ICU臨床細菌學(xué)檢驗和藥物敏感試驗結(jié)果解讀

1、 臨床細菌學(xué)檢驗與藥物敏感試驗結(jié)果解讀首都醫(yī)科大學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)附屬附屬 北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院 蘇建榮蘇建榮 講課提綱n標(biāo)本的采集運送、評價和細菌學(xué)檢查方法n病原體耐藥性檢測p藥物敏感試驗p耐藥機制p常見耐藥菌的耐藥檢測第一部分 標(biāo)本采集方法采血時機： 發(fā)熱初期和高峰期采血 采集部位： 肘靜脈或其他部位靜脈 采血次數(shù)： 23次/ 24h 采血量：成人1020ml,嬰兒和兒童15ml（1）Blood blOOd bottle 注入血液培養(yǎng)瓶Aerobic bottle Fungal bottle Anaerobic bottle（2）腦脊液與其他無菌體液嚴(yán)格消毒采集部位無菌方法采集標(biāo)本可直接接

2、種于血培養(yǎng)瓶中增菌懷疑為腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染的標(biāo)本應(yīng)該保溫運送或床邊接種。對痰質(zhì)量的評價 細胞數(shù)/低倍視野級別 白細胞 扁平上皮細胞 6 25 25 25 1025 3 25 25 2 1025 25 不合格 1 10 25合格（4）不不適合做厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本適合做厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本有正常菌群存在的部位：有正常菌群存在的部位：鼻咽拭子齒齦拭子會陰部拭子陰道拭子宮頸口拭子 第二部分 鑒定方法：1、全自動微生物系統(tǒng)（AMS-VITEK）鑒定細菌、真菌和細菌藥敏試驗2、病原體抗原檢測（用已只抗體檢測未知抗原如：乳膠凝集試驗（latex coagulation test）檢測細菌凝

3、集未凝集3、病原體核酸檢測（ 分子生物學(xué)法分子生物學(xué)法： PCR、基因芯片、基因芯片 （DNA hybridizition技術(shù)（軍團菌、衣原體、支原體、病毒等）（測序4、鑒定結(jié)果報告及分析1）、細菌、真菌的種名2)、尿細菌培養(yǎng)：細菌計數(shù)：100-10000-100000 CFU/ml，細菌、真菌的種名3 3) )、分子生物學(xué)法：定性，定量、分子生物學(xué)法：定性，定量4)、臨床意義：結(jié)合臨床分析 感染？污染？尿細菌計數(shù)G- 100000 CFU/mlG+球菌10000CFU/ml5)臺灣第三部分 抗菌藥物敏感性試驗與 病原體耐藥性檢測p抗菌藥物敏感性試驗p耐藥機制p常見耐藥菌的耐藥檢測一、抗菌藥物

4、敏感性試驗（antimicrobial susceptibility test，AST）-簡稱藥敏試驗 藥敏試驗 體外檢測抗菌藥物抑制或殺滅細菌的能力，即檢測細菌對抗菌藥物的敏感性。關(guān)于CLSI（一）藥敏試驗的目的1、預(yù)測抗菌藥物治療的效果？抗菌藥物 細菌指導(dǎo)臨床合理選藥2、更換抗菌藥物時,預(yù)測擬選藥物的療效？（二）藥敏試驗用藥的選擇選藥原則：n根 據(jù)美 國CLSI（Clinical and Laboratory standards institute) 抗 微 生 物 藥 物 敏 感 試 驗 的 執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn) 進 行（簡稱指南） 。n指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組。A組：常規(guī)藥敏試驗

5、的首選藥物。B組：次首選藥物，對A組同類過敏、耐藥、多細菌感染、多部位感染。流調(diào)的需要。C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏者。（氯霉素 腸球菌 ）U組：僅用于泌尿道感染的藥物。（呋喃妥因、某些喹諾酮類）。在 非 苛 氧 菌 中 的 藥 物 分 組(A、B、C、U)在苛氧菌中的藥物分組（藥物分組（A、B、C）由表看出：n不 同 種 類 的 病 原 菌 選 擇 藥 物 種 類 不 完 全 相 同 ( G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）n選 擇 有 代 表 性 藥 物 做 藥 敏 試 驗，在代 表 性 藥 物 同 類 中 選 擇 一 、兩種藥物（如何讀取檢驗報告舉例）。n 不

