《酒精性心肌病》ppt課件

1、 病例分享 因因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難咳嗽、咳痰伴呼吸困難3 3月，發(fā)現(xiàn)月，發(fā)現(xiàn)蛋白尿蛋白尿1010余天余天20212021年年5 5月月9 9日入院。日入院?；颊呋颊?，男，男，66歲，歲，90144677患者患者3 3月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色濃痰，伴心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，逐濃痰，伴心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，漸出現(xiàn)雙下肢水腫，1010余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)診，尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)+，診斷思索：，診斷思索：慢性腎炎，自服中藥詳細(xì)不詳病癥未見慢性腎炎，自服中藥詳細(xì)不詳病癥未見緩解。為進(jìn)一步診治，收

2、入腎內(nèi)科。緩解。為進(jìn)一步診治，收入腎內(nèi)科。既往史：否認(rèn)高血壓病、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。個(gè)人史：無(wú)吸煙史。有飲酒史，飲酒2020年，每日5 5兩。否認(rèn)冶游史。入院查體T T：4040，P P：120120次/ /分，R R：2323次/ /分，BP110/85mmHgBP110/85mmHg 普通情況欠佳，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肺呼吸音減低。HR 120HR 120次/ /分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾不大，雙腎區(qū)無(wú)扣痛。雙下肢輕度水腫。病理征未引出。入院診斷1、心力衰竭、心力衰竭2、肺部感染？、肺部感染？3、高尿酸血

3、癥、高尿酸血癥 5月9日心超：全心擴(kuò)展E F：37 % 。請(qǐng)我科會(huì)診請(qǐng)我科會(huì)診后后，“5月月12日日轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入我科。鑒別診斷 1.缺血性心肌病有典型心絞痛或心肌梗死病史，心功能不全的病癥與心臟大小不相平行心電圖STT改動(dòng)與異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈供血部位相一致超聲心動(dòng)圖：多以左室受累為主，缺血心肌可有局限性運(yùn)動(dòng)減弱，以節(jié)段性分布為特征冠脈造影可確診核素檢查：冠心病有節(jié)段心肌缺血改動(dòng)2. 風(fēng)濕性心臟病 超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜炎癥性改動(dòng)，瓣膜增厚粘連，超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜炎癥性改動(dòng)，瓣膜增厚粘連，致使瓣膜構(gòu)成封鎖不全或及狹窄；在二尖瓣及致使瓣膜構(gòu)成封鎖不全或及狹窄；在二尖瓣及三尖瓣區(qū)能聽到雜音，

4、雜音在心衰控制后加強(qiáng)三尖瓣區(qū)能聽到雜音，雜音在心衰控制后加強(qiáng)有風(fēng)濕病史有風(fēng)濕病史3. 3. 心包積液心包積液 左心外緣叩診為實(shí)音，心尖搏動(dòng)減弱或消逝，濁左心外緣叩診為實(shí)音，心尖搏動(dòng)減弱或消逝，濁音界隨體位改動(dòng)而變化，在臥位時(shí)，心底部增寬，音界隨體位改動(dòng)而變化，在臥位時(shí)，心底部增寬，坐位時(shí)心底部濁音界減少，聽診心音遙遠(yuǎn)，超聲坐位時(shí)心底部濁音界減少，聽診心音遙遠(yuǎn)，超聲心動(dòng)圖診斷心包積液。心動(dòng)圖診斷心包積液。4.4.擴(kuò)張性心肌病1.1.患者發(fā)病年齡偏年輕，無(wú)典型心絞痛，病情開展慢，心臟比較大時(shí)才出現(xiàn)心功能不全病癥；2.ST-T2.ST-T改動(dòng)比較廣泛，異常Q Q波也不典型，且與冠狀動(dòng)脈供血無(wú)相應(yīng)關(guān)系

5、3.3.心臟超聲表現(xiàn)為心腔擴(kuò)展, ,心室壁和室間隔運(yùn)動(dòng)普遍性減弱, , 左室射血分?jǐn)?shù)下降, , 房室瓣尤其是二尖瓣開放幅度減小, , 有“ “ 大心臟小瓣口 之稱4.4.冠脈通常是正常的5.5.核素檢查：呈多節(jié)段心肌花斑樣改動(dòng)。5.5.高血壓性心臟病常有多年高血壓病史，血壓控制不理想，血壓增高伴有心、腦、腎血管的變化。心臟B超早期示室壁均勻性增厚，晚期可出現(xiàn)左室擴(kuò)展。心電圖常示左室面高電壓。6.6.酒精性心肌病常見于30-50歲的男性，有長(zhǎng)期大量飲酒史白酒約150g/天或啤酒約4瓶/天，繼續(xù)6-10年可資鑒別。早期患者戒酒后6個(gè)月心肌病的臨床表現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)。2021年年5月月9日心電圖日心電圖1.

