽源性胰腺炎。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)14急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥： 心動過速和低血壓，或休克心動過速和低血壓，或休克 肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表：有研

11、究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭少尿和急性腎功能衰竭胰性腦?。阂刃阅X?。憾Q、復(fù)視、譫妄、語言障礙及耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)15體征：體征： 輕癥輕癥者僅為輕壓痛。者僅為輕壓痛。 重癥重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，grey-turnergrey-turner征，征，cullencullen征。

12、少數(shù)病人因征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。癥所具有的體征。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)16輔助檢查輔助檢查 血清酶學(xué)檢查：血清酶學(xué)檢查：1 1、強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變、強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考，化僅作參考，2 2、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。3 3、病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純、病人是否

13、開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。4 4、血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)、血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。巨淀粉酶血癥等。5 5、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)17血清脂肪酶活性測定血清脂肪酶活性測定1 1、具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀、具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原粉酶活性己經(jīng)下降

14、至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。肪酶活性測定有互補作用。2 2、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。正相關(guān)。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)18血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物 1 1、推薦使用、推薦使用c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(crp)(crp)，發(fā)病后，發(fā)病后7272小時小時crp 150 mg/lcrp 150 mg/l提示胰腺組織壞死可提示胰腺組織壞死可能。能。意大利全國范圍多中心研究提示意大利全國范圍多中心研究提示 2 2、動態(tài)測定血清白介素、動態(tài)測定血清白介素6(il-6)6(il-6)水平增水平增高

15、提示預(yù)后不良。高提示預(yù)后不良。rettallyrettally等等il-6il-6區(qū)分輕區(qū)分輕重胰腺炎好于重胰腺炎好于crpcrp，優(yōu)于，優(yōu)于apacheiiapacheii（8080）和和ransonsransons標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（6060）。（）。（ren clin ren clin lab sci,2003)lab sci,2003) 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)19影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 b超檢查：超檢查：在發(fā)病初期在發(fā)病初期24 24 48 h48 h行行b b超檢查，超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺有助于判斷有

16、無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。不能作出準(zhǔn)確判斷。ctct掃描：掃描：推薦推薦ctct掃描作為診斷急性胰腺炎的掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時行增強標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時行增強ct(ce-ct)ct(ce-ct)或動態(tài)增強或動態(tài)增強ctct檢查。檢查。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)20根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為a-ea-e級。級。a a級：正常胰腺。級：正常胰腺。b b級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大c c級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變

17、，胰周輕度滲出。級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。d d級：除級：除c c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰 周單個液體積聚。周單個液體積聚。e e級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞 死，胰腺膿腫。死，胰腺膿腫。a a級級-c-c級：臨床上為輕型急性胰腺炎；級：臨床上為輕型急性胰腺炎；d d級和級和e e級：級：臨床上為重癥急性胰腺炎臨床上為重癥急性胰腺炎. .急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)21急性胰腺炎急性胰腺炎ctct分級和分級和ctct嚴(yán)重指數(shù)嚴(yán)重指數(shù)（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）

18、年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ct分級評分a級正常胰腺0b級胰腺局灶性或彌漫性增大1c級胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2d級單個胰周積液，通常局限于腎前間隙3e級有2個或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4壞死區(qū)域評分無0132124126cisict分級評分壞死評分（010分）急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)22 ct ct嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系 指數(shù)指數(shù) 死亡率死亡率 0 03 33 3 4 46 66 6 7 710 1710 17急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)23建議：建議：(1)(1)必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)

19、性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本病；學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本??；(2)(2)臨床上不再應(yīng)用臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎”，或，或“重重癥癥 急性胰腺炎傾向急性胰腺炎傾向”；(3)(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥輕癥 急性胰腺炎急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎”可能?？赡?。 因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除ransonranson指指標(biāo)、標(biāo)、apache-apache-指標(biāo)外，其他有價值的判別指標(biāo)指標(biāo)外

