腫瘤病人的營養(yǎng)治療ppt課件

1、腫瘤病人的營養(yǎng)治療廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)內(nèi) 容容腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀1 1腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因和影響腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因和影響2 2腫瘤營養(yǎng)治療的爭議與統(tǒng)一腫瘤營養(yǎng)治療的爭議與統(tǒng)一3 3如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療4 4腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高v 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達良發(fā)生率高達40%80%，其程度與腫瘤類，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期型、部位、大小、分期等有關(guān)。等有關(guān)。v 31%87%的惡性腫的惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。出現(xiàn)體重下降。1. 黎介壽腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用J腸外與

2、腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1)：1-212. F. Bozzetti, et al. Clinical Nutrition. 2009. 1103. Argils JMEur J Oncol Nurs，2005，9(Suppl 2)：S39-S50營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響營養(yǎng)不良對腫瘤患者的影響患者的行為能力患者的行為能力存活率存活率限制對治療的耐受能力限制對治療的耐受能力傷口愈合不良傷口愈合不良切口感染率增加切口感染率增加術(shù)后腸功能恢復延遲術(shù)后腸功能恢復延遲住院時間延長住院時間延長并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加對治療的耐受力下降對治療的耐受力下降對化療的反應性下降對化療的反

3、應性下降入院和長時間住院的風險也更高入院和長時間住院的風險也更高營養(yǎng)不良影響營養(yǎng)不良影響與癌癥患者營養(yǎng)不良有關(guān)與癌癥患者營養(yǎng)不良有關(guān)在臨床上在臨床上 10 Andrey HJN, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies J Eur J Cancer, 1998, 34(4) 5032509. 11 McMahon K, Decker G, Ottery

4、 FD. Integrating, p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p revent comp lications and cost J . Semin Oncol, 1998, 25: 20227. 12 Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life J . Support Care Cancer, 200

5、4, 12: 2462252.Prognostic impact of malnutrition. Malnutrition affects morbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence. The increased morbidity results in increased mortality, durat

6、ion and intensity of treatment, and length of hospital stay. It is obvious that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.營養(yǎng)不良患者預后較差營養(yǎng)不良患者預后較差13個國家，近2.5萬人，1990年2006年Kristina Norman, et al. Clinical Nutrition. 2008, 27(1) : 5-15腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生機制腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生機制腫腫 瘤瘤細胞因子細胞因子腫瘤產(chǎn)物腫瘤產(chǎn)物惡

7、心惡心 疼痛疼痛抑郁抑郁味覺改變味覺改變厭厭 食食營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良惡病質(zhì)惡病質(zhì)代謝改變代謝改變攝入減少攝入減少吳國豪吳國豪 實用臨床營養(yǎng)學實用臨床營養(yǎng)學 2006 內(nèi)臟蛋白內(nèi)臟蛋白的耗竭內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨骼肌骨骼肌部分部分總體蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)更新率更新率增加肌肉蛋白質(zhì)肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率合成和分解率增加，以分解率增加更明顯腫瘤病人腫瘤病人蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的代謝特點的代謝特點首先首先其次其次最后最后腫瘤病人脂肪的代謝特點-6 -6 和花生四烯酸也是腫和花生四烯酸也是腫生長所必須的，所以建議減生長所必須的，所以建議減少少-6 -6 的比例，增加的比例，增加 -3 -3 的比例的比例腫瘤病人腫瘤病

8、人碳水化合物碳水化合物的代謝特點的代謝特點腫瘤病人需要營養(yǎng)治療嗎？腫瘤病人需要營養(yǎng)治療嗎？對腫瘤宿主對腫瘤宿主提供能量增強體質(zhì)改善宿主的免疫功能營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療對腫瘤細胞對腫瘤細胞刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展營養(yǎng)治療會營養(yǎng)治療會不會使腫瘤不會使腫瘤受益？受益？是否給予營養(yǎng)治療，對腫瘤細胞沒有太大的影響是否給予營養(yǎng)治療，對腫瘤細胞沒有太大的影響外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細胞仍基本按其生物學特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導致腫瘤細胞生長速度加快導致腫瘤細胞生長速度加快支