6、竇性心動(dòng)竇性心動(dòng)過(guò)速；過(guò)速；2.部分導(dǎo)聯(lián)部分導(dǎo)聯(lián)T波改動(dòng)波改動(dòng) ；3.肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。低電壓。24小時(shí)尿蛋白：0.18 g/24H。白蛋白：33.0 g/L，尿酸：753 mol/L。中性粒細(xì)胞：6.81*109/L。N端腦鈉肽前體NT-proBNP：5931.0 pg/ml。5 5月月1010日日腹部腹部B B超超 肝右前葉囊肝右前葉囊腫聲像腫聲像 5月月10日日雙腎輸尿雙腎輸尿管膀胱彩管膀胱彩超超5月月10日日LDVd:58mm LAD:47mm RDVd:29mmRAD:66mmEF:37%1.1.全心擴(kuò)展，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功全心擴(kuò)展，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，左室收

7、縮、舒張功能減退。能減退。2. 2. 輕度肺動(dòng)脈高壓。輕度肺動(dòng)脈高壓。3. 3. 少量心包積液。少量心包積液。1.平衡性冠脈2.冠脈大 致 正常5 5月1010日胸部CTCT 1、雙肺感染。、雙肺感染。2、雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉部分壓迫性肺不張。、雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉部分壓迫性肺不張。3、心臟增大，心包少量積液。、心臟增大，心包少量積液。4、縱隔腫大淋巴結(jié)。、縱隔腫大淋巴結(jié)。治療：告病危，絕對(duì)臥床休憩低鹽、低脂飲食氧療、布地奈德霧化、鹽酸氨溴索；頭孢甲肟阿司匹林、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、J鹽酸曲美他嗪地高辛、米力農(nóng)呋噻米片、螺內(nèi)酯、氯化鉀別嘌醇、碳酸氫鈉復(fù)合輔酶、大株紅景天 治療后患者呼吸困難

8、緩解，咳嗽、咳痰好治療后患者呼吸困難緩解，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫衰退，帶藥出院。轉(zhuǎn)，雙下肢水腫衰退，帶藥出院。出院診斷1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.酒精性心肌??？酒精性心肌??？與擴(kuò)張性心肌病待鑒與擴(kuò)張性心肌病待鑒別別 3.3.肺部感染肺部感染4.4.心臟擴(kuò)展心臟擴(kuò)展 5. 5.輕度肺動(dòng)脈高壓輕度肺動(dòng)脈高壓 6.高尿酸血癥7.輕度三尖瓣返流8.胸腔積液9.高同型半胱氨酸血癥10.少量心包積液11.肝囊腫患者出院后嚴(yán)厲戒酒患者出院后嚴(yán)厲戒酒規(guī)律服用阿司匹林、規(guī)律服用阿司匹林、J J鹽酸貝那普利片、鹽酸貝那普利片、 琥珀酸美托洛爾、鹽酸曲美他嗪、螺內(nèi)酯、琥珀酸美托洛爾、鹽酸曲美他嗪、螺內(nèi)酯、地

9、高辛、碳酸氫鈉、氫氯噻嗪、氯化鉀地高辛、碳酸氫鈉、氫氯噻嗪、氯化鉀出院出院3 3月后返院復(fù)查月后返院復(fù)查9 9月7 7日5月月17日日 9 9月7 7日5月月17日日9月7日5月月10日日心臟超項(xiàng)目9月7日5月10日LDVd54mm 58mm LAD33mm 47mm RDVd25mm29mmRAD33mm66mmEF%61375 5月月2424小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白0.18g/24H0.18g/24H。9 9月復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白陰性。月復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白陰性。什么是酒精性心肌病什么是酒精性心肌病(ACM)？指長(zhǎng)期大量的攝入酒精引起的心肌病變指長(zhǎng)期大量的攝入酒精引起的心肌病變,以心臟以心臟擴(kuò)展、

10、心律失常和充血性心力衰竭為特征擴(kuò)展、心律失常和充血性心力衰竭為特征,屬于屬于特發(fā)性心肌病中的中毒反響所致的心肌病。特發(fā)性心肌病中的中毒反響所致的心肌病。大量飲酒，多少為大呢？ 每日飲白酒每日飲白酒150克以上，克以上，或每天或每天喝啤酒喝啤酒4瓶。瓶。定義長(zhǎng)期過(guò)量飲酒或延續(xù)酗酒導(dǎo)致心肌呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)結(jié)合會(huì)WHO/ISFC任務(wù)組專家委員關(guān)于心肌病定義及分類的報(bào)告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過(guò)敏性和中毒反響所致的心肌病。機(jī)制機(jī)制乙醇對(duì)心臟有直接的毒性作用。乙醇破壞細(xì)胞膜的完好性, , 使心肌細(xì)胞膜通透性添加, , 細(xì)胞內(nèi)K +K +外流