20、，其他有價值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過有：體重指數(shù)超過28 kg/m228 kg/m2；胸膜滲出，尤其是；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；雙側(cè)胸腔積液；72 h72 h后后crp 150 mg/lcrp 150 mg/l，并持續(xù)，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。增高等均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)24 急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎診斷流程 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)25急性胰腺炎處理原則急性胰腺炎處理原則 ( (一一) )發(fā)病初期的處理和監(jiān)護發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并

21、發(fā)癥。身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h24 h尿量和出尿量和出入量變化。入量變化。 上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)

22、進行胃腸減壓胃腸減壓。在患者。在患者腹痛減輕腹痛減輕/ /消失、腹脹減輕消失、腹脹減輕/ /消失、腸道動力恢復(fù)消失、腸道動力恢復(fù)/ /或部分或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。的必要條件。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)26( (二二) )補液補液補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素素、維生素。急性胰腺炎

23、診斷治療標(biāo)準(zhǔn)27( (三三) )鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛1 1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重腹痛可使胰腺分泌增加，加重oddioddi括約肌痙攣，括約肌痙攣，使已存在的胰管、膽管內(nèi)高壓進一步升高，劇烈使已存在的胰管、膽管內(nèi)高壓進一步升高，劇烈腹痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰腹痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰- -心反射，心反射，發(fā)生猝死。疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。發(fā)生猝死。疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。2 2、在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶( (杜冷杜冷丁丁) )。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，托品，654-2654-2等，因

24、前者會收縮奧狄氏括約肌，后等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。3 3、目前認(rèn)為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法、目前認(rèn)為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法或控制性麻醉（或控制性麻醉（pcapca），即硬腦膜外給予長效止痛），即硬腦膜外給予長效止痛藥布比卡因持續(xù)滴注，這種麻醉止痛效果確實，藥布比卡因持續(xù)滴注，這種麻醉止痛效果確實，能阻滯傳人神經(jīng)的兩條通道。另報道，膽源性急能阻滯傳人神經(jīng)的兩條通道。另報道，膽源性急性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀和保護細(xì)胞膜、抗凝、抗氧化等作用。鎮(zhèn)痛、保鉀和保護

25、細(xì)胞膜、抗凝、抗氧化等作用。因此，可靜脈推注硫酸鎂因此，可靜脈推注硫酸鎂1-2g1-2g，每天，每天2323次，效果次，效果良好。良好。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)28( (四四) )抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物( (奧曲肽奧曲肽) )： 可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注首次劑量推注0.1 mg0.1 mg，繼以，繼以25 g 25 g 50 g/h50 g/h維持治療。生長抑素制劑用法：

26、首次劑量維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 g250 g，繼以繼以250 g /h250 g /h維持；維持；停藥指證：停藥指證： 臨床癥狀改善、腹痛消失，和臨床癥狀改善、腹痛消失，和/ /或血清淀粉酶活或血清淀粉酶活性降至正常。性降至正常。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)29h2h2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(ppi)(ppi)： 可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張在重癥急性胰腺炎時使用。蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制

27、劑：早期、足量應(yīng)用早期、足量應(yīng)用加貝酯：加貝酯：可選用加貝酯等制劑可選用加貝酯等制劑。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)30抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）加貝脂：加貝脂：對對apap的治療，目前還沒有一種公認(rèn)的特的治療，目前還沒有一種公認(rèn)的特效藥物。有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制效藥物。有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止劑能防止ercpercp后的并發(fā)后的并發(fā)apap。有兩份薈萃分析的研。有兩份薈萃分析的研究表明，該藥能減少究表明，該藥能減少apap的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，的

28、全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，但不減少死亡率。但不減少死亡率。生長抑素及其類似物：生長抑素及其類似物：對對apap并發(fā)癥發(fā)生率及死并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故本次指亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故本次指南不推薦使用該類藥物。南不推薦使用該類藥物。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)31( (五五) )血管活性物質(zhì)的應(yīng)用血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素如前列腺素e1e1制劑、血小板活化

