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文檔簡介
1、兒童保健科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室:時間:檢查人:項目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組2、醫(yī)院感染管理制度3、參加院感知識培訓(xùn),掌握醫(yī)院感染控制基本知識。4、消毒效果檢測報告整潔、齊全5、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ,有記錄。10分查瞧資料 一項不合 要求扣2分感染病人管理6. 按有關(guān)法律、法規(guī)與制度要求及時上報、轉(zhuǎn)診各類傳染病、性病 及突發(fā)公共衛(wèi)事件。7. 檢查傳染病人或疑似病人后,對檢查室或診室進(jìn)行終末消毒。8. 對傳染病、性病或特殊感染病人(如耐甲氧西林得金黃色葡萄球菌MRSA炭疽等)檢查時嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。30分實地查瞧,一項不合 要求扣10 分檢查 室
2、、 門診 診室 醫(yī)院 感染 管理9、醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服,衣帽整潔10、檢查室內(nèi)空氣清新,物品擺放整齊有序。11、檢查室所有物品(桌椅檢查床等)表面及地面,每天清潔2次。12、接觸病人得醫(yī)療儀器按儀器說明清潔或消毒。13、檢查床等直接接觸病人得物品一人一用一單或一人一用一清潔 消毒。14、 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,在操作過程中盡量使用一次性醫(yī)療用品,包括:注射器、口杯、檢查床鋪巾、壓舌板等。無菌物 品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚,分類放置,無過期。15、 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用,不得重復(fù)使用。16、 尢菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用;消毒液現(xiàn) 用現(xiàn)配,在24小時內(nèi)使
3、用。17、 無菌持物鉗及容器干燥使用,每4小時更換一次。18、拖布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處理,晾干備用, 容器清潔。30分實地查瞧, 查瞧記錄 一項不合 要求扣3分標(biāo) 準(zhǔn)防 護(hù)與 手衛(wèi)生19、洗手設(shè)施完善,備有手快速消毒劑(有效期1月)。配洗手液或 肥皂,肥皂干燥保存。熟練掌握 6步洗手法。20、檢查病人前后要洗手,接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21、醫(yī)護(hù)人員檢查病人時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)22、規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒。23、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)急處理。20分實地查瞧, 一項不合 要求扣4分醫(yī)療 廢物 管理24、分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)
4、范,專物專用。25、傳染性廢物雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣。26、醫(yī)療廢物回收及時,交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27、各垃圾桶加蓋、清潔,生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10分查瞧記錄, 一項不合 要求扣5分合計100注:本標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于婚檢中心、超聲診斷科、心電圖檢查室、放射科、門診各診室項目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組2、醫(yī)院感染管理制度3、參加院感知識培訓(xùn),掌握醫(yī)院感染控制基本知識。4、消毒效果檢測報告整潔、齊全5、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ,有記錄。10分查瞧資料 一項不合 要求扣2分環(huán)境管理6. 布局合理、分區(qū)明確。7. 環(huán)境整潔,空氣清新,玻璃、地面、用
5、具等清潔無塵。8. 動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用,過濾網(wǎng)定期清洗,并有記錄。30分實地查瞧,一項不合 要求扣10分檢查 室、 門診 診室 醫(yī)院 感染 管理9、醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服,衣帽整潔10、檢查室內(nèi)空氣清新,物品擺放整齊有序。11、 檢查室所有物品(桌椅檢查床等)表面及地面,每天清潔2次。12、接觸病人得醫(yī)療儀器按儀器說明清潔或消毒。13、檢查床等直接接觸病人得物品一人一用一單或一人一用一清潔 消毒。14、 預(yù)防接種室與游泳室分區(qū)合理、清潔整齊;無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚、無菌包干燥、外觀清潔、標(biāo)識清楚,分類放置,無過期。進(jìn)入預(yù)防接種室必須戴口罩、帽子、穿工作服。15、 一次性醫(yī)療
6、用品在有效期內(nèi)使用,不得重復(fù)使用。16、 尢菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用;消毒液現(xiàn) 用現(xiàn)配,在24小時內(nèi)使用。17、 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,注射器中得無菌藥液不得超過2小時;無菌溶液 開啟24小時內(nèi)使用,注明開啟時間。酒精、碘伏等消毒液一經(jīng)打開在有效期內(nèi)使用,注明開啟時間,瓶蓋嚴(yán)密。_【碘伏、酒精消毒劑大包30分實地查瞧, 查瞧記錄 一項不合 要求扣3分裝(500ml)有效期1月,小包裝(60ml)有效期1周】18、拖布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處理,晾干備用, 容器清潔。標(biāo) 準(zhǔn)防 護(hù)與 手衛(wèi)生19、洗手設(shè)施完善,備有手快速消毒劑(含乙醇類有效期1月,其她非揮發(fā)性消毒劑類有