11、, , 維持膜電壓的離子平衡失調(diào)，心肌細(xì)胞電機(jī)械活動(dòng)異常, ,引起心律失常。酒精可使心肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量添加, , 線粒體和肌漿網(wǎng)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)活動(dòng)降低, , 與心肌代謝有關(guān)的氧化酶系統(tǒng)活性降低, , 從而使心肌細(xì)胞氧耗量劇增, , 導(dǎo)致心肌收縮力下降, , 出現(xiàn)心功能不全等臨床表現(xiàn)。 乙醇進(jìn)入血液循環(huán)后還可以促進(jìn)兒茶酚胺乙醇進(jìn)入血液循環(huán)后還可以促進(jìn)兒茶酚胺釋放釋放, , 心肌長(zhǎng)期受兒茶酚胺刺激可使心肌細(xì)心肌長(zhǎng)期受兒茶酚胺刺激可使心肌細(xì)胞肥大胞肥大, , 并發(fā)生心律失常。并發(fā)生心律失常。 酒精可改動(dòng)碳水化合物在肝內(nèi)代謝酒精可改動(dòng)碳水化合物在肝內(nèi)代謝, , 導(dǎo)致導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào), , 維生素維

12、生素B1 B1 及煙酸缺乏及煙酸缺乏, , 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)變性。變性。機(jī)制機(jī)制診斷酒精性心肌病尚無(wú)特異性診斷方法和規(guī)范。酒精性心肌病尚無(wú)特異性診斷方法和規(guī)范。有大量飲酒史有大量飲酒史(純乙醇量純乙醇量125ml/d,即啤酒即啤酒4瓶或白酒瓶或白酒150g),繼續(xù)繼續(xù)10年以上年以上;或或WHO規(guī)范：每天女性：規(guī)范：每天女性：40g/d，男性男性：80g/d，飲酒，飲酒5年以上年以上或每日飲酒精或每日飲酒精80g以上超越以上超越1年時(shí)間，年時(shí)間，出現(xiàn)與擴(kuò)張性心臟病類似的病癥和體征，出現(xiàn)與擴(kuò)張性心臟病類似的病癥和體征，并能排除其他心臟病即應(yīng)思索本病，強(qiáng)迫并能排除其他心臟病即應(yīng)思索本病，強(qiáng)迫性戒酒

13、性戒酒48周周,積極治療后上述病情迅積極治療后上述病情迅速改善亦支持速改善亦支持ACM的診斷。的診斷。治療1. 1. 嚴(yán)厲戒酒2.2.抗心力衰竭3.3.糾正心律失常4.4.補(bǔ)充大劑量維生素B B、C C5. 5. 強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管藥物6.-6.-受體拮抗劑7.ACEI 7.ACEI 類藥物治療新進(jìn)展1 .1 .曲美他嗪曲美他嗪 減輕心肌線粒體的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷減輕心肌線粒體的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷 提供提供心肌維護(hù)的作用，改善心肌功能。心肌維護(hù)的作用，改善心肌功能。2. 2. 高位硬膜外阻滯治療高位硬膜外阻滯治療 抑制了交感神經(jīng)活性抑制了交感神經(jīng)活性, , 減少兒茶酚胺釋減少兒茶酚胺釋放放, , 減

14、輕其對(duì)心肌的毒害減輕其對(duì)心肌的毒害, , 調(diào)理免疫功能調(diào)理免疫功能, , 添加心肌供血、供氧添加心肌供血、供氧, , 改善心肌代謝改善心肌代謝, , 減減少心肌細(xì)胞壞死和凋亡。少心肌細(xì)胞壞死和凋亡。3 .3 .左卡尼丁左卡尼丁以補(bǔ)充肉毒堿的方式改善細(xì)胞內(nèi)呼吸功能以補(bǔ)充肉毒堿的方式改善細(xì)胞內(nèi)呼吸功能, , 早早先用于透析輔助治療先用于透析輔助治療, ,近年不少心肌病患者也近年不少心肌病患者也開場(chǎng)運(yùn)用。開場(chǎng)運(yùn)用。4.4.環(huán)孢素環(huán)孢素在一定程度上調(diào)理鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶鈣調(diào)理的在一定程度上調(diào)理鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶鈣調(diào)理的磷酸化酶在肥厚性心肌病的病理變化中具有重磷酸化酶在肥厚性心肌病的病理變化中具有重要作用從而降低了心肌肥厚的程度。要作用從而降