燃氣經(jīng)營許可證申請表

1、-作者xxxx-日期xxxx燃氣經(jīng)營許可證申請表【精品文檔】燃氣經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（蓋章）： 填表日期： 年 月 日汕頭市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制一、基 本 情 況企 業(yè) 名 稱注 冊 地 址郵 政 編 碼成 立 時 間營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián) 系 電 話傳 真企 業(yè) 網(wǎng) 址電 子 郵 箱法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱主 要 負(fù) 責(zé) 人安 全 負(fù) 責(zé) 人技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人企業(yè)注冊資本 萬元企業(yè)類型國有 民營 港澳臺商投資 外商投資集體 中外合資（合作）經(jīng)營范圍供氣區(qū)域服務(wù)電話搶 險 電 話企業(yè)簡介：二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號企業(yè)股東名稱股份所占比例三、從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)人員總數(shù)管理人員類別層級

2、數(shù)量（名）備 注學(xué)歷教育碩士以上大學(xué)本科大學(xué)專科合計專業(yè)技術(shù)人員高級中級初級合計安全管理人員注冊安全工程師注冊高級安全主任注冊中級安全主任注冊初級安全主任安全員合計運行或服務(wù)人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險人員客服人員合計主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號碼職務(wù)任職資格證書編號發(fā)證機關(guān)四、燃氣搶險設(shè)施登記表搶險隊名稱負(fù)責(zé)人電話搶險隊人數(shù)搶險車輛（輛）燃氣搶險點一覽表序號名稱地址電話燃氣搶險設(shè)備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量五、燃氣設(shè)施登記表燃氣設(shè)施情況設(shè)施名稱數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠儲配站門站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營業(yè)點燃氣設(shè)施一覽表序號名稱地址設(shè)施類別六、燃氣

3、接收站、儲配站、汽車加氣站登記表設(shè)施名稱設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號竣工驗收日期 年 月 日工程造價用地種類占地面積 平方米儲罐資料安裝形式儲罐數(shù)量儲罐總?cè)莘e 立方米單罐最大容積 立方米主要設(shè)備項目 名稱型號數(shù)量（臺）備用數(shù)（臺）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機危運IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關(guān)七、瓶裝燃氣供應(yīng)站登記表供應(yīng)站名稱供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗收文號供應(yīng)站等級占地面積 平方米場所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機關(guān)八、企業(yè)申報材料目錄序號材料名稱頁數(shù)備注+企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，此次填報的燃氣經(jīng)營許可證申請表及其他申報材料的數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任。企