7、效期為2月)。配洗手液或肥皂,肥皂干燥保存。熟練掌握6步洗手法。20、檢查病人前后要洗手,接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21、醫(yī)護(hù)人員為兒童進(jìn)行保健操作時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。22、規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒。23、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)急處理。20分實地查瞧, 一項不合 要求扣4分醫(yī)療廢物管理24、分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專物專用。25、傳染性廢物雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣。26、醫(yī)療廢物回收及時,交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27、各垃圾桶加蓋、清潔,生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10分查瞧記錄, 一項不合 要求扣5分合計100靜配中心醫(yī)院感染管
8、理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組,醫(yī)院感染管理制度健全。2、參加院感知識培訓(xùn),掌握醫(yī)院感染控制基本知識。3、消毒效果檢測報告整潔、齊全。4、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ,有記錄。10查瞧資料 一項不合 要求扣2分潔凈室及 操作臺管 理(靜配 中心5進(jìn)入潔凈清潔區(qū)、無菌區(qū)得工作人員,必須更換衣褲、鞋帽、 戴口罩,頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露 ;外出必須穿外 出衣、鞋。配置操作完畢,衣褲、鞋等須放到指定地點。6. 墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等,每日結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭,未經(jīng)清潔、消毒、凈化處理得靜配間不得連續(xù)使用。7. 潔凈室實行日常管理:潔凈區(qū)域內(nèi)得
9、非阻漏式孔板、格柵、 絲網(wǎng)等送風(fēng)口應(yīng)每周清潔,有污染時隨時清潔;潔凈區(qū)域內(nèi)得 回風(fēng)口格柵應(yīng)每天清潔,有污染時隨時清潔。8. 有消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄與持續(xù)改進(jìn)措施,包括:空氣、物體表面、工作人員手、消毒液等細(xì)菌培養(yǎng)、 使用中消毒液濃度測定等。9. 進(jìn)入靜配中心無菌區(qū)與潔凈區(qū)域得一次性物品、藥品、器材,應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放 ,設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面得清潔 處理;拖把、抹布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處 理,晾干備用,容器清潔。30實地查瞧, 一項不合 要求扣5分10、 醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服,衣帽整潔;室內(nèi)空氣清新,物品 擺放整齊有序。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 ,無菌物品
10、 及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚 ,分類放置,無過期。11、 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用,不得重復(fù)使用。12、無菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用,消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配,無菌盤打開在4小時內(nèi)使用。13、 無菌持物鉗及容器干燥使用,每4小時更換一次。無菌技術(shù) 與消毒隔 離14.護(hù)士在進(jìn)行藥品配置操作之前 ,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴一 次性口罩帽子與一次性手套后 ,用蘸有75%乙醇得無紡布擦 拭工作臺面,鋪無菌治療巾。在操作過程中,常規(guī)消毒瓶口。【碘伏消毒劑大包裝(500ml)有效期1月,小包裝(60ml)有30實地查瞧,查瞧記錄一項不合 要求扣3分效期1周】15、 沖配室護(hù)士按六步洗手法得標(biāo)準(zhǔn)
11、要求洗手 ,戴一次性口 罩帽子、換拖鞋、更衣,用速干手消毒液消毒手,穿防護(hù)服, 戴無菌手套,在調(diào)配操作前30min入倉開機。16、操作完畢將用過得一次性物品按照醫(yī)療垃圾分類丟入垃 圾桶內(nèi),用75%酒精擦洗工作臺風(fēng)機頂部,臺面兩側(cè),最后清潔臺面。標(biāo)準(zhǔn)防 護(hù)與手衛(wèi) 生17、洗手設(shè)施完善,備有手快速消毒劑(有效期1月)。各區(qū) 域配洗手液或肥皂,肥皂干燥保存。熟練掌握 6步洗手法。18、擺藥、發(fā)藥前后要洗手,接觸傳染性病人后進(jìn)行手得消 毒。20實地查瞧, 一項不合 要求扣4分19、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則20、規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒。21、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)
12、急處理。醫(yī)療廢物管理22、分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專物專 用。23、 配制化療藥物后廢物為藥物性廢物,少量可混入感染性 廢物。24、醫(yī)療廢物回收及時,交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。25、各垃圾桶加蓋、清潔,生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10查瞧記錄, 一項不合 要求扣5分合計100檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織 管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確,有分工,小組成員每月有開展工作記錄101、一人職責(zé)不明確扣1分;未按月開展工作扣0、5分/次2、科室院感小組每月對科室得院感管理工作 有分析、評價,對存在得冋題有反饋、督查2、院感小組每月未集中對科
13、室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié),扣 1分/次;分析、評價未結(jié)合實際或缺 對冋題得反饋、督查,扣0、5分/次3、科室院感小組每2月組織本科院感知識培 訓(xùn)至少一次,有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄 等;每半年進(jìn)行院感知識考試一次,有試卷及成績3、無培訓(xùn)記錄扣0、5分/次;無考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控 制制度4、 3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、 4建立工作人員健康檔案4、一項不健全扣1分5、微生物室應(yīng)對常見感染部位病原譜與耐藥 性進(jìn)行監(jiān)測,每月對監(jiān)測結(jié)果總結(jié)、 分析,及時 向院感科與醫(yī)護(hù)人員
