經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析ppt課件

1、椎體成形術(shù)后并發(fā)癥病例分析椎體成形術(shù)后并發(fā)癥病例分析 概念椎體成形術(shù)作為一種開(kāi)放手術(shù)用于增強(qiáng)椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。 隨著時(shí)代的發(fā)展及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸發(fā)展成為今天的經(jīng)皮椎體成形術(shù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)

2、部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時(shí)所需的推力，可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)。 經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺 建立工作通道建立工作通道 擴(kuò)張前準(zhǔn)備、置入球囊 球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位 推注骨水泥推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況觀察骨水泥分布情況優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮穿刺無(wú)需開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷小，將穿刺針插入椎體即可；療效肯定，患者術(shù)后即刻或幾天內(nèi)腰背痛癥狀明顯減輕或消失，并且療效可長(zhǎng)期維持安全性高，微創(chuàng)操作降低了麻醉及手術(shù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。 我科近三年共開(kāi)展127例椎體成形術(shù)，療效明確、預(yù)后良好。 椎體成形術(shù)對(duì)老年人椎體壓縮骨折導(dǎo)致的腰背痛，療效顯著，能夠盡早恢復(fù)老年人活

3、動(dòng)能力，一般術(shù)后第二天即可下地行走。它尤其適合于內(nèi)科并發(fā)癥多、不宜長(zhǎng)期臥床的老年患者、疼痛劇烈不能忍受者、經(jīng)反復(fù)保守治療效果不佳者。并發(fā)癥穿刺損傷穿刺損傷 （硬膜、脊髓、神經(jīng)根、血管損傷）（硬膜、脊髓、神經(jīng)根、血管損傷）骨水泥滲漏骨水泥滲漏 （熱灼傷、機(jī)械壓迫）（熱灼傷、機(jī)械壓迫）肺栓塞肺栓塞 （骨水泥毒性相關(guān)，椎體內(nèi)壓相關(guān)）（骨水泥毒性相關(guān)，椎體內(nèi)壓相關(guān)）其他其他 （感染、再骨折、球囊破裂等）（感染、再骨折、球囊破裂等）穿刺損傷穿刺損傷術(shù)中非直視操作，進(jìn)針解剖位置不明確，導(dǎo)致出現(xiàn)操作性損傷。預(yù)防：手術(shù)者的技術(shù)水平及技巧是避免穿刺并發(fā)癥的主要因素，必須熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)熟練程度，細(xì)致而

4、耐心的操作是預(yù)防穿刺并發(fā)癥的重要措施。骨水泥滲漏骨水泥滲漏骨水泥滲漏是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。PVP術(shù)骨水泥滲漏率為40%，PKP術(shù)骨水泥滲漏率為8%，在短時(shí)期內(nèi)，絕大部分的滲漏無(wú)明顯癥狀；但漏出的骨水泥也可能由于機(jī)械壓迫、發(fā)熱等因素造成神經(jīng)損害甚至截癱。 預(yù)防 (1)嚴(yán)格把握手術(shù)指征， 伴有明顯游離骨折塊、椎體后壁不完整的患者應(yīng)列為相對(duì)禁忌，一般同期手術(shù)不超過(guò)3椎體； (2)PKP擴(kuò)張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3， 置于前側(cè)，后半椎骨塊緩沖余地大，能減少骨折塊移位風(fēng)險(xiǎn)； (3)掌握好骨水泥注入的時(shí)機(jī)與注入量。 拉絲期、面團(tuán)期、C臂監(jiān)測(cè)側(cè)位，椎體邊緣破裂，可采用“蛋殼技術(shù)”。 止痛效果與骨水泥的量并無(wú)明