6、 同部位（尿路與其他部位）選 擇 藥 物 不 完 全 相 同（三）藥敏試驗結(jié)果表示及臨床意義p中度敏感（moderately susceptible)，對于毒性低的藥物可加大劑量（高于正常治療濃度）給藥，但是對毒性大的不能用?；蛘哂糜谒幬锷硇詽饧母腥静课蝗缒颉緩沖區(qū)（buffer zone),防止因?qū)嶒炇壹夹g(shù)因素造成的誤差，特別是對安全范圍窄的藥物（治療濃度接近中毒濃度）。重復(fù)試驗。 血藥濃度與血藥濃度與MIC之間的關(guān)系之間的關(guān)系 致死量 中毒濃度 最小中毒量 極量 R 治療安 全范圍 治療濃度 （常用劑量） I S 最小有效量 無效濃度 血藥濃度 MIC （四）常用藥敏試驗方法 及其臨

7、床應(yīng)用常用常用藥敏試驗藥敏試驗n紙片擴散法紙片擴散法n最小抑菌濃度的測定法最小抑菌濃度的測定法nE-試驗法試驗法n抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗1.紙片擴散法紙片擴散法(Disk difusion method) （定性）（1）方法： n（2）結(jié)果報告：敏感（S）或中介（I）、 耐藥（R）根據(jù)：參照美國CLSI/NCCLS制定的標(biāo)準(zhǔn)讀取結(jié)果。敏感限=breakpoints（分界點）n抑菌圈直徑敏感限 S n 耐藥限 Rn敏感限與 耐藥限之間 I 腸桿菌科的抑菌圈直徑解釋標(biāo)準(zhǔn)和相對應(yīng)的最低抑菌濃度（）值（3）臨床意義根據(jù)患者病情選擇“S”藥物的種類不能選用“R” 藥物“I”某些藥物如-

8、內(nèi)酰胺類，加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）。 2.最小抑菌濃度最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）的測定（定量）的測定（定量）（1）方法：）方法：肉湯稀釋法 瓊脂稀釋法 抗菌藥物抗菌藥物 倍比稀釋倍比稀釋 瓊脂平板2g/ml4g/ml8g/ml 248 16 32n（2）結(jié)果報告：MIC值 根據(jù)：CLSI 指南判斷結(jié)果 例如： 苯唑西林（MIC g/ml） S R 金黃色葡萄球菌 2 4 凝固酶陰性葡萄球菌0.25 0.5（3）臨床意義根據(jù)病情選用不同種類MIC值小的 “S”藥物 不能選用“R” 藥物“I

9、” 對某些藥物如-內(nèi)酰胺類，當(dāng)加大藥物劑量能達到治療目的，或該藥在感染部位濃度很高（尿液中喹諾酮類）時可選 。 3. E-test法法（1）E-test法是濃度梯度法是濃度梯度紙條擴散法紙條擴散法, MIC測測定定（2）方法：操作按紙片）方法：操作按紙片擴散法擴散法 （3）結(jié)果報告：同稀釋法，）結(jié)果報告：同稀釋法， MIC值值（4）臨床意義）臨床意義“S” 、“R”、 “I” 藥物的應(yīng)用同前述優(yōu)點：各種細菌（苛養(yǎng)、非苛養(yǎng)、生長快的、慢的細優(yōu)點：各種細菌（苛養(yǎng)、非苛養(yǎng)、生長快的、慢的細菌）及厭氧菌、真菌的菌）及厭氧菌、真菌的MIC測定。對重癥感染病人測定。對重癥感染病人選藥治療極為重要。選藥治療