14、公布5、 一次未做到扣 2分手衛(wèi) 生6、洗手設(shè)施齊全(洗手液、干手物品、手消 毒劑)156、一項不合格扣1分7、操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手衛(wèi)生,戴手套處理不 同標(biāo)本后應(yīng)更換手套,有明顯污染時及時更 換;戴一雙手套不允許處理多項標(biāo)本,以免造成交叉感染7、現(xiàn)場檢查,一次不符合要求扣1分8、考核六步洗手法8、現(xiàn)場考核,一人次洗手不正確扣1分職業(yè) 防護(hù)9、醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知 識,能夠正確使用各類防護(hù)用品159、現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露發(fā) 生后得處理流程,一人次考核不合格 扣1分;現(xiàn)場查瞧防護(hù)用品得使用時 機,一次不符合要求扣1分10、工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工 作帽,必要時穿隔離衣
15、、膠鞋,戴口罩、手套, 為每位病人操作前、后洗手或手消毒??赡芙?0、現(xiàn)場查瞧一人次不符合要求扣2分觸傳染病病人標(biāo)本及其污染得物表或設(shè)備時,應(yīng)戴手套,脫手套后洗手11、嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程 ,遵循“標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防”得原則,發(fā)生職業(yè)暴露后及時報告、處 理11、現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對“標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防”得了解,一人次不合格扣 1分; 發(fā)生職業(yè)暴露未及時報告,處理各扣 1分消毒 隔離12、微量米血應(yīng)一人一針一管一片2012、 一人次不符合要求扣 1分13、靜脈采血必須人針官帶巾13、 一人次不符合要求扣1分14、無過期物品:一次性醫(yī)療用品、消毒劑、 試劑等14、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣 3分15、使用中得碘伏、酒精
16、密閉保存,消毒液每 周更換2次,容器每周火菌2次;無菌物品(棉 簽、紗布)有開啟日期、時間,開啟后24小時 內(nèi)使用15、 一項不合格扣2分環(huán)境 管理16、操作區(qū)每日紫外線照射消毒,有記錄2516、 一項不合格扣1分17、紫外線燈管每周用75%酉精擦拭,有記錄17、 一項不合格扣1分18、地面、物體表面保持清潔、干燥,每天進(jìn) 行消毒18、 一項不合格扣1分19、地面、物體表面消毒米用500mg/L含氯消毒液擦拭19、 一項不合格扣1分20、地面、物體表面受到明顯污染時,先用吸 濕材料去除可見污染物,再清潔后用 500mg/L 含氯消毒液消毒20、 一項不合格扣1分21、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、
17、細(xì)菌芽孢 等污染用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行處理21、一項不合格扣1分22、 含氯消毒液濃度每日監(jiān)測并做好記錄,保證消毒效果22、無監(jiān)測記錄扣2分;監(jiān)測濃度未 達(dá)到扣1分醫(yī)療 廢物 管理23、感染性廢物置于專用黃色塑料袋中,損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)1523、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣 2分24、容器3/4滿時及時封口,正確填寫與粘貼 標(biāo)簽,存放于指疋位置24、發(fā)現(xiàn)一次無封口及標(biāo)識扣2分;未按規(guī)定存放在指定位置扣2分25、病原體得培養(yǎng)基、標(biāo)本與菌種、毒種保 存液等應(yīng)先進(jìn)行消毒后再按感染性廢物收集25、未按規(guī)定進(jìn)行處理,扣3分。26、與暫存處人員做好交接記錄并簽字;相關(guān) 資料妥善保存,保存時間不少于3年
18、26、無交接記錄或未及時簽字扣1分;查近三年醫(yī)療廢物處置登記記錄 本,未按要求保存扣5分合計100臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織 管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確 小組成員每月有開展工作記錄,有分工,1、一人職責(zé)不明確扣1分;未按月開展工作扣0、5分/次2、科室院感小組每月對科室得院感管理工作 有分析、評價,對存在得冋題有反饋、督查。102、院感小組每月未集中對科室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié),扣 1分/次;分析、評價未結(jié)合實際或缺 對冋題得反饋、督查,扣0、5分/次3、科室院感小組每2月組織本科院感知識培 訓(xùn)至少一次,有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄
19、 等;每半年進(jìn)行院感知識考試一次,有試卷及成 績。3、無培訓(xùn)記錄扣0、5分/次;無考核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度。4、3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等。4、 一項不健全扣1分手衛(wèi)生5、各種洗手、手消毒設(shè)施完好,手消毒劑、干手物品齊全合格105、一項不合格扣1分6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,接觸病人前后洗手或 使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護(hù)理 操作時,每位患者之間必須進(jìn)行手消毒。(洗手、手消毒按六步洗手法)6、 一人次未執(zhí)行扣 2分一人次不正確扣 2分職業(yè) 防護(hù)7、醫(yī)務(wù)人員掌握“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”得主
20、要內(nèi)容87、現(xiàn)場考核一名醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)內(nèi) 容得掌握情況,一人次考核不合格扣1分& 醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷得方法及發(fā)生銳 器傷后得應(yīng)急處理方法及報告流程8、 一人次考核不合格扣1分9、醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù),能夠正確使用各類 防護(hù)用品9、現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各 類防護(hù)用品得使用時機,一人次不符 合要求扣1分10、嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程,遵循安全注 射得原則,規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即 入利器盒10、現(xiàn)場檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員 相關(guān)技術(shù)操作,一次不符合要求扣1 分消毒 隔離 管理11、無過期物品:包括無菌物品、一次性醫(yī)療 用品,消毒劑、指示卡等;一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁 復(fù)用1511