5、顯相關(guān)性，相反注射越多反而再骨折的并發(fā)癥發(fā)生率越高。（4）拔針時(shí)機(jī)，必須待骨水泥凝固后。 過(guò)早和過(guò)晚、旋轉(zhuǎn)式緩慢拔除，避免暴力。肺栓塞是一種嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥。在向椎體內(nèi)注入骨水泥過(guò)程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒、有可能在壓力作用下進(jìn)入椎旁靜脈后，循著椎旁靜脈一腔靜脈一右心房一右心室肺動(dòng)脈，最終引起肺栓塞。預(yù)防（1）良好清晰的影像監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，必要時(shí)透視下注射骨水泥。（2）熟練掌握手術(shù)技巧，預(yù)防骨水泥進(jìn)入靜脈叢是預(yù)防PE的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須正確把握骨水泥的注射量、注射時(shí)機(jī)及注射方法。（3）采用新型椎體成形器械，如骨材料填充器。其他其他 感染、再骨折、球囊破裂感染、再骨折、球囊破裂 要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損

6、傷，一旦術(shù)后發(fā)生新的腰背痛，應(yīng)想到再骨折要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損傷，一旦術(shù)后發(fā)生新的腰背痛，應(yīng)想到再骨折的可能，及時(shí)診斷處理，盡量避免神經(jīng)損傷發(fā)生。的可能，及時(shí)診斷處理，盡量避免神經(jīng)損傷發(fā)生。病例分享 患者患者 楊某楊某 女女 71歲歲 主因胸腰背部疼痛不適主因胸腰背部疼痛不適1年，加重年，加重2周入院。周入院。 無(wú)外傷史，既往史（無(wú)外傷史，既往史（-）。）。2年前出現(xiàn)出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，于多家醫(yī)院治療，口服止痛藥及外用膏藥等年前出現(xiàn)出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，于多家醫(yī)院治療，口服止痛藥及外用膏藥等保守治療。保守治療。2周前胸腰背部疼痛較前明顯加重，行走及坐立位時(shí)疼痛明顯。周前胸腰背部疼痛較前明顯加重，

7、行走及坐立位時(shí)疼痛明顯。骨科情況： 脊柱略呈后突畸形，腰椎多棘突壓痛，椎旁叩擊痛陽(yáng)性，雙股神經(jīng)試驗(yàn)陰性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙髂腰肌肌力左/右=/，雙股四頭肌肌力左/右=/，雙側(cè)股二頭肌力左/右=/，雙腓腸肌肌力左/右=/，雙側(cè)伸踇肌力左/右=/，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)跟腱反射活躍，會(huì)陰部感覺(jué)正常。術(shù)前MRI診斷：腰1椎體壓縮性骨折 骨質(zhì)疏松癥 完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行腰1椎體成形術(shù)。術(shù)中經(jīng)皮椎弓根入路穿刺順利，在C臂監(jiān)視下向腰1椎體中注入骨水泥4毫升，透視無(wú)滲漏。手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后順利蘇醒，術(shù)后安返病房，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。 術(shù)后第二天，患者佩戴軟質(zhì)術(shù)后第二天，患者佩戴軟質(zhì)腰

8、圍下床活動(dòng)，無(wú)不適主訴腰圍下床活動(dòng)，無(wú)不適主訴復(fù)查復(fù)查X片片 術(shù)后第三天，患者晨起上廁所時(shí)突感頭暈，緩慢倒地，并昏迷數(shù)十秒鐘，就地平放，給予人中穴刺激，測(cè)血糖8.2mmol/L，測(cè)血壓118/80mmHg，病人逐漸平穩(wěn)，用平車(chē)送回病房， 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，給予肌注胃復(fù)安等治療，并急給予吸氧及心電監(jiān)測(cè)，查血氧飽和度75%，請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，行心電圖檢查，血?dú)夥治?，D-2聚體，心肌酶譜等檢查后，考慮肺栓塞可能，準(zhǔn)備藥物溶栓。心電圖：未見(jiàn)明顯異常。D-二聚體：15.1mg/ml。心肌酶：正常?；颊哂?8：40突然出現(xiàn)口唇發(fā)紫，呼吸心跳驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，插管搶救。搶救中給予尿激酶1

