CI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療參考PPT

1、pcipci技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療治療概 念 冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention , pci)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱先看看心臟先看看心臟人的心臟每人的心臟每天跳動十萬天跳動十萬次左右，把次左右，把血液輸送到血液輸送到全身的各個全身的各個器官。我們器官。我們可以幾星期可以幾星期不吃飯，幾不吃飯，幾天不喝水，天不喝水，幾分鐘不呼幾分鐘不呼吸，但吸，但心臟心臟一分鐘也不一分鐘也不能停止跳動能停止跳動。左冠狀左冠狀動脈回動脈回旋支旋支左冠左冠狀動狀動脈前脈前降支降

2、支右冠狀動脈右冠狀動脈心臟在向全身輸心臟在向全身輸送血液的過程中，送血液的過程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，這些能量來量，這些能量來自于血液中的各自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。種營養(yǎng)物質(zhì)。 堵了，怎么辦？正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！ 對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？ 實際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的 ，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。 但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99以上。 在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。概

3、 念 pcipci術(shù)包括兩大步驟：術(shù)包括兩大步驟： 1. 1. 診斷性的冠狀動脈造影術(shù)診斷性的冠狀動脈造影術(shù) 2. 2. 冠脈內(nèi)治療術(shù)冠脈內(nèi)治療術(shù) pcipci術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段：術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段： 1. 1. 單純的球囊擴張術(shù)單純的球囊擴張術(shù)(ptca)(ptca)，1977.91977.9 2. 2. 裸金屬支架裸金屬支架(bms)(bms)置入術(shù)置入術(shù), 1988, 1988 3. 3. 藥物洗脫支架藥物洗脫支架(des)(des)置入術(shù)置入術(shù), 2000, 2000 怎么辦？ 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pcipci）已經(jīng)成為冠心）已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段而得到廣

4、泛應(yīng)用，病治療的重要手段而得到廣泛應(yīng)用，抗血小抗血小板治療板治療亦已成為亦已成為pcipci前后必備的治療。前后必備的治療。 根據(jù)指南推薦，如果沒有應(yīng)用抗血小板藥物根據(jù)指南推薦，如果沒有應(yīng)用抗血小板藥物的禁忌證，所有冠心病患者包括接受的禁忌證，所有冠心病患者包括接受pcipci患者，患者，均應(yīng)該接受抗血小板治療。均應(yīng)該接受抗血小板治療。1 1、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高凝狀態(tài)；易導(dǎo)致血栓形成的高危易患因素，使血液處于高凝狀態(tài)；2 2、pcipci的器械擴張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，

5、內(nèi)皮完整的器械擴張、旋磨可使冠狀動脈斑塊破裂，內(nèi)皮完整性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導(dǎo)致局部血性破壞，組織因子釋放，從而啟動凝血過程，導(dǎo)致局部血栓形成；栓形成；3 3、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，并藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，并且可以明顯降低內(nèi)皮化速度，血栓風(fēng)險增高。且可以明顯降低內(nèi)皮化速度，血栓風(fēng)險增高。 pci術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因 血小板激活血小板激活是是pcipci相關(guān)血栓形成過程中最相關(guān)血栓形成過程中最關(guān)鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治關(guān)鍵的因素之一，因此，充分的抗血小板治療是療是pcipci術(shù)順利完成的保證。術(shù)順利完成的保證?？寡?/p>

6、小板藥物抗血小板藥物 1、阿司匹林 2、氯吡咯雷 3、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?4、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑（阿昔單抗，替羅非班） 基于基于pci-curepci-cure和和credocredo等研究結(jié)果，氯等研究結(jié)果，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為pcipci圍手術(shù)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)治療。期的標(biāo)準(zhǔn)治療?！景⑺酒チ职⑺酒チ帧孔饔脵C制：作用機制： 1 1、抑制前列腺素環(huán)氧酶，減少血栓烷、抑制前列腺素環(huán)氧酶，減少血栓烷a2(txa2)a2(txa2)的合成；的合成；(txa2(txa2可促使血小板聚集可促使血小板聚集) )。此作用為不可逆性。此作用為不可逆性。 2 2、抗炎作用、抗

7、炎作用 臨床評價：臨床評價： 最經(jīng)濟，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑最經(jīng)濟，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑【阿司匹林阿司匹林 】【氯吡格雷】【氯吡格雷氯吡格雷】pci圍手術(shù)期治療原則pcipci術(shù)前抗血小板治療術(shù)前抗血小板治療阿司匹林阿司匹林 1 1、術(shù)前已接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在、術(shù)前已接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在pcipci前服用前服用100-300mg100-300mg（i i類推薦，類推薦，a a級證據(jù)級證據(jù)) ) 2 2、以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在、以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在pcipci術(shù)前術(shù)前至少至少2h2h，最好，最好24h24h前給予前給予300mg300mg口服（口服（i i

8、類推薦，類推薦，c c級證據(jù)）級證據(jù)）氯吡格雷氯吡格雷 pcipci術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（ia)ia) 術(shù)前術(shù)前6h6h或更早服用者，通常給予或更早服用者，通常給予300mg300mg負(fù)荷劑負(fù)荷劑量氯吡咯雷（量氯吡咯雷（ib)ib) 急性心肌梗死行急診急性心肌梗死行急診pcipci或術(shù)前或術(shù)前6h6h以內(nèi)服用者，以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平血小板抑制，可給予為更快達(dá)到高水平血小板抑制，可給予600mg600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量(ic)(ic)pcipci后后雙重抗血小板治療多久為最佳？雙重抗血小板治療多久為最佳？半年？半年？1 1年以上年以上 ? ?終身終