21、、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣 3分;發(fā)現(xiàn) 一次性醫(yī)療用品復(fù)用一次扣 3分。12、消毒劑得濃度、配制方法正確12、 不符合要求扣1分13、每日監(jiān)測含氯消毒液濃度并記錄,及時更換13、未及時監(jiān)測,未記錄各扣1分14、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上14、 一次不符合要求扣 1分15、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污 染用2000mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上15、 一次不符合要求扣 1分16、侵入性診療用品一人一用一滅菌16、 一次未做到扣 1分17、連續(xù)使用得濕化瓶每日更換,清洗消毒,濕 化液為無菌水17、 一次不符合要求扣 1分18、霧化吸入面罩、管道每人一更換,每
22、天清 洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水18、 一次不符合要求扣 1分19、體溫表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡, 清水沖凈晾干備用。 體溫表容器每日清潔,每周 浸泡消毒19、 一次不符合要求扣 1分20、壓脈帶用后用500mg/L含氯消毒液浸泡, 清水沖凈晾干備用,一人一用一消毒20、 一次不符合要求扣1分21、紫外線燈管每日消毒有記錄 ;每周用75%21、一次不符合要求扣 1分酒精擦拭一次有記錄;有更換燈管日期記錄,累 計消毒時間記錄22、病室每天至少通風(fēng)換氣2次(條件允許時),每次30分鐘。地面、物表清潔干燥22、未按時通風(fēng)扣2分 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分23、病床母日濕式清掃,一床一套
23、。被服清潔 干燥無污染。禁止在病房、走廊、護(hù)士站清點 更換下來得被服23、 一次不符合要求扣1分24、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,及時進(jìn)行終末 消毒24、未按規(guī)定進(jìn)行終末消毒扣1分無菌 原則 管理25、嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程,進(jìn)行各種 操作前洗手,戴帽子、口罩,洗手方法正確1525、 一次不符合要求扣1分26、治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并 記錄;地面清潔,濕式清掃26、 一項不符合要求扣 1分27、查房車、治療車、換藥車上應(yīng)配備速干手 消毒劑,查房、換藥、注射一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑)27、 一次未做到扣 1分28、治療車、換藥車上層為清潔區(qū),下層為污 染區(qū)。治療車
24、配有快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī) 療垃圾桶28、 一項不符合要求扣1分29、無菌物品專柜放置29、 一件物品未按要求放置扣1分30、 火菌包六項標(biāo)識明確30、 一項不明確扣1分31、持物筒、鉗每4 6小時更換一次(遇污染 隨時更換)。使用中得碘酒、酒精密閉保存 ,消 毒液每周更換2次,容器每周滅菌2次。膏缸注 明開啟日期、時間,一經(jīng)打開,使用時間W 24小 時。存放在無菌儲槽中得無菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時間W 24小時,提倡使用小 包裝31、 一項不符合要求扣1分32、診療、換藥等操作按清潔傷口、 感染傷口、 隔離傷口依次進(jìn)行;特殊感染傷口就地隔離,處 置后進(jìn)行終末消毒,不得在治療室
25、、換藥室處置32、 一次不符合要求扣 1分33、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭,治療巾每日更換并注明啟用日期33、 一次不符合要求扣1分34、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,抽出得藥液、開啟得靜脈 液體須注明時間,超過2小時不得使用,抽出得 藥液須放入無菌治療盤內(nèi)34、 一項不符合要求扣 1分35、 靜脈注射執(zhí)仃一人一止血帶一消毒,干式 存放35、 一人次不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)扣1分抗菌 藥物 使用36、執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”,嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥與預(yù)防用藥得指征,住院患者 抗菌藥物使用率w 60%,1類切口手術(shù)抗菌藥物 預(yù)防使用率w 30%836、查瞧病歷,一病例不符合要求扣 2分;使用率大于標(biāo)準(zhǔn)要求,每增加1 個百分
26、點扣0、1分37、 經(jīng)驗性用藥不得超過 3天37、 不符合要求扣1分38、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率30%,依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。38、 一次不符合要求扣1分39、發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不 適用抗菌藥物;已明確病毒感染者一般不用抗39、查瞧病歷,一次不符合要求扣1分菌藥物40、醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用得相關(guān)知識40、現(xiàn)場考核,一人次不掌握扣1分醫(yī)療 廢物 管理41、分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用 規(guī)范,專物專用;包裝物與容器符合規(guī)定1041、現(xiàn)場查瞧,一次不符合要求扣 1 分42、傳染性廢物雙層專用黃色垃圾袋封裝,并 注明“傳染性”字樣42、現(xiàn)場查瞧,一次不符合要求扣1
27、分43、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、 運送等環(huán)節(jié)規(guī)范;嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄 漏、頭賣等事件43、現(xiàn)場查瞧,各流程一次不符合要 求扣1分;發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、 買賣等事件扣10分并承擔(dān)相應(yīng)法律 責(zé)任44、交接登記內(nèi)容元善,登記資料齊全,無漏項、 代簽字等。44、現(xiàn)場查瞧,一次不符合要求扣1分45、各垃圾桶加蓋、清潔,每天消毒。45、現(xiàn)場查瞧,一次不符合要求扣 1 分醫(yī)院 感染 監(jiān)測46、 建立醫(yī)院感染病例登記,專人(監(jiān)控醫(yī)生) 負(fù)責(zé)846、 未建立相關(guān)記錄扣 2分47、散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科,暴發(fā)病例及時報告47、查瞧病歷,遲報1例次扣0、5 分、漏報1例次扣1