10、極為重要。4. 抗菌藥物聯(lián)合藥敏試驗（1）目的：是測定兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時的抗菌效果（2）方法：紙片擴散法和稀釋法藥物B稀釋藥物 A稀釋（3）計算FIC指數(shù)：部分抑菌濃度指數(shù)(fractional inhibitory concentration,FIC) FIC指數(shù)=A藥聯(lián)合MIC/ A藥單測MIC+B藥聯(lián)合MIC/B藥單測MIC結(jié)果 ： FIC指數(shù) 2 拮抗抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)抗菌藥藥效動力學(xué)參數(shù)n最小抑菌濃度最小抑菌濃度( (minimum inhibitory concentration , MICMICn最小殺菌濃度最小殺菌濃度( (minimum bact

11、ericidal concentration , MBC)MBC)n抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)( (postantibiotic effect ，PAE)PAE)n亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)亞抑菌濃度下的抗生素后效應(yīng)(PA SME)(PA SME)n抗菌素后白細胞活性增強效應(yīng)抗菌素后白細胞活性增強效應(yīng) (Postantibiotic Leukocyte enhancement,PALE) n殺菌曲線殺菌曲線(time-kill curves)(time-kill curves)（4）臨床意義（-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類=協(xié)同）提高療效減少藥物毒性減少耐藥菌發(fā)生。二、細菌耐藥主要機制n細菌水平和垂直傳

12、播耐藥基因的整合子系統(tǒng)n產(chǎn)生滅活抗菌藥物的水解酶和鈍化酶n細菌的抗菌藥物作用靶位的改變n細菌膜外排泵系統(tǒng)n細菌生物膜的形成l. 抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸、萬古霉素等；2. DNA促旋酶抑制劑：喹諾促旋酶抑制劑：喹諾酮類；酮類； 3. RNA聚合酶抑制劑：利福平；聚合酶抑制劑：利福平； 4. 50S蛋白質(zhì)合成抑制劑：大環(huán)蛋白質(zhì)合成抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類；內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類； 5. 30S蛋白質(zhì)合成抑制劑：四環(huán)類、大觀蛋白質(zhì)合成抑制劑：四環(huán)類、大觀霉素、氨基糖苷類；霉素、氨基糖苷類； 6. tRNA合成抑制劑：合成抑制劑：Mupiroc

13、in； 7. 氯霉素?；D(zhuǎn)氯霉素?；D(zhuǎn)移酶；移酶； 8. 抑制細胞膜合成：多粘菌素類；抑制細胞膜合成：多粘菌素類； 9. 細胞周質(zhì)空間：細胞周質(zhì)空間：內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶；酶、氨基糖苷類鈍化酶； 10. 抑制葉酸代謝：磺胺類。抑制葉酸代謝：磺胺類。 THFA：四氫葉酸；：四氫葉酸；DHFA：二氫葉酸。：二氫葉酸。 細菌耐藥性的機制細菌耐藥性的機制抗菌藥物的作用靶位抗菌藥物的作用靶位多重耐藥主動外排泵多重耐藥主動外排泵 三、常見耐藥菌的耐藥檢測 耐藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因n耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩

14、選n耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播超級細菌？多重耐藥菌超級細菌？多重耐藥菌nMRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌nVRE-耐萬古霉素的腸球菌nESBLs-產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶nMDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌nMDR-PA-多重耐藥銅綠假單胞菌n產(chǎn)NDM-1細菌 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌 WHO對對NDM-1的評估與建議的評估與建議n強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策n加強細菌耐藥性監(jiān)測加強細菌耐藥性監(jiān)測n嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，

15、實施醫(yī)院感染控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播控制多重耐藥菌株的傳播;（二）細菌的耐藥性監(jiān)測方法常見耐藥細菌的常見耐藥細菌的 英文簡稱的含義：英文簡稱的含義：nMRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌nMRCoNSnVRSA（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌）（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌） nESBLs (超廣譜超廣譜 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶)nSSBLs（超超廣譜（超超廣譜 內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）= ESBLs+AmpCn腸球菌低耐慶大霉素菌株，可腸球菌低耐慶大霉素菌株，可 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類治療；基糖甙類治療；n高耐慶大霉素菌