9、身 ? ? pcipci術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險者，口服者，口服100-300mg/d100-300mg/d 置入置入bmsbms者至少服用者至少服用1 1個月，置入雷帕霉素洗個月，置入雷帕霉素洗脫支架者服用脫支架者服用3 3個月，置入紫杉醇洗脫支架者個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用服用6 6個月，之后改為個月，之后改為100mg/d100mg/d長期服用（長期服用（ib)ib) 對于擔(dān)心出血風(fēng)險者，可在支架術(shù)后的初始對于擔(dān)心出血風(fēng)險者，可在支架術(shù)后的初始階段給予階段給予75-100mg/d75-100mg/d的低劑量阿司匹林治療的低劑量阿司匹林治

10、療（2ac)2ac) 置入置入desdes的患者，如無高出血風(fēng)險，的患者，如無高出血風(fēng)險，pcipci術(shù)后術(shù)后服用氯吡格雷服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212個月，接受個月，接受bmsbms的的患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一個月，最好至少一個月，最好1212個月（個月（ib)ib) 幾個問題？幾個問題？1、對于長期服用氯吡格雷75mg維持劑量的患者pci術(shù)前加服負(fù)荷量有必要嗎？ armyda-4研究是一項長期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者pci術(shù)前再次負(fù)荷量能否改善預(yù)后的多中心、前瞻性、雙盲對照研究，共納入464例患者 結(jié)果表明對于長期服用氯吡格

11、雷患者，pci術(shù)前再次服用負(fù)荷量不能進一步增加獲益，但也不增加出血并發(fā)癥。 如果在行pci前已經(jīng)應(yīng)用75 mg qd.的氯吡格雷57天以上的患者，術(shù)前75 mg氯吡格雷的劑量可能與應(yīng)用300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量的效果相似，不用再給負(fù)荷量。 2、pci術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡咯雷，是否越早越好？pcipci前前3-243-24小時氯吡格雷小時氯吡格雷 300mg300mg預(yù)處理預(yù)處理給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大utvr: 緊急目標(biāo)血管血運重建steinhubl s, et al. jama, 2002 288 2411 2420, jacc 2006; 47:93

12、9-94338.6 % rrr p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數(shù)07142128死亡/心梗/utvr(%)無波立維預(yù)處理無波立維預(yù)處理提前提前3-6小時給予負(fù)荷劑量小時給予負(fù)荷劑量提前提前6-24 小時給予負(fù)荷劑量小時給予負(fù)荷劑量提前提前15-24 小時給予負(fù)荷劑量小時給予負(fù)荷劑量3.5%58.8 % rrr p = 0.0028 pcipci前前3-243-24小時氯吡格雷小時氯吡格雷 300mg300mg預(yù)處理預(yù)處理給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大 3.pci術(shù)后抗血小板治療需要多久？藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨

13、床效益eisenstein, jama. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)des至少使用至少使用6個月氯吡格雷的患者，長期死亡率個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/mi低于未用者低于未用者eisenstein, jama. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益des至少使用至少使用12個月氯吡格雷的患者，長期死亡率個月氯吡格雷的患者，長期死亡率/mi低于未用者低于未用者 美國的george dangas教授指出：無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應(yīng)堅持雙聯(lián)抗血小板

14、治療至少一年。如果患者存在遲發(fā)事件的高危因素，雙聯(lián)抗血小板治療最長可達(dá)5年。4、抗血小板藥物抵抗？、抗血小板藥物抵抗？抗血小板藥物抵抗抗血小板藥物抵抗 即使按指南進行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療，仍有10%左右的患者發(fā)生血栓事件，提示血小板治療的反應(yīng)性存在個體差異，低反應(yīng)或無反應(yīng)者血小板集聚和活化得不到充分抑制，該類患者發(fā)生臨床事件的風(fēng)險顯著增高。氯吡格雷75mg/d是各國普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量，是基于正常人群研究得出的劑量-療效平衡點，對于某些特殊患者可能并不合適。 vasp-02研究入選153例pci患者，隨即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷維持量治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組氯吡格雷抵抗的比例

15、為8.6%和33.7%； 此后對75mg/d組氯吡格雷反應(yīng)不佳的再行150mg/d維持2周，其中64.5%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熋舾小?研究表明：150mg/d應(yīng)用氯吡格雷，可減少氯吡格雷抵抗。小結(jié)小結(jié) pcipci術(shù)后長期兩聯(lián)抗血小板是術(shù)后長期兩聯(lián)抗血小板是pcipci圍手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。圍手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。 asaasa長期治療的適宜劑量長期治療的適宜劑量75150 mg/d75150 mg/d。 pcipci術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予300mg300mg或或600mg600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷（負(fù)荷劑量氯吡格雷（ia)ia) 無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應(yīng)堅持雙聯(lián)抗血小板無論植入的是藥物支架還是裸支架，都應(yīng)堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。治療至少一年。 在行在行pcipci前已經(jīng)應(yīng)用前已經(jīng)應(yīng)用75 mg qd75 mg qd的氯吡格雷的氯吡格雷5 57 7天以上的患者，天以上的患者，術(shù)前術(shù)前75 mg