28、分48、 醫(yī)院感染發(fā)病率W8%醫(yī)院感染漏報率W 20%I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率w30%48、 一項不符合要求扣1分49、醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感 染暴發(fā)報告流程、程序49、現(xiàn)場考核一名醫(yī)生、護(hù)士,回答 不出扣2分多重 耐藥 監(jiān)測50、建立多重耐藥菌感染病例登記,專人(監(jiān)控醫(yī)生)負(fù)責(zé)850、 未建立相關(guān)記錄扣 2分51、嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度及 措施51、未按照多重耐藥菌感染控制要 求米取相應(yīng)得隔離控制措施,每次扣2分52、多重耐藥菌感染病例應(yīng)24小時內(nèi)上報院感科52、遲報1例次扣1分,漏報1例次 扣2分消毒 效果 監(jiān)測53、各項監(jiān)測達(dá)標(biāo)53、1空氣監(jiān)測53、2物
29、體表面監(jiān)測53、3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測53、4使用中消毒劑監(jiān)測53、5紫外線燈管照射強度監(jiān)測853、每項次不合格扣1分合計100兒科新生兒病室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織1、建立健全符合本科室特點得醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度、措施101、未建立相關(guān)制度、措施扣 2分管理2、有健全得科室醫(yī)院感染管理小組并履行職 責(zé)2、未成立醫(yī)院感染管理小組扣2分;小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣 2分3、根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織 自查,并有相應(yīng)考核、整改記錄3、現(xiàn)場查瞧自查、考核、整改資料, 無相關(guān)記錄扣5分;有自查、考核記 錄但無整改記錄
30、扣 3分4、本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識培 訓(xùn)不少于6學(xué)時,有培訓(xùn)記錄4、醫(yī)院組織得培訓(xùn)學(xué)習(xí),科室人員 缺會扣1分/次/人;科室未按規(guī)定進(jìn) 行相關(guān)知識培訓(xùn)扣1分/次環(huán)境 管理5、布局合理,設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護(hù)室、 隔離病室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等105、現(xiàn)場查瞧環(huán)境布局、 手衛(wèi)生設(shè)施 與管理記錄6、工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換 (室內(nèi))工作服、 工作鞋、戴帽子、口罩;應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作 人員進(jìn)入,患感染性疾病者嚴(yán)禁入室6、現(xiàn)場查瞧一次做不到扣1分7、配備流動水洗手設(shè)施,水龍頭開關(guān)為非手 觸式;洗手皂液、速干手消毒劑與干手紙巾配 備齊全7、現(xiàn)場查瞧相應(yīng)洗手設(shè)施配備情況,一項不符合要求扣
31、 1分8、環(huán)境整潔,空氣清新,玻璃、地面、用具等 清潔無塵& 現(xiàn)場查瞧不符合要求扣 1分9、動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用,過濾網(wǎng)定期 清洗,并有記錄9、未按規(guī)定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣 2分;記錄不全扣1分標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10、工作人員工作時穿工作服,診療、護(hù)理操 作過程中按規(guī)定要求使用防護(hù)用品 (帽子、口 罩、手套、隔離衣、防滲透圍裙等 )1010、觀察35名醫(yī)護(hù)人員操作中標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況,一人次未做到 扣1分11、診療不冋病人前后應(yīng)洗手或手消毒,接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套,脫手套后應(yīng)洗手11、現(xiàn)場查瞧一人次未做到扣1分感染 病例 監(jiān)測12、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填表報告院感科(24小時內(nèi))
32、,并登記2012、通過環(huán)節(jié)病歷與出院病歷兩種 形式來核查漏報情況,每漏報病例1 例扣2分13、出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時 (短期內(nèi)出 現(xiàn)3例),應(yīng)立即報告院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部, 并及時采取防控措施,協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、 微生物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記13、查瞧醫(yī)院感染病例報告登記情 況,有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況 但未上報一次扣10分,并承擔(dān)相應(yīng) 得法律責(zé)任14、積極開展感染病例得病原學(xué)診斷檢查,各 種標(biāo)本及藥敏試驗、細(xì)菌培養(yǎng),有樣必采,原則 上依據(jù)藥敏試驗報告選用抗菌藥物14、抽查病歷20份,感染病例標(biāo)本 送檢率低于60%,每降一個百分點扣0、2分15、醫(yī)院感染漏報率V 20%;醫(yī)
33、院感染診斷符合率90%15、醫(yī)院感染漏報率每上升一個百 分點扣0、2分;醫(yī)院感染診斷符合率 每下降一個百分點扣 0、1分衛(wèi)生 學(xué)監(jiān) 測16、使用中消毒劑監(jiān)測:含氯消毒液等有效濃 度監(jiān)測每日一次,記錄監(jiān)測結(jié)果并保存2016、現(xiàn)場測試消毒液濃度、查瞧各 項監(jiān)測記錄,一次不符合要求扣 1分17、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄符 合規(guī)定要求17、 一次不符合要求扣 1分消毒 隔離18、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度與無菌技術(shù)操作 規(guī)程,工作人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防、無菌操作技術(shù)與手衛(wèi)生2018、 現(xiàn)場查瞧一次未做到扣 1分19、感染患兒與非感染患兒分室安置,特殊感 染(MRSA VRE)等患兒單獨安
