腎結(jié)核的影像診斷最新.3.30

1、腎結(jié)核的影像診斷腎結(jié)核的影像診斷 renal tuberculosis流行病學(xué)流行病學(xué) 結(jié)核目前仍是感染性疾病死亡的主要原因（30%），發(fā)病率逐年上升（1.1%） 主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家（90%-95%） 目前hiv感染為結(jié)核病的主要危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)的主要原因 泌尿系結(jié)核為第二常見的肺外結(jié)核（15%-25%），其中以腎結(jié)核為其原發(fā)感染部位 發(fā)病年齡：20-40歲青壯年 性別差異：男性多于女性（2：1） 兒童和老人發(fā)病較少，兒童多見于10歲以上，嬰幼兒罕見 約90%為單側(cè) 主要是繼發(fā)于肺結(jié)核，其中25%的病人有明確肺結(jié)核病史，25%-50%的病人有影像學(xué)證據(jù)表明之前有亞臨床肺結(jié)核感染流行病學(xué)流行病學(xué)

2、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌（肺、骨關(guān)節(jié)、淋巴及腸）腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血流、氧含量豐富）機(jī)體免疫力強(qiáng)菌量少毒力弱機(jī)體免疫力弱菌量多毒力強(qiáng)局限于腎皮質(zhì)，形成多個(gè)小肉芽腫，多數(shù)可全部自愈腎髓質(zhì)、腎乳頭腎盂、腎盞黏膜輸尿管、膀胱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期常無(wú)明顯癥狀，僅尿檢發(fā)現(xiàn)少量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞及結(jié)核分枝桿菌（潛伏期較長(zhǎng)，5-40年）病理型腎結(jié)核l 尿頻、尿急、尿痛：典型癥狀之一，晚期“攣縮膀胱”l 血尿：重要癥狀，終末血尿l 膿尿：干酪樣碎屑或絮狀物l 腰痛和腫塊：結(jié)核性膿腎或繼發(fā)腎周感染l 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦等典型結(jié)核癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 尿常規(guī)：呈酸性，膿尿、血尿、蛋白尿l 尿涂片

3、：抗酸染色找結(jié)核桿菌，連續(xù)3次l 尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性l 免疫學(xué)方法：檢測(cè)血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合體（放免測(cè)定法ria和酶聯(lián)免疫法elisa）晨尿優(yōu)于24尿（結(jié)核桿菌長(zhǎng)時(shí)間在酸性尿中，其檢測(cè)率下降）病理改變病理改變腎皮質(zhì)微膿腫 粟粒性結(jié)核灶 典型結(jié)核結(jié)節(jié) 融合形成干酪樣膿腫 累及腎盂后破潰形成空洞 空洞進(jìn)行性擴(kuò)大 擴(kuò)散：多發(fā)性空洞或腎積膿 纖維化：梗阻后使病變破壞加重 鈣化：“腎自截” 向下擴(kuò)展至輸尿管、膀胱病理改變病理改變結(jié)核結(jié)節(jié)由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞組成，中央?？梢姼衫覙訅乃?，邊緣為增生的纖維組織影像學(xué)改變影像學(xué)改變檢查方法 超聲 泌尿系平片（kub） 腎盂

4、造影：靜脈腎盂造影（ivp），逆行腎盂造影 ct檢查：平掃+增強(qiáng)+ctu mri檢查超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型、混合型早期：腎包膜不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的低至無(wú)回聲區(qū)，腎盂腎盞擴(kuò)展，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)點(diǎn)狀或粗大斑片狀回聲晚期：腎臟體積縮小，包膜不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，可見形態(tài)不規(guī)則團(tuán)塊狀或斑片狀強(qiáng)回聲區(qū)kub+ivpkub+ivpkub平片：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)云絮狀或環(huán)狀鈣化，甚至全腎鈣化ivp：當(dāng)病變局限在腎實(shí)質(zhì)時(shí)，可表現(xiàn)正常 當(dāng)病變累及腎小盞時(shí)，顯示腎小盞邊 緣不整如蟲噬狀，并可見小盞外側(cè)有 團(tuán)狀對(duì)比劑與之相連，