29、因子拮抗制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。劑制劑、丹參制劑等。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)32( (六六) )抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用1 1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦不推薦常規(guī)常規(guī)使用抗生素。使用抗生素。2 2、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)胰腺炎應(yīng)常規(guī)常規(guī)使用抗生素。使用抗生素。 sapsap有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。（20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南） 在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰

30、腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用。 （急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南20022002，日本），日本）急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)33抗生素的選擇：抗生素的選擇：致病菌：致病菌：主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。駐菌。原則：原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。 故推薦故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果改用伊木匹能或

31、根據(jù)藥敏結(jié)果，療程療程為為7 7 14 d14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染真菌感染的的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。體液真菌培養(yǎng)。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)34抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試

32、驗中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率抗生素治療對照試驗中的胰腺感染率和死亡率作者作者 抗生素抗生素 病人數(shù)病人數(shù) 感染率感染率 死亡率死亡率 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例saiten 頭孢呋辛頭孢呋辛 60 40 30 23 3delcenseriz 頭孢他啶頭孢他啶 阿米卡星阿米卡星 23 58 0 25 9 甲硝唑甲硝唑schwarz 甲硝唑甲硝唑 26 53 61 15 0 氧氟沙星氧氟沙星 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)35( (七七) )營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持1 1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。需腸內(nèi)或腸

33、外營養(yǎng)。2 2、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般一般7 7 10 d10 d，對于待病情趨向緩解，則，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)?？紤]實施腸內(nèi)營養(yǎng)。深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感染率增加（吳浩：感染率染率增加（吳浩：感染率7 7天：天：2323，1414天：天：2727，2121天：天：3636，1 1月：月：3838，2 2月以上：月以上：4242）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會刺激胰腺）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會刺激胰腺分泌，還可避免上述缺點。分泌，還可避免上述缺點。

34、急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)36方法和注意事項：方法和注意事項：將鼻飼管放置將鼻飼管放置treitztreitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為為4.187j/ml4.187j/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑。胺制劑。一般而言，一般而言，sapsap患者需要的熱量為患者需要的熱量為8 000 8 000 10 000 10 000 kj/dkj/d，50% 50% 60%60%來自糖，來自糖，15% 15% 20%20%來自蛋白，來自蛋白，20% 20% 30%30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的來

35、自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 20 30 ml/h30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h100 ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能

36、等、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)37( (八八) )預(yù)防和治療腸道衰竭預(yù)防和治療腸道衰竭對于對于sapsap患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。 及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；硫酸鎂、乳果糖等； 給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群 應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。 同時可應(yīng)用中藥

37、，如皮硝外敷。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。 病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)38( (九九) )中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)39（十）急性胰腺炎（膽源型（十）急性胰腺炎（膽源型abp)abp)的內(nèi)鏡治療的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的abpabp，如果符

38、合重癥指標(biāo)，和，如果符合重癥指標(biāo)，和/ /或有膽管炎、黃疸、或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)保守治療中病情惡化的，應(yīng)ercpercp下行鼻膽管引流下行鼻膽管引流或或estest。 abpabp確切的發(fā)病機理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已確切的發(fā)病機理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為成為abpabp緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流，在某些?？浦行?，內(nèi)鏡介阻的膽石或恢復(fù)膽流，在某些?？浦行模瑑?nèi)鏡介入（入（ercpercp）的成功率達(dá)）的成功率達(dá)90%90%以上，

39、其對以上，其對abpabp的治療的治療效果已被效果已被4 4個隨機對照研究（個隨機對照研究（800800多例多例abpabp）所證實）所證實 （20022002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ercpercp用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎 （急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南20022002）急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)40( (十一十一) )并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理ardsards：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機械急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素

40、的應(yīng)用，如甲基通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓：低血壓：與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。藥物。彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(dic)(dic)：應(yīng)使用肝素。應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)41胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分

41、急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。手術(shù)引流。胰腺膿腫：胰腺膿腫：外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血：上消化道出血：可應(yīng)用制酸劑，如可應(yīng)用制酸劑，如h2h2受體阻斷劑受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。、質(zhì)子泵抑制劑。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)42( (十二十二) )手術(shù)治療手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下壞死胰腺