9、00萬(wàn)U，患者于09：35有意識(shí)，對(duì)光反應(yīng)好，呼之能應(yīng)，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，患者血壓穩(wěn)定，血氧90%，心律110次/分，于10：40轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。術(shù)后第五天，ICU治療2天病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。給予抗凝治療（低分子肝素與華法林重疊治療，使INR值達(dá)標(biāo)）；給予抗感染、化痰、保護(hù)胃黏膜治療；告知：1、警惕華法林引起的出血及其他副作用，2、再次肺栓塞； 夜間22時(shí)05分，患者訴左髖關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛加重，并雙下肢麻木、疼痛。術(shù)后第六天，晨5時(shí)15分自覺(jué)雙下肢活動(dòng)不能，雙下肢感覺(jué)缺失并大小便失禁，腹脹明顯。行腰椎核磁檢查：腰1椎體成型術(shù)后，椎體內(nèi)見(jiàn)一不規(guī)則雙低信號(hào)團(tuán)塊，胸12腰1椎間隙后方局部信

10、號(hào)混雜；T1W1像硬膜囊腦脊液信號(hào)增高，呈均勻等T1信號(hào)。給予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。脊髓動(dòng)脈栓塞？脊髓出血？脊髓受壓？脊髓炎？手術(shù)損傷？術(shù)后第七天：于運(yùn)城市中心醫(yī)院行腰椎MRI檢查及CT檢查，報(bào)告有椎管內(nèi)出血，但不能明確是髓內(nèi)出血，或是椎管內(nèi)硬膜外出血，計(jì)劃手術(shù)探查減壓。 術(shù)后第八天：在全麻下行腰椎椎體成形術(shù)后，減壓探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腰1水平硬膜張力較高，探查腰1椎體水平脊髓下無(wú)明顯血腫，用細(xì)針穿刺可見(jiàn)硬膜向外滲血。用尖刀切開(kāi)硬膜，絲線懸吊硬膜，探查見(jiàn)硬膜內(nèi)顏色發(fā)青，并有少量淤血，脊髓張力較高，清除淤血，探查無(wú)明顯活動(dòng)出血，取肌筋膜一塊，縫合于切開(kāi)硬膜缺口，徹底減張減壓。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療12周，腹股

11、溝以下感覺(jué)平面消失，雙下肢感覺(jué)缺失并大小便失禁，下肢肌力0級(jí)。 教 訓(xùn)一定要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損傷，一旦術(shù)后發(fā)生下肢神經(jīng)癥狀或者新的腰背痛，應(yīng)想到椎管內(nèi)受壓及再骨折的可能，盡早的處理，最大程度的減輕神經(jīng)損傷的程度，改善預(yù)后。 術(shù)前定位（病椎）術(shù)前定位（病椎） 術(shù)中定位（穿刺）術(shù)中定位（穿刺） 局部浸潤(rùn)阻滯麻醉局部浸潤(rùn)阻滯麻醉采用采用0.5%利多卡因利多卡因骨水泥滲漏分布骨水泥滲漏分布 椎旁軟組織滲漏椎旁軟組織滲漏 椎旁靜脈叢滲椎旁靜脈叢滲 椎間隙滲漏椎間隙滲漏 椎弓根滲漏（拖尾）椎弓根滲漏（拖尾） 椎管內(nèi)硬膜外或椎間孔滲漏椎管內(nèi)硬膜外或椎間孔滲漏 經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺 建立工作通道建立工作通道 擴(kuò)張前準(zhǔn)備、置入球囊擴(kuò)張前準(zhǔn)備、置入球囊 球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位球囊擴(kuò)張、液壓復(fù)位 推注骨水泥推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況觀察骨水泥分布情況椎旁軟組織滲漏椎旁軟組織滲漏 李某某李某某 男男 60歲歲 T12骨折骨折椎旁椎旁V滲漏滲漏趙某某趙某某 男男 66歲歲 L2骨折骨折 椎弓根滲漏椎弓根滲漏劉某劉某 男男 65歲歲 L3骨折骨折椎間隙滲漏椎間隙滲漏 戴某某戴某某 男男 65歲歲 L1骨折骨折 椎管內(nèi)硬膜外