5、腎盂腎盞變形當(dāng)腎盂腎盞廣泛破壞、腎盂積膿、腎功能受損時(shí)，ivp常不顯影，逆行尿路造影顯示腎盂腎盞及多發(fā)空洞形成一個(gè)大而不規(guī)則空腔逆行尿路造影逆行尿路造影ctct表現(xiàn)表現(xiàn)腎結(jié)核發(fā)展階段不同而表現(xiàn)各異 包膜下積液 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，邊緣不光整，增強(qiáng)掃描壁呈環(huán)形強(qiáng)化，延遲可見對(duì)比劑進(jìn)入，腎皮質(zhì)變薄 多個(gè)囊狀低密度影“花瓣?duì)睢备淖儯╟t值10-30hu），腎盂、腎盞擴(kuò)張變形，壁增厚、纖維化 腎體積縮小，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則鈣化“腎自截”m 41y排尿困難一個(gè)月m 61歲 體檢發(fā)現(xiàn)左腎無(wú)功能10年余 f 61y 反復(fù)右側(cè)腰痛半年ctct表現(xiàn)表現(xiàn) 腎周膿腫 膿腫破潰形成竇道或竇管 腸系膜及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

6、增大 輸尿管管壁增厚，不規(guī)則狹窄，周圍可見滲出性改變 膀胱壁增厚，體積縮小“攣縮膀胱”，可累及對(duì)側(cè)腎及腎上腺“addisons disease” ctu檢查：早期可見腎小盞杯口模糊、蟲噬狀破壞；晚期腎盂、腎盞擴(kuò)張變形f 49y 發(fā)現(xiàn)右腰部腫物1年f 34y 腰痛3月余，b超發(fā)現(xiàn)雙腎積水f 59y 左腰部膿腫術(shù)后3個(gè)月mrmr表現(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn)類似ct所見，患腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)的膿腫或空洞、擴(kuò)張的腎盞、腎盂，均呈長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2改變，dwi膿腔呈高信號(hào)mru可顯示膿腔、腎盂腎盞和輸尿管變形、狹窄、擴(kuò)張以及小膀胱和對(duì)側(cè)腎積水治療治療藥物治療：適應(yīng)于早期腎結(jié)核，三藥聯(lián)合治療，藥量充分，療程足夠長(zhǎng)，6-9個(gè)月手

7、術(shù)治療：腎切除術(shù)：藥物治療6-9個(gè)月無(wú)效者，腎實(shí)質(zhì)破壞 嚴(yán)重，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療，術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)小于2周 結(jié)核病灶清除術(shù)：近年已很少采用 全身治療：營(yíng)養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等 預(yù)后預(yù)后早期病理型腎結(jié)核，及時(shí)、足夠劑量、全程抗結(jié)核治療多能治愈晚期早期患腎切除可縮短療程，極大減少抗結(jié)合藥物反應(yīng)、結(jié)核耐藥性的產(chǎn)生和結(jié)核病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)早期診斷、早期治療的預(yù)后較好鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 慢性腎盂腎炎l 黃色肉芽腫性腎盂腎炎l 髓質(zhì)海綿腎l 腎盞憩室l 腎乳頭壞死l 腎膿腫鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 慢性腎盂腎炎女性多見尿路長(zhǎng)期反復(fù)感染病史腎臟體積縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄腎表面有多發(fā)深淺不等切際腎竇脂肪低密度

8、區(qū)擴(kuò)大集合系統(tǒng)擴(kuò)張鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 黃色肉芽腫性腎盂腎炎女性多見多有長(zhǎng)期泌尿系半梗阻狀態(tài)病變常以腎盂腎盞為中心分布結(jié)石分布在病灶中心尿檢可見富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 髓質(zhì)海綿腎先天性髓質(zhì)囊性病變集合管柱狀或小囊狀擴(kuò)張（靜脈尿路造影乳頭區(qū)呈葡萄串樣或毛刷狀改變，并可滯留一定時(shí)間）可見沿腎乳頭及椎體分布的多發(fā)、簇狀鈣化或結(jié)石鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 腎盞憩室腎盞頸部狹窄、阻塞引起遠(yuǎn)端腎盞擴(kuò)大病變局限周圍腎組織無(wú)纖維化無(wú)“花瓣樣”表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 腎乳頭壞死腎乳頭邊緣不規(guī)則破壞腎乳頭內(nèi)多發(fā)、米粒大小的含對(duì)比劑空腔多有止痛類藥物濫用、糖尿病、鐮狀細(xì)胞貧血等病史鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 腎膿腫起病急，發(fā)熱及泌尿系感染癥狀明顯多無(wú)結(jié)石或鈣化膿腫壁厚度均勻且較厚，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化膿腫內(nèi)氣液平或氣泡影