9、持對腫支持對腫瘤患者進瘤患者進行營養(yǎng)治行營養(yǎng)治療療應盡早對惡性腫瘤患者實施營養(yǎng)治療 目前臨床上許多腫瘤患目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)治療通常較晚，者的營養(yǎng)治療通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終大多己是惡液質(zhì)或是終末期，才考慮使用營養(yǎng)末期，才考慮使用營養(yǎng)治療，而此時營養(yǎng)治療治療，而此時營養(yǎng)治療的效果往往也很難令人的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)治滿意，相反得出營養(yǎng)治療無效的結(jié)論。療無效的結(jié)論。江志偉等, 外科理論與實踐, 2004，9(5):357-358因此營養(yǎng)治療也應因此營養(yǎng)治療也應早期使用早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。，才能發(fā)揮其最大的效果。如何對腫瘤病人實施營養(yǎng)治療腫瘤病人需要的營養(yǎng)

10、物質(zhì)水水碳水化合物碳水化合物氨基酸氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪脂肪 ( Intralipid & Lipovenos & Steuctolipid & Omegaven)維生素維生素 ( Soluvit & Vitalipid )電解質(zhì)電解質(zhì) ( Glycophose )微量元素微量元素 ( Addamel )0808年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀v 1.1腫瘤患者的每日能耗和正常人相差無幾腫瘤患者的每日能耗和正常人相差無幾 2025kcal/ ( kgd

11、)來估算臥床患者來估算臥床患者 2530kcal/ ( kgd)來估算能下床活動的患者來估算能下床活動的患者 脂肪約占機體供給總能量的脂肪約占機體供給總能量的4 40601.2營養(yǎng)不良會影響腫瘤患者的預后營養(yǎng)不良會影響腫瘤患者的預后 對任何腫瘤類型來說對任何腫瘤類型來說,治療前有體重下降的患者生存時間相對要短。治療前有體重下降的患者生存時間相對要短。 14 1.3腫瘤患者與特殊配方的營養(yǎng)支持腫瘤患者與特殊配方的營養(yǎng)支持 對于腫瘤患者來說對于腫瘤患者來說, 低糖高脂的配方是比較合適的低糖高脂的配方是比較合適的 13 潘宏銘, 陳薇，臨床腫瘤學雜志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州

12、浙江大學醫(yī)學部附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 14 Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss p rior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group J . Am JMed, 1980, 69: 491 -497.08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀v 腫瘤患者的靜脈營養(yǎng)治療目的腫瘤患者的靜脈營養(yǎng)治療目的v 主要有主要有4個個: (1)預防和治療營養(yǎng)不良或惡液

13、質(zhì)預防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì); (2)提高抗腫瘤治療的順應性提高抗腫瘤治療的順應性; (3)控制抗腫瘤治療的副反應控制抗腫瘤治療的副反應; (4)改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量v Lundholm 等等 15 總結(jié)了幾點長期使用腸外營養(yǎng)的優(yōu)點總結(jié)了幾點長期使用腸外營養(yǎng)的優(yōu)點: 改善能量平衡改善能量平衡 增加體脂增加體脂 提高運動耐受性提高運動耐受性 延長生存延長生存 13 潘宏銘, 陳薇，臨床腫瘤學雜志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 15 Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative nutritional interve

14、ntion in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function J . Cancer, 2004, 100: 1967 -1977.營養(yǎng)治療指征營養(yǎng)治療指征v 圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前3個月內(nèi)體重下降個月內(nèi)體重下降10 %以上，或以上，或血清白蛋白血清白蛋白33個月個月) ) 改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能 減少各種并發(fā)癥