16、株，可用萬古霉素高耐慶大霉素菌株，可用萬古霉素超廣譜-內(nèi)酰胺酶的檢測（ESBLs)金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：金葡菌對萬古霉素耐藥的機制：1.青霉素結(jié)合蛋白的改變：青霉素結(jié)合蛋白的改變：PBP4減少；減少； 2.細胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。細胞壁通透性下降：肽聚糖合成過量。 2.重要耐藥菌的檢測n金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 1). 內(nèi)酰胺類：產(chǎn)生低親和力內(nèi)酰胺類：產(chǎn)生低親和力PBPPBP4 4、5 5、6 6，其次，其次為產(chǎn)酶。為產(chǎn)酶。 2).2).萬古霉素：細胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古萬古霉素：細胞壁粘肽鏈末端成分改變，萬古霉素不能與之結(jié)合霉素不能與之結(jié)合. .根據(jù)耐藥基因分類：根

17、據(jù)耐藥基因分類： VAN AVAN A型：染色體上，對萬古霉素高度耐藥，型：染色體上，對萬古霉素高度耐藥，對替考拉寧對替考拉寧低度耐藥。低度耐藥。 VAN BVAN B型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素高度或低度耐藥，型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素高度或低度耐藥，對替對替考拉寧敏感?？祭瓕幟舾小?VAN CVAN C型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素低度耐藥，型：質(zhì)粒介導(dǎo)，對萬古霉素低度耐藥，對替考拉寧對替考拉寧敏感。敏感。n腸球菌：耐藥機制：腸球菌：耐藥機制： 耐萬古霉素腸球菌的vanA 基因轉(zhuǎn)移的 金黃色葡萄球菌菌體內(nèi)二）檢驗報告單的正確讀取與抗菌藥物的合理使用拿到一張典型耐藥菌株的藥敏試驗報告單時，怎樣用 ？青霉

18、素 苯唑西林 紅霉素 萬古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因第一步判斷病原種類第二部看清細菌種類臨床細菌抗菌藥物敏感試驗結(jié)果的含義和應(yīng)用方法：n藥敏試驗檢驗報告單列出了抗菌藥物敏感性（耐藥性）結(jié)果。一般認(rèn)為，這張報告單中列出的藥物敏感性結(jié)果就是可供選擇的藥物，而報告單中未出現(xiàn)的藥物沒有選用的依據(jù)，這種觀點是不全面的。葡萄球菌用藥原則 nA組（首選藥物）初級試驗的抗菌藥物和常規(guī)報告的抗菌藥物 青霉素、苯唑西林（頭孢西丁結(jié)果）、阿奇霉素或紅霉素、克拉霉素或紅霉素 nB組（選擇性地報告）初級試驗的抗菌藥物和選擇報告的抗菌藥物 克林霉素、萬古霉素、達托霉素、利奈唑烷、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星或左氧氟

19、沙星或氧氟沙星 nC組（替代性或補充性）補充試驗和選擇菌藥物報告的抗菌藥物 加替沙星或阿莫西林、氯霉素、慶大霉素、利福平、四環(huán)素、 達福普汀、 奎奴普丁/nU組（泌尿道感染用 ）補充試泌尿道的抗菌藥物 洛美沙星或諾氟沙星、磺胺異噁唑呋喃妥因、 甲氧芐啶qMRSA對所有對所有內(nèi)酰胺類，包括內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類均酶抑制劑復(fù)合物藥和碳青酶烯類均耐藥耐藥；藥敏試驗中常用的試驗藥物可以代表其他某種或某類藥物的結(jié)果： 1.MRSA與與MRCoNS感染流行的預(yù)防：感染流行的預(yù)防： 一旦成為流行菌株則很難根除一旦成為流行菌株則很難根除 （Boyee報道根除率為報道根除率為13/104）；

