腦梗塞護(hù)理查房ppt課件

1、腦梗塞護(hù)理查房?jī)?nèi)二科內(nèi)二科 1;.2目目 錄錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)3概述概述病因病因腦梗塞是由于腦腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部而因多種因素使局部血栓形成血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織腦組織缺血、缺氧、壞死，引起缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)神經(jīng)功功能障礙的一種能障礙的一種腦血管病腦血管病。 腦梗塞的主要因素有：腦梗塞的主要因素有：高血壓病高血壓病、冠心病、冠心病、糖尿病糖尿病、體

2、重超重、體重超重、高脂血癥高脂血癥、喜食肥肉，、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于許多病人有家族史。多見(jiàn)于4570歲中老年人。歲中老年人。4分類分類 腦栓塞腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈 腦血栓：腦血栓： 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，上形成血栓， 5先兆癥狀先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜

3、，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木肢體麻木感，感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓血壓波動(dòng)波動(dòng)(可以升可以升高或偏低高或偏低)等短暫等短暫腦缺血腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視間短暫，常常被人忽視 。6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失常見(jiàn)的臨床

4、表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。7治療措施治療措施 早期溶栓早期溶栓 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療 防止腦水腫防止腦水腫 高壓氧艙治療高壓氧艙治療 8患者 李春琴，女，42歲，西醫(yī)診斷：急性腦梗死中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）風(fēng)陽(yáng)上擾主訴：突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體活動(dòng)乏力4天于2017-02-10入院?；颊呷朐呵?天在無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，同時(shí)伴右側(cè)肢體無(wú)力，曾在我院門診

5、診治，上訴癥狀持續(xù)未緩解，遂由家屬送來(lái)我院治療。體檢：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 142/104mmHg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力尚可。2月11日19:00測(cè)T37.5 2月14日19:00測(cè)T37.5 2月20日15:00測(cè)T37.8 病情介紹9既往史疾病史：既往高血壓3年，最高180/110mmHg，曾自行停服降壓藥，有血糖偏高史，未口服藥物。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。10實(shí)驗(yàn)室檢查2017-2-9:2017-2-9:輔檢生化示輔檢生化示GLU11.5mmol/

6、L,CHO7.26mmol/L,TG2.44mmol/L2017-2-11:2017-2-11:生化示生化示GLU10.2mmol/L,CHO6.86mmol/L,TG2.05mmol/L總膽汁酸16.2umol/L,尿素1.5mmol/L,肌酐34.0umol/L糖化血紅蛋白示：702017-2-18:2017-2-18:生化示生化示GLU8.1mmol/L,CHO5.27mmol/L,TG3.24mmol/L總膽汁酸26.4umol/L,尿素1.8mmol/L,肌酐26.0umol/L11實(shí)驗(yàn)室檢查2017-2-9我頭顱CT示：左側(cè)腦室旁白質(zhì)及左額葉梗塞樣病變可能。頸椎CT示：頸椎退行性變

7、2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側(cè)額葉病灶新近伴內(nèi)部少量出血）2017-2-18復(fù)查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變12護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙：軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)2.便秘：便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.焦慮焦慮/恐懼：恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 5.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)6.自理能力缺陷：自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)137.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)8. 有低血糖的危險(xiǎn)：有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島

8、素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷14 護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.1.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙: : 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān) 護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢

9、體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護(hù)理評(píng)價(jià)至至2月月20日患者肢體肌力較前改善。日患者肢體肌力較前改善。15護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝15002000ml的液體的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡

10、的重要性。性。4） 建議早餐前建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià)患者排便隔日一次基本正常?；颊吲疟愀羧找淮位菊?。16 護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素

11、不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施1 1、根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水、根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃?；衔?、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。2 2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。3 3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4 4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔

12、以增進(jìn)食欲。 5 5、定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。、定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化17護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.4.焦慮焦慮/ /恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血

13、壓，糖尿病，冠菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。心病等。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。眠。18護(hù)理診斷護(hù)理診斷5.5.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏: :缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)健康的危害；）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)健康的危害； 2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，

14、多食含纖維素和維生素）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食的食物；物； 3）日常生活中保證足量飲水，）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；，少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓，）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓，血糖的方法；血糖的方法； 5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖

15、尿病的相關(guān)知識(shí)。病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。19護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.6.自理能力缺陷：自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)與肢體無(wú)力有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3、呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。、呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。 4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活

16、動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)?；颊咴诩覍俚膸椭履芡瓿上此ⅲM(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。20護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，或意識(shí)改變有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，或意識(shí)改變有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如

17、有暈降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。要站立太久。3、洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。、洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。 4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止避免急

18、躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。摔倒。5、外出時(shí)要有人陪伴。、外出時(shí)要有人陪伴。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象21護(hù)理診斷護(hù)理診斷8. 有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量、遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量2、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐3、教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖、教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖4、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)

19、動(dòng)5、告知患者可隨身攜帶糖塊、告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)至至2月月21日患者未發(fā)生低血糖日患者未發(fā)生低血糖22健康指導(dǎo) 1 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂(lè)趣，持之以恒投身健康鍛煉。要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂(lè)趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止超重，飲食要有控制總熱量，防止超重，飲食