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文檔簡介

1、病歷的格式與內容 一般情況 病史 主訴 現(xiàn)病史 既往史 體格檢查 實驗室檢查 診斷與診療計劃（問題小結與康復計劃）n家族史n個人生活、職業(yè)、心理、社會生活史第1頁/共17頁一般情況 姓名 性別 出生日期 民族 籍貫 職業(yè) 婚姻情況 文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陳述者 病史可靠性 家庭住址 工作單位第2頁/共17頁主訴 癥狀時間 突出患者最關注的癥狀或問題 康復病歷突出功能障礙第3頁/共17頁現(xiàn)病史 時間 原因 主要癥狀與功能障礙的描述 程度與影響 治療與康復經過第4頁/共17頁功能障礙的影響 單一的障礙還是復合的障礙 對日常生活的影響 對職業(yè)工作的影響 對學習能力的影響 對社會生活的

2、影響第5頁/共17頁功能障礙的影響程度 級 完全不能自理 級 部分不能自理 1、需他人輔助 2、需他人從旁協(xié)助 3、要使用假肢器具輔助 級 完全自理第6頁/共17頁既往史 平素健康狀況、體質情況 生長發(fā)育情況 傳染病史、過敏史、手術史、外傷史 系統(tǒng)回顧第7頁/共17頁 家族史 個人史（出生地、居住地、生活方式、煙酒嗜好、居住條件） 社會生活史（家庭生活、婚姻狀況、鄰里關系） 心理史 職業(yè)史第8頁/共17頁體格檢查 生命體征(T、P、R、Bp) 一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況） 皮膚粘膜、淋巴結 頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口） 頸部（抵抗、甲狀腺） 胸部 心、肺

3、腹部 肛門、直腸、外生殖器 脊柱、四肢第9頁/共17頁神經系統(tǒng)檢查 語言、認知、精神、情緒 顱神經 反射（淺反射、深反射、病理反射） 感覺（淺感覺、深感覺） 肌張力 肌力 肌圍度第10頁/共17頁功能檢查 偏癱功能檢查 日常生活活動檢查 高級腦功能檢查第11頁/共17頁康復體格檢查的目的 尋找導致功能障礙的器官組織缺陷 尋找繼發(fā)性功能障礙 評估殘存的能力，明確康復訓練的重點和目標第12頁/共17頁問題小結和康復計劃 Ssubjective data O objective data A assessment P plan第13頁/共17頁康復病歷的特點 以殘疾為中心 是功能評估的病歷 是綜合評估的病歷 跨科性評估的病歷 認識 預測 構思 三期評定的特點n計劃n實施n小結第14頁/共17頁完整的病歷檔案 病案首頁 出院小結 住院病歷 病程記錄（首次病程記錄、評價記錄） 實驗室檢查單 醫(yī)囑 PT科、OT科、語言科等評價與訓練記錄第15頁/共17頁要求

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