20、）； 注意消毒和無菌操作；注意消毒和無菌操作； MRSA病例應(yīng)予以隔離；病例應(yīng)予以隔離；MRSA與與MRCoNS的治療：的治療：1.糖肽類首選；糖肽類首選；2.莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米諾環(huán)素等、米諾環(huán)素等，耐藥率在，耐藥率在5-40不等，單獨用藥療效不確切，不等，單獨用藥療效不確切，必要時可以聯(lián)必要時可以聯(lián)合用藥。合用藥。內(nèi)酰胺類抗菌藥物內(nèi)酰胺類抗菌藥物-R n1.青霉素類 (penicillins)：天然青霉素、耐青霉素酶青霉素、廣譜青霉素 n2.頭孢菌素類 (cephaolosporin) 一代頭孢菌素：對革蘭陽性菌有較強作用 二代

21、頭孢菌素： 對產(chǎn)內(nèi)酰胺革蘭陰性菌有作用 三代頭孢菌素：注射:頭孢噻肟 、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢哌酮 四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟 n3.其他內(nèi)酰胺類抗生素與內(nèi)酰胺酶抑制劑 (1)單環(huán)內(nèi)酰胺類 (monobactans):氨曲南和卡蘆莫南。 (2)頭霉素類: 頭霉素(cephamycins)抗生素:有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑.對革蘭陽性菌有較好的抗菌活性,對厭氧菌有高度抗菌活性,但對銅綠假單胞菌耐藥。 氧頭孢烯類(oxacephems):具有三代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣,對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶陰性菌有很強的抗菌作用,對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性。n(3)碳青霉烯類抗生素:碳青霉烯類

22、(carbapenems):亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南。n(4) 內(nèi)酰胺酶抑制劑: 克拉維酸舒巴坦三唑巴坦首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗報告單 姓名 性別 病歷號 臨床診斷 標(biāo)本來源：？泌尿道標(biāo)本致病菌：MRSA藥敏試驗結(jié)果 ：抗菌藥物的PK/PD理論抗菌藥臨床藥理學(xué)的研究范疇抗菌藥臨床藥理學(xué)的研究范疇n藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)(Pharmacokinetics,PK)q研究抗菌藥的吸收、分布和清除，這研究抗菌藥的吸收、分布和清除，這三個方面結(jié)合在一起決定著藥物在血三個方面結(jié)合在一起決定著藥物在血清、體液和組織中清、體液和組織中濃度的時間過程

23、濃度的時間過程，這一過程與藥物的劑量有一定的關(guān)系。這一過程與藥物的劑量有一定的關(guān)系。n藥效動力學(xué)藥效動力學(xué)(Pharmacodynamics,PD)(Pharmacodynamics,PD)q研究藥物的作用機制以及藥物研究藥物的作用機制以及藥物濃度與濃度與藥物效果藥物效果、藥物毒性的關(guān)系。、藥物毒性的關(guān)系。恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、給藥間隔和療程（right dosage , right interval，right time of therapy ）感染控制后需繼續(xù)給藥數(shù)天（通常感染控制后需繼續(xù)給藥數(shù)天（通常3天左右），防止處于突變選擇窗的細菌天左右），防止處于突變選擇窗的細菌殺滅不徹底而耐藥突變，但

24、也要防止感染完全治愈后的無限制超長時間給藥殺滅不徹底而耐藥突變，但也要防止感染完全治愈后的無限制超長時間給藥藥物的穿透性藥物的穿透性: : % %組織組織/ /血清血清61%1540%1020%7腹透液腹透液94%1240%1130%6肌肉肌肉 104%1477%10炎性滲出炎性滲出 450%1311%17%4,5ELF（肺組織上皮（肺組織上皮細胞內(nèi)液）細胞內(nèi)液） 70%1310%90%18%2,3腦脊液腦脊液 60%1250%60%87%13%1骨骨 利奈唑酮 替考拉寧 萬古霉素 組織 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 七種抗生素七種抗生素肺組織穿透性比較肺組織穿透性比較