動脈硬化與急性冠脈綜合癥課件

1、動脈硬化與急性冠脈綜合癥1動脈粥樣硬化與急性冠動脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征（脈綜合征（acs) 江蘇省東?？h人民醫(yī)院江蘇省東?？h人民醫(yī)院 于軍會于軍會動脈硬化與急性冠脈綜合癥2動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化發(fā)發(fā)生生過過程程動動畫畫動脈硬化與急性冠脈綜合癥3血血栓栓形形成成過過程程動動畫畫動脈硬化與急性冠脈綜合癥4年齡年齡：多見于：多見于40歲以上中老年人歲以上中老年人性別性別：男女比例約男女比例約2 1，女性絕經(jīng)期后患病可增加，女性絕經(jīng)期后患病可增加血脂異常血脂異常：脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要高血壓高血壓：冠脈硬化者：冠脈硬化者6070%有高血壓，高血壓損傷動脈內有高血壓，高血壓損傷動脈內皮引

2、發(fā)硬化，皮引發(fā)硬化，sbp和和dbp升高都與本病密切相關?？刂聘哐叨寂c本病密切相關?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病壓可以減少冠心病的發(fā)病吸煙吸煙：造成動脈壁氧含量不足，促進動脈硬化的形成吸煙者：造成動脈壁氧含量不足，促進動脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高發(fā)病率和病死率增高26倍倍糖尿病糖尿?。杭涌靹用}硬化、血栓形成和引起動脈栓塞。目前將冠加快動脈硬化、血栓形成和引起動脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為心病和糖尿病稱為“等位征等位征” 動脈硬化主要危險因素動脈硬化主要危險因素動脈硬化與急性冠脈綜合癥5血脂異常血脂異常：脂質代謝異常是動脈粥樣硬化：脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素最

3、重要的危險因素總膽固醇總膽固醇（tc）甘油三酯（tg）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（ldl）極低密度脂蛋白（vldl）載脂蛋白b（apob）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（hdl）載脂蛋白載脂蛋白a（apoa）動脈硬化與急性冠脈綜合癥6心心腦腦腎腎下肢下肢動動脈脈硬硬化化容容易易發(fā)發(fā)生生的的部部位位動脈硬化與急性冠脈綜合癥7冠心病斑塊冠心病斑塊動脈硬化與急性冠脈綜合癥8動脈硬化易發(fā)部位動脈硬化易發(fā)部位動脈硬化與急性冠脈綜合癥9急急性性冠冠脈脈綜綜合合癥癥動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化心心腦下肢腎冠冠心心病病心絞痛型心絞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌病型隱匿型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型stst抬高型抬高型非非stst

4、抬高型抬高型猝死型猝死型動脈硬化與急性冠脈綜合癥10冠心病臨床分型冠心病臨床分型who將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型： 隱匿型（無癥狀型）隱匿型（無癥狀型）：st壓低、壓低、t波低平或倒置波低平或倒置 心絞痛型心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛 心梗型心梗型：癥狀重，冠脈閉塞致心肌壞死所致：癥狀重，冠脈閉塞致心肌壞死所致 缺血性心肌病型缺血性心肌病型：心臟增大、心衰和心律失常：心臟增大、心衰和心律失常 猝死型猝死型：嚴重室性心律失常所致：嚴重室性心律失常所致以上以上5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn)動脈硬化與急性冠脈綜合癥11急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（a

5、cs） -冠心病發(fā)作期冠心病發(fā)作期1、不穩(wěn)定性心絞痛（、不穩(wěn)定性心絞痛（uap）2、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（ami）3、心肌缺血性猝死（、心肌缺血性猝死（cisd）動脈硬化與急性冠脈綜合癥12急急性性冠冠脈脈綜綜合合癥癥stst抬高型抬高型amiami非非stst抬高型抬高型amiami不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛猝死型猝死型表現(xiàn)表現(xiàn)ecgecg、冠脈造影、冠脈造影治療治療ecgecg肌鈣蛋白、酶肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療常規(guī)治療溶栓治療溶栓治療動脈硬化與急性冠脈綜合癥13acs病理基礎與臨床病理基礎與臨床冠脈硬化冠脈硬化管腔狹窄超過管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰

6、、出血斑塊增大、破潰、出血血栓形成血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續(xù)痙攣持續(xù)痙攣動脈硬化與急性冠脈綜合癥14動脈硬化與急性冠脈綜合癥15動脈硬化與急性冠脈綜合癥16穩(wěn)定的穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽動脈硬化與急性冠脈綜合癥17動脈硬化與急性冠脈綜合癥18斑塊、血栓與臨床聯(lián)系斑塊、血栓與臨床聯(lián)系 心絞痛：心絞痛：斑塊破裂小，冠脈不全堵塞斑塊破裂小，冠脈不全堵塞缺血、痙攣缺血、痙攣 無無q波心梗：波心梗：完全堵塞有側枝循環(huán)，或自發(fā)再通完全堵塞有側枝循環(huán)，或自發(fā)再通 q波心梗：波心梗：完全堵塞全層心肌壞死完全堵塞全層心肌壞死 猝死：猝死：急速血栓、冠脈痙攣急速血栓、冠