34、置,采取相應(yīng)隔離 措施;診療護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月 兒、先非感染患兒后感染患兒得原則進(jìn)行19、 現(xiàn)場查瞧一次不符合要求扣1分20、懷疑感染得新生兒應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢 測,并米取預(yù)防控制措施;對患有感染性疾病、 多重耐藥菌感染得新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施 并作標(biāo)識20、查瞧相關(guān)措施得落實情況,一次 未做到扣2分21、吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰 管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、 粘膜得器械、 器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒21、一次未做到扣 1分22、呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng) 當(dāng)每日更換清洗消毒,呼吸機管路消毒按照有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行22、 一次未做到扣 1分23、藍(lán)光箱與暖箱應(yīng)當(dāng)每日清
35、潔并更換濕化 液,一人用后一消毒;同一患兒長期連續(xù)使用 暖箱與藍(lán)光箱時,應(yīng)當(dāng)每周消毒一次,用后終 末消毒23、 一次未做到扣 1分24、患兒使用后得奶嘴用清水清洗干凈,高溫 或微波消毒;奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高 溫或高壓消毒;盛放奶瓶得容器每日必須清潔 消毒;保存奶制品得冰箱要定期清潔與消毒;所用物品可選擇一次性物品,非一次性物品必須專人專用專消毒,不得交叉使用24、 現(xiàn)場查瞧一項次未做到扣2分25、新生兒使用得被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清 潔,每日至少更換一次,污染后及時更換;患兒 出院后床單兀要進(jìn)行終末消毒25、 一次未做到扣2分26、保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被 得清潔、干燥;洗澡用
36、得小毛巾、大浴巾、粉 撲與貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或 滅菌;洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施;眼藥水(膏)應(yīng)固定患兒使用26、 一次未做到扣 1分27、發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒,實施單間 隔離、專人護(hù)理,并采取相應(yīng)消毒措施27、 一次未做到扣2分28、各種火菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用;一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用;消毒劑按消毒技術(shù) 規(guī)范要求使用28、現(xiàn)場查瞧一次不符合要求扣2分醫(yī)療 廢物 管理29、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療 廢物分類目錄 等法律法規(guī)及本院 醫(yī)療廢物 管理制度,做好醫(yī)療廢物處置工作1029、現(xiàn)場查瞧,違反相關(guān)規(guī)定一次扣10分2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求,按規(guī) 疋分類
37、放置,標(biāo)簽項目填與元整,封口符合要 求,密閉暫存、運送30、 一次不符合要求扣 3分3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全;相 關(guān)資料至少保存 3年31、查瞧交接記錄,內(nèi)容不全扣2 分;查瞧近3年得醫(yī)療廢物處置資 料,有缺失扣5分合計100產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織1、健全院感管理文檔101、 一項不健全扣1分管理2、科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)明確2、 一人職責(zé)不明確扣1分3、院感小組每2月院感知識培訓(xùn)有記錄及考 核3、無培訓(xùn)考核記錄扣 2分人員環(huán)境管理4、所有參與手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 操作規(guī)程1
38、04、一人次不符合要求扣 2分5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房時,應(yīng)更衣、扌奐鞋接產(chǎn)時穿防 滲手術(shù)衣、戴口罩、帽子,必要時戴防護(hù)眼鏡。每次 操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。5、 一人次不符合要求扣 2分6、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度,做好個人防護(hù);發(fā) 生職業(yè)暴露時及時處理、報告6、未及時處理、報告各扣1分;個人防護(hù)一項不符合要求扣1分7、采用濕式清潔,用后拖布、擦拭布巾清洗、 消毒、晾干備用。7、 一項不符合要求扣1分手衛(wèi)生8、查瞧操作時得手衛(wèi)生執(zhí)行情況。108、 一人次未執(zhí)行扣1分,方法不正 確扣1分9、洗手設(shè)施完好齊全,洗手液、速干手消毒劑、 干手物品合格。9、 一項不符合要求扣1分消毒火菌10、每日
39、接產(chǎn)前后或連臺之間應(yīng)及時消毒,遇污染隨時清潔消毒。6010、 一次未執(zhí)行消毒扣 2分11、產(chǎn)房內(nèi)環(huán)境清潔整齊,產(chǎn)床與待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔,床上鋪防水防滲單,一人一換。11、 一次未做到扣 2分12、動態(tài)空氣消毒機按規(guī)定使用,過濾網(wǎng)定期 清洗,并有記錄。12、未按規(guī)定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣2分;記錄不全扣1分13、助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌13、 一件物品不符合要求扣 2分14、使用者應(yīng)檢查火菌包合格后方能使用,包外五項標(biāo)識粘貼于產(chǎn)程記錄單背面14、 一項不符合要求扣 2分15、接生或手術(shù)前,嚴(yán)格外科手消毒,穿無菌手 術(shù)衣,戴無菌手套15、 一項不符合要求扣 2分16、備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、