42、組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張在考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術(shù)治病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。療、或腹腔沖洗的指征。 急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)43 國際胰腺疾病學(xué)會國際胰腺疾病學(xué)會 急性胰腺炎外科處理指南急性胰腺炎外科處理指南 （20022002年）年）在壞死性胰腺炎發(fā)病在壞死性胰腺炎發(fā)病1414天內(nèi)，不主張早期手天內(nèi)，不主張早期手術(shù)，除非有特殊指征。術(shù)，除非有特殊指征。 循證循證 ：早期外科手術(shù)（發(fā)病后早期外科手術(shù)

43、（發(fā)病后1414天內(nèi)），死天內(nèi)），死亡率高達(dá)亡率高達(dá)6565；發(fā)病后；發(fā)病后3 3或或4 4周壞死組織分界周壞死組織分界明顯，局部條件適合手術(shù)。明顯，局部條件適合手術(shù)。前瞻性研究結(jié)果前瞻性研究結(jié)果：發(fā)?。喊l(fā)病7272小時內(nèi)胰腺切除小時內(nèi)胰腺切除/ /清清創(chuàng)清的死亡率為創(chuàng)清的死亡率為5656； 發(fā)病發(fā)病1212天后胰腺切除天后胰腺切除/ /清創(chuàng)的死亡率為清創(chuàng)的死亡率為2727 。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)44 2002 2002年世界胃腸病大會年世界胃腸病大會 急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 強化治療強化治療72 h72 h病情不好轉(zhuǎn)，應(yīng)進行外科手病情不好轉(zhuǎn)，應(yīng)進行外科手術(shù)行腹腔內(nèi)引流，但尚無

44、隨機研究證實這種術(shù)行腹腔內(nèi)引流，但尚無隨機研究證實這種觀點的正確性。觀點的正確性。 有明確的感染應(yīng)積極進行手術(shù)引流，清除有明確的感染應(yīng)積極進行手術(shù)引流，清除胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術(shù)胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術(shù)引流，可在引流，可在ctct引導(dǎo)下置管引流，待病情好轉(zhuǎn)引導(dǎo)下置管引流，待病情好轉(zhuǎn)后再清除感染的壞死組織。后再清除感染的壞死組織。急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)45急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南20022002 如急性重癥胰腺炎病人臨床表現(xiàn)的惡化（如突發(fā)高熱、如急性重癥胰腺炎病人臨床表現(xiàn)的惡化（如突發(fā)高熱、腹痛加劇、）、實驗室指標(biāo)變化（如外周

45、血幼稚細(xì)胞，腹痛加劇、）、實驗室指標(biāo)變化（如外周血幼稚細(xì)胞，crpcrp升高）、升高）、apache2apache2升高、血培養(yǎng)陽性、內(nèi)毒素血癥應(yīng)在升高、血培養(yǎng)陽性、內(nèi)毒素血癥應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下做細(xì)針穿刺。影像學(xué)引導(dǎo)下做細(xì)針穿刺。假如穿刺為陽性結(jié)果，則壞死組織清除必須進行，是壞假如穿刺為陽性結(jié)果，則壞死組織清除必須進行，是壞死性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式死性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 。胰腺假囊有引起臨床癥狀、并發(fā)癥或不斷增大是治療干胰腺假囊有引起臨床癥狀、并發(fā)癥或不斷增大是治療干預(yù)的絕對適應(yīng)癥。預(yù)的絕對適應(yīng)癥。多數(shù)無感染的胰腺壞死可以恢復(fù)，如有漸進性的器官功多數(shù)無感染的胰腺壞死可以恢復(fù)，如有漸進性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術(shù)是相對適應(yīng)能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術(shù)是相對適應(yīng)癥。癥。壞死組織清除術(shù)后常規(guī)放置引流管并不推薦。壞死組織清除術(shù)后常