15、的發(fā)生減少各種并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質(zhì)量，延長生存期改善生活質(zhì)量，延長生存期v終末期惡性腫瘤患者終末期惡性腫瘤患者(非治愈性的，預計生存期不足非治愈性的，預計生存期不足3個月個月) 以臨床指征和社會倫理學為基礎(chǔ)以臨床指征和社會倫理學為基礎(chǔ),認真評估營養(yǎng)治療的風認真評估營養(yǎng)治療的風險效益比險效益比,尊重患者的權(quán)力尊重患者的權(quán)力,更加公平合理地使用有限的醫(yī)更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。療資源。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008版） 不同腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則不同腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則 腫瘤患者術(shù)后早期：機體處于腫瘤患者術(shù)后早期：機體處于“應激狀態(tài)應激狀態(tài)”，其營養(yǎng)治療應按應激患者的原則

16、施行；其營養(yǎng)治療應按應激患者的原則施行； “去瘤狀態(tài)去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機體：指腫瘤已被根治，引起機體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)治療應按代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)治療應按“饑饑餓狀態(tài)餓狀態(tài)”的原則施行。的原則施行。 “荷瘤狀態(tài)荷瘤狀態(tài)”：營養(yǎng)治療原則以維持患者正：營養(yǎng)治療原則以維持患者正氮平衡為目標氮平衡為目標營養(yǎng)治療的途徑的選擇營養(yǎng)治療的途徑的選擇黎介壽黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（1）：）：1-4.否有Lipids& glucoseAminoacidsAminoacids獲得獲得1953年諾貝爾生理

17、及醫(yī)學獎年諾貝爾生理及醫(yī)學獎全合一（全合一（G+FE+AAG+FE+AA）-腸外營養(yǎng)的唯一正確方式腸外營養(yǎng)的唯一正確方式Sir Hans Krebs什么才是什么才是“ “ 全合一全合一”？v腫瘤外科的營養(yǎng)支腫瘤外科的營養(yǎng)支持持營養(yǎng)治療對圍術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究 研究對象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患者營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予all in one 的營養(yǎng)治療對照組普通飲食Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444營養(yǎng)治療顯著提高圍術(shù)

18、期患者生存率營養(yǎng)治療顯著提高圍術(shù)期患者生存率生存率生存率2組相比組相比P=0.003%(n=233)(n=235)%營養(yǎng)治療顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率2組相比組相比P=0.012%(n=233)(n=235)%v終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療療營養(yǎng)治療對惡液質(zhì)實體瘤患者生存時間、代謝和功能的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究 研究對象：309例進展性惡病質(zhì)惡性實體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營養(yǎng)方案：特定的以補充能量為主的營養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）對照組無營養(yǎng)治療Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-

19、1977營養(yǎng)治療可延長終末期腫瘤患者生存時間研究組（營養(yǎng)治療組）和對照組患者的生存率數(shù)據(jù)研究組（營養(yǎng)治療組）和對照組患者的生存率數(shù)據(jù)P0.001Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者的代謝和功能營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者的代謝和功能營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者能量平衡P0.001P0.001P0.001營養(yǎng)治療增加終末期腫瘤患者最大運動量P0.04營養(yǎng)治療改善患者的生活質(zhì)量營養(yǎng)治療改善患者的生活質(zhì)量v常規(guī)營養(yǎng)素的有益補充常規(guī)營養(yǎng)素的有益補充-3脂肪酸免疫營養(yǎng)物質(zhì)：免疫營養(yǎng)物質(zhì)：-3-3脂肪酸脂肪

20、酸u抑制腫瘤細胞的有絲分裂而降低腫瘤的增殖活性。抑制腫瘤細胞的有絲分裂而降低腫瘤的增殖活性。u通過抑制通過抑制花生四烯酸花生四烯酸及花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺及花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素素E2的合成，促進腫瘤細胞凋亡。的合成，促進腫瘤細胞凋亡。u抑制抑制-6系多不飽和脂肪酸的炎癥增強作用而得以控系多不飽和脂肪酸的炎癥增強作用而得以控制過剩的炎癥反應。制過剩的炎癥反應。PUFA-6 PUFAAA (C20:4)-9 FAOA (C18:1)COOHCOOHMUFA炎癥Heller AR, News Physiol Sci 2003-3 PUFAEPA (C20:5)COOH藥理營養(yǎng)素：藥理營養(yǎng)素：