40、無菌手套等16、 一項不符合要求扣 2分17、手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要得人員活動與進(jìn) 出17、 不符合要求扣1分18、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及時 清洗、消毒或滅菌,干燥保存18、 一項未及時清洗消毒扣 2分, 未干燥保存扣1分。19、持物筒、持物鉗火菌干燥保存,每臺更換 一套19、 不符合要求扣2分20、無過期物品:無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡20、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣 3分21、無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。(分類分層放置,無菌物品上層)21、一件存放不符合要求扣1分22、接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn) 完畢,進(jìn)行徹底終末消毒22、 一次未終末消毒扣1分23、
41、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污 染得地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒液消毒23、 不符合要求扣1分24、按要求定時進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(包括空 氣、物表、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員得手),有記錄, 監(jiān)測報告單齊全,監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)24、監(jiān)測報告單丟失扣1分,監(jiān)測結(jié) 果不達(dá)標(biāo)扣2分醫(yī)療廢物管理25、醫(yī)療廢物分類放置,損傷性廢物置于銳器 盒內(nèi)1025、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣 2分26、胎盤處置正確,傳染病人得胎盤必須放入 雙層黃色專用醫(yī)療垃圾袋密閉運送,無害化處 理26、 一次未做到扣2分27、容器滿3/4時及時封閉,正確填寫與粘貼 標(biāo)簽,存放于指定位置,與接收醫(yī)療廢物人員雙 簽字,各項記錄完整27、
42、 一項不符合要求各扣 1分合計100麻醉科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確 小組成員每月有開展工作記錄,有分工,1、一人職責(zé)不明確扣1分;未按月開展工作扣0、5分/次組織管理2、科室院感小組每月對科室得院感管理工作 有分析、評價,對存在得冋題有反饋、督查152、院感小組每月未集中對科室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié),扣 1分/次;分析、評價未結(jié)合實際或缺 對冋題得反饋、督查,扣0、5分/次3、科室院感小組每 2月組織本科院感知識培 訓(xùn)至少一次,有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄 等;每半年進(jìn)行院感知識考試一次,有試卷及成績3、 無培訓(xùn)記錄扣0
43、、5分/次;無考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控 制制度4、3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、4建立工作人員健康檔案4、一項不健全扣1分人員 管理5、嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)得人員數(shù)量,無關(guān)人員不得進(jìn)入;手術(shù)室門在手術(shù)過程中應(yīng)保持 關(guān)閉狀態(tài)105、 一次不符合要求扣 2分6、按規(guī)定通道出入:手術(shù)人員出入通道與手 術(shù)病人出入通道6、發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2分7、進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩;帽子將頭發(fā)完全覆蓋 ;出手術(shù)室穿外出衣及換 鞋;手術(shù)衣污染時及時更換7、 一項不符合要求扣 2分手術(shù) 器械
44、 管理8、手術(shù)器械一用一滅菌;禁用化學(xué)滅菌劑208、 一項不符合要求扣 1分9、使用后無菌包五項指示膠帶粘貼于手術(shù)護(hù) 理記錄單上9、未及時粘貼扣1分,未粘貼扣2 分10、 濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處 應(yīng)視為污染10、未視為污染繼續(xù)使用者扣2分11、無過期物品:包括無菌物品、一次性醫(yī)療 用品、消毒劑、指示卡11、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分12、無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要 求12、存放不符合要求扣2分13、有植入物者,將產(chǎn)品得合格證及條形碼粘 貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面;滅菌合格記錄完整 (包括生物監(jiān)測、5類化學(xué)指示卡等)13、 一項未做到扣2分14、使用中得器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著得 血
45、跡與污物14、 一項不符合要求扣 1分環(huán)境 物品 管理15、手術(shù)間日常清潔消毒:每日手術(shù)前、連臺 手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后2015、 一項不符合要求扣 1分16、每日對含氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測并記錄16、未按時監(jiān)測扣2分,未記錄扣1 分17、持物筒、持物鉗干式滅菌保存,每臺手術(shù) 更換一套17、未按規(guī)定執(zhí)行扣2分18、清潔工作米用濕式清掃,每日空氣消毒, 每周徹底清掃消毒一次并有記錄18、 一項不符合要求扣 2分19、麻醉病人所用一次性導(dǎo)管與面罩嚴(yán)禁重 復(fù)使用19、 一項不符合要求扣 2分20、推車用后清潔消毒,車輪應(yīng)每次清潔,被 褥保持清潔,無血跡、污漬20、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分21、吸氧面罩、霧化吸入
46、面罩、管道每人一 更換,每天清洗消毒后干保存;使用后濕化瓶21、 一項不符合要求扣1分消毒后清水沖凈干保存,濕化液為無菌水22、各潔凈手術(shù)間空氣處理機組、新風(fēng)機組 應(yīng)按醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求定期檢查, 保持清潔,并做好記錄22、 一項次未執(zhí)行扣 1分手衛(wèi) 生23、各種洗手、手消毒設(shè)施完好,洗手液、手 消毒劑、干手物品齊全合格1023、 一項不合格扣1分24、查瞧操作時得手衛(wèi)生執(zhí)行情況:手術(shù)前、 連臺手術(shù)24、 一人次未執(zhí)行扣 2分25、考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法25、 一人次不正確扣 2分職業(yè) 防護(hù)26、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度,做好個人防護(hù); 暴露后立即處理、報告526、未按規(guī)定做好職業(yè)防護(hù)一次