7、脈痙攣心肌缺血、電生理紊亂心肌缺血、電生理紊亂室顫、停搏室顫、停搏動脈硬化與急性冠脈綜合癥19急急性性冠冠脈脈綜綜合合癥癥st抬高型ami非st抬高型ami不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛猝死型猝死型表現(xiàn)表現(xiàn)ecgecg、冠脈造影、冠脈造影治療治療ecg肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療溶栓治療動脈硬化與急性冠脈綜合癥20不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 胸痛胸痛 心電圖：發(fā)作時心電圖：發(fā)作時st段壓低或段壓低或t波倒置波倒置 變異型變異型-st段抬高段抬高動脈硬化與急性冠脈綜合癥21心絞痛典型癥狀心絞痛典型癥狀 -胸痛胸痛1、部位、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌

8、大小范圍，界限不很清楚；及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質、性質：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解至癥狀緩解動脈硬化與急性冠脈綜合癥223、誘因、誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)

9、病。疼痛在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時發(fā)生于勞累或情激的當時4、持續(xù)時間、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在在35分鐘內逐漸消失，一般分鐘內逐漸消失，一般75歲者，權衡利弊歲者，權衡利弊 1224h，進行性胸痛和廣泛，進行性胸痛和廣泛st段抬高者仍段抬高者仍可考慮可考慮溶栓適應證溶栓適應證動脈硬化與急性冠脈綜合癥62溶栓溶栓禁忌證禁忌證2 2周內活動性出血、外科大手術周內活動性出血、外科大手術 活檢、心肺復蘇、妊娠活檢、心肺復蘇、妊娠高血壓高血壓180/110mmhg180/110mmhg顱內腫瘤、主動脈夾層顱內腫瘤、主動脈夾層出

10、血性腦中、半年內缺血性卒中出血性腦中、半年內缺血性卒中正在抗凝藥或已知有出血傾向正在抗凝藥或已知有出血傾向心內膜炎、高度懷疑左室血栓心內膜炎、高度懷疑左室血栓溶栓劑過敏溶栓劑過敏動脈硬化與急性冠脈綜合癥631、尿激酶（、尿激酶（uk） 150萬萬u/30min內靜滴內靜滴2、鏈激酶（、鏈激酶（sk）或重組鏈激酶（）或重組鏈激酶（rsk） 皮試陰性皮試陰性 150萬萬u/60min內靜滴內靜滴3、重組組織型纖溶酶原激活劑（、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-pa） （90分內共分內共100mg） 先靜注先靜注15mg， 繼而繼而30分鐘內靜滴分鐘內靜滴50mg 其后其后60分內再滴注分內再滴注35

11、mg 常用藥物溶栓常用藥物溶栓動脈硬化與急性冠脈綜合癥64溶栓后溶栓后2h內內st段于回降段于回降50% 溶栓后胸痛溶栓后胸痛2h內基本消失內基本消失溶栓后溶栓后2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常內出現(xiàn)再灌注性心律失常 cpk-mb酶峰提前（酶峰提前（14h內）內）冠脈造影直接判斷冠脈造影直接判斷溶栓成功（再通）指標溶栓成功（再通）指標動脈硬化與急性冠脈綜合癥65動脈硬化與急性冠脈綜合癥66常規(guī)保護心肌治療常規(guī)保護心肌治療 調脂治療：調脂治療：他汀類穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用 受體阻滯劑受體阻滯劑：減少再梗塞和惡性心律失常 acei：減輕心臟負荷，改善心肌重塑 鉀鎂合劑鉀鎂合劑 極化液極化液：gik液 1

12、1，6-6-二磷酸果糖二磷酸果糖動脈硬化與急性冠脈綜合癥67并發(fā)癥處理 室性早搏利多卡因100mg2-4mg維持胺碘酮150mg 心衰硝酸甘油硝普鈉24h后西地蘭 休克動脈硬化與急性冠脈綜合癥68溶栓無再通溶栓無再通 病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定早期早期藥物治療藥物治療造影造影大面積心梗大面積心梗小面積心梗小面積心梗timi血流血流晚期晚期timi1級級timi2級級timi3級級補救性補救性pci 考慮支架，考慮支架，b/a，iabp 不能不能pci者考慮者考慮cabg同左同左血流動力學穩(wěn)定者血流動力學穩(wěn)定者擇期擇期pci動脈硬化與急性冠脈綜合癥69動脈硬化與急性冠脈綜合癥70 溶栓溶栓pk急診介入急診介入時間窗時間窗藥物溶栓 急診pci 3h 3h， 12h動脈硬化與急性冠脈綜合癥71急性心肌梗死介入治療急性心肌梗死介入治療ptca+支架支架動脈硬化與急性冠脈綜合癥72急急性性冠冠脈脈綜綜合合癥癥st抬高型ami非非stst抬高型抬高型amiami不穩(wěn)定型心絞痛猝死型猝死型表現(xiàn)ecg、冠脈造影治療ecg肌鈣蛋白、酶肌鈣蛋白、酶常規(guī)治療溶栓治療動脈硬化與急性冠脈綜合癥73非非st段抬高的段抬高的acs 抗栓抗栓; 不溶栓不溶栓st抬高型的屬纖維蛋白合成的紅色栓子早期溶栓抬高型的屬纖維蛋白合成的紅色栓子早期溶栓能血管再通能血管再