21、-3 PUFA經(jīng)腸外營養(yǎng)過量攝入經(jīng)腸外營養(yǎng)過量攝入 -6 -6 脂肪酸可能導致的后果脂肪酸可能導致的后果- 細胞膜脂肪酸構(gòu)成失衡細胞膜脂肪酸構(gòu)成失衡- 脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)量改變脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)量改變 ( (前列腺素前列腺素, , 白三烯白三烯) )- 促進免疫抑制和全身性炎性反應促進免疫抑制和全身性炎性反應 ( (創(chuàng)傷創(chuàng)傷, , 手手術(shù)術(shù), , 膿毒癥膿毒癥) )Carpentier et al, 1997腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega - 6 Omega - 6 脂肪酸脂肪酸 Omega - 3 Omega - 3 脂肪酸脂肪酸 6/6/ 3 3 比值比值 大豆油脂

22、肪乳中的脂肪酸構(gòu)成大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成( (長鏈脂肪乳）長鏈脂肪乳）亞油酸亞油酸54%油酸油酸26%棕櫚酸棕櫚酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亞麻酸亞麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳劑目前市售脂肪乳劑-6：-3僅為僅為7:11 1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 2 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 3

23、Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 4 F Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 rst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4臨床及實驗室的研究結(jié)果臨床及實驗室的研究結(jié)果表明表明 -6 -6 與與 -3 -3

24、 脂肪酸的最適比率脂肪酸的最適比率 為為：2:1 to 4:12:1 to 4:1英脫利匹特（）力能（LCT/MCT）卡文（含英脫利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳規(guī)格 (ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50 50 75 50 50 51 68 -6 (%)54%54%54%27%27%54%54%-3(%)8%8%8%4%4%8%8%-6含量(克）27274114142837-3含量（克）446224 5 100ML尤文-3含量（克）5555555加100ML尤文-3含量（克）

25、9911779 10 -6/ -33 3 4 2 2 3 4 尤文尤文和其他脂肪乳聯(lián)合應用方案以及和其他脂肪乳聯(lián)合應用方案以及最終的最終的-6/-3 -6/-3 脂肪酸比值脂肪酸比值- -計算方法計算方法v 提供提供-3-3脂肪酸，主要是脂肪酸，主要是EPAEPA和和DHADHAv 參與細胞膜組成參與細胞膜組成v 調(diào)節(jié)二十烷類物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)二十烷類物質(zhì)代謝, ,如前如前列腺素、白三烯、血栓烷等列腺素、白三烯、血栓烷等魚油脂肪乳魚油脂肪乳-治療型脂肪乳劑治療型脂肪乳劑腹部外科腫瘤病例一腹部外科腫瘤病例一v患者，女，患者，女，51歲，體重歲，體重62kg,BMI=24.01,NRS2002評分評分=

26、2v主訴：上腹部飽脹不適主訴：上腹部飽脹不適1年，嘔吐年，嘔吐1月月v既往手術(shù)史：既往手術(shù)史：10年前曾行子宮全切術(shù)年前曾行子宮全切術(shù)X X線線CTCT掃描掃描胃鏡胃鏡v病理：胃角部中分化腺癌病理：胃角部中分化腺癌行遠端胃癌根治術(shù)（D2），畢I氏吻合v手術(shù)后病理：胃角部潰瘍型中分化腺癌，大小手術(shù)后病理：胃角部潰瘍型中分化腺癌，大小32.8cm，侵透漿膜，淋巴結(jié)，侵透漿膜，淋巴結(jié)5/34轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。v術(shù)后第術(shù)后第9天切口拆線，已恢復半流質(zhì)飲食，排氣排天切口拆線，已恢復半流質(zhì)飲食，排氣排便正常，無發(fā)熱、腹痛、腹脹，治愈出院便正常，無發(fā)熱、腹痛、腹脹，治愈出院v手術(shù)后行腸外營養(yǎng)手術(shù)后行腸外營養(yǎng)6天天vTPN：卡文（：卡文（1920ml）+尤文尤文100mlv手