47、扣1分;暴露后未及時處理、報告各扣1 分27、考核手術(shù)護(hù)士職業(yè)暴露處理流程及防護(hù) 知識27、 一人次不正確扣 1分28、建立急診、感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度 或措施,嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則28、相關(guān)制度、措施未建立,扣3 分;考核醫(yī)護(hù)人員對“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”得 了解,一人次不了解扣2分醫(yī)療 廢物 管理29、醫(yī)療廢物分類放置,損傷性廢物置于銳器 盒內(nèi)1029、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣 2分30、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi),傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)30、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣2分31、垃圾袋或容器滿3/4時及時封閉,正確填 寫與粘貼標(biāo)簽,存放于指定位置31、 一項不符合要求各扣 1分32、與接收醫(yī)療廢物
48、人員雙簽字;相關(guān)資料妥 善保存,保存時間不少于3年32、 未及時簽字扣 1分;查瞧近3 年得醫(yī)療廢物處置登記資料,不全扣 5分消毒 效果 監(jiān)測33、各項監(jiān)測達(dá)標(biāo)33、1空氣監(jiān)測33、2物體表面監(jiān)測33、3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測33、4使用中消毒劑監(jiān)測33、5紫外線燈管照射強度監(jiān)測33、6低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測1033、每項次不合格扣1分合計100消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn) 分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確,有分工,小組成員每月有開展工作記錄101、一人職責(zé)不明確扣1分;未按月開展工作扣0、5分/次2、 科室院感小組每月對科室得院感管理工作 有分析、評價
49、,對存在得冋題有反饋、督查2、院感小組每月未對科室得醫(yī)院感 染管理工作進(jìn)行檢查、分析、總結(jié),扣1分/次;分析、評價未結(jié)合實際或 缺對問題得反饋、督查,扣0、5分/ 次3、科室院感小組每 2月組織本科院感知識培訓(xùn) 至少一次,有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等;3、 無培訓(xùn)記錄扣0、5分/次;無考 核1次扣1分每半年進(jìn)行院感知識考試一次,有試卷及成績4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度4、 3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、 4建立工作人員健康檔案4、一項不健全扣1分手衛(wèi) 生及 防護(hù)5、查瞧操作時得手衛(wèi)生執(zhí)行情況10
50、5、 一人次未執(zhí)行扣 1分6、考核六步洗手法6、一人次不正確扣1分7、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)制度,各室工作人員 按規(guī)定著裝,防護(hù)用品配備符合工作崗位需要7、 一項不符合要求扣 1分;防護(hù)用 品應(yīng)用不規(guī)范扣1分8、考核職業(yè)暴露處理流程及報告8、 一人次考核不合格扣1分清洗 干燥 保養(yǎng) 監(jiān)測9、管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗,可拆卸部分應(yīng) 拆開后清洗209、未使用壓力水槍沖洗,未拆開清 洗各扣2分/次10、清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒10、 一次未做到扣 1分11、刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行,防止產(chǎn)生氣溶膠11、未在水面下清洗扣1分/次12、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明得傳 染病病原體污染得診療器械
51、、器具與物品應(yīng)按 其特定處理流程進(jìn)行處理(先進(jìn)行高水平得消 毒后再進(jìn)行清洗消毒、滅菌)12、未按規(guī)定流程進(jìn)行處理一次扣2分13、使用潤滑劑符合要求,不應(yīng)使用石蠟油13、 一項不符合要求扣1分14、清洗質(zhì)量要求:14、1日常要求:清洗后得器械表面及其關(guān)節(jié)、 齒牙處應(yīng)光潔,無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì) 與銹斑14、2定期抽查:每月至少抽查35個待火菌包 內(nèi)全部物品14、一項不符合要求扣 3分,每月未按規(guī)疋進(jìn)行抽查扣 2分15、火菌合格物品有明顯得火菌標(biāo)識與日期,專室專柜(架)存放,離地20cm、離墻5cm,在 有效期內(nèi),凡過期物品一律不可發(fā)放使用15、現(xiàn)場查瞧滅菌物品得存放條件 及下送車內(nèi)滅菌物品
52、,一次不符合要 求扣2分包裝16、器械包重量不宜超過7公斤,敷料包重量不宜超過5公斤1516、 超重一件次扣1分17、下排氣壓力蒸汽火菌器火菌包體積不宜超 過30cmX 30cmX 25cm;脈動預(yù)真空壓力蒸汽火 菌器火菌包體積不宜超過30cmX 30cmX 50cm17、體積過大一件次扣1分18、查瞧包布就是否清潔(污漬、血漬、破洞)18、發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分19、專用膠帶長度適宜,松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán) 密19、 一件封包不符合要求扣 1分20、紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗,檢查有無破損20、 一件不潔扣1分、破損扣2分21、手術(shù)器械采用2層包裝材料分2次包裝21、 一件不符合要求扣1分火菌22、帶篩孔容器及時關(guān)啟,有蓋得器皿應(yīng)開蓋,2522、 一件不符合要求扣1分F=p 曰. 質(zhì)量軸節(jié)類器械不完全鎖扣23、管腔類應(yīng)盤繞放置,管腔通暢;精細(xì)器械、 銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施23、 一件不符合要求扣1分24、包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格,包外五項標(biāo) 識清晰24、 一件不合格扣1分25
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