執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)急性化膿性腹膜炎

1、如有幫助歡迎下載支持第十六單元急性化膿性腹膜炎第一節(jié) 化膿性腹膜炎一、腹膜的解剖與生理1.腹膜由一層扁平的排列規(guī)則的間皮細(xì)胞構(gòu)成表面漿膜，深面是基底膜和漿膜下層， 總面積幾乎與全身的皮膚面積相等，約21.7 2m。2.腹膜腔是人體最大的體腔，由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成，正常情況下有75 100ml 黃色澄清液體起潤(rùn)滑作用。3. 腹 膜是雙向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜；還有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、 血液、空氣和毒素。 急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴(kuò)

2、散，促進(jìn)受損組織修復(fù)；也可造成腹腔內(nèi) 廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。4. 壁層腹膜受體神經(jīng)支配， 痛覺敏感， 定位準(zhǔn)確。 臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對(duì)炎癥、壓迫刺激敏感，定位較差，卻易引發(fā)心率、血壓改變。 真題 8關(guān)于腹膜的解剖生理，錯(cuò)誤的是(2003)2B正常腹腔可有100 ml 液體C腹腔有強(qiáng)大吸收力D腹膜可分泌大量滲出液E臟層腹膜比壁層腹膜痛覺敏感答案： E(2003)真題 關(guān)于腹膜解剖生理的敘述，正確的是（答案：E）A.腹膜分為壁腹膜、臟腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜四個(gè)部分B.腹膜有很多皺襞，因此具有較大的表面積，相當(dāng)于人體皮膚表面積的1.7 2 倍C.腹膜上具有豐富的腺體，在急性炎癥時(shí)能

3、夠分泌大量的液體以稀釋有害物質(zhì)D.正常情況下，腹腔內(nèi)有75 100ml 澄清液體和少量氣體以潤(rùn)滑、間隔腹腔內(nèi)臟器E.腹膜具有很強(qiáng)的吸收能力，能夠吸收腹腔內(nèi)的積液、血液和細(xì)菌毒素二、 腹膜炎按發(fā)病機(jī)制分原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。臨床98%以上是急性繼發(fā)性化膿1如有幫助歡迎下載支持性腹膜炎 。（一）原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源， 致病菌通過血運(yùn)， 淋巴管， 腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。 多數(shù)病人全身情況較差， 女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高；病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及大腸桿菌。真題2ABCDE答案： B（二）繼發(fā)性腹膜炎1. 病因和病

4、理：腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細(xì)菌進(jìn)入腹腔，早期為化學(xué)性炎癥， 6 8 小時(shí)后可發(fā)展為細(xì)菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。細(xì)菌有大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變形桿菌等，一般都是混合性感染。2. 最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、 十二指腸潰瘍穿孔、 急性膽囊炎并發(fā)穿孔、 絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。 真題 1 繼發(fā)性腹膜炎常見致病菌是A溶血性鏈球菌B金黃色葡萄球菌C肺炎雙球菌和厭氧菌D綠膿桿菌和腸球菌E大腸桿菌和厭氧菌答案： E 真題 9 繼發(fā)性腹膜炎毒性強(qiáng)的原因主要是

5、因?yàn)楦腥揪鸀?2003)A金黃色葡萄球菌B溶血性鏈球菌C.大腸桿菌D.各種細(xì)菌混合E. 綠膿桿菌答案： D(2003)【ZL】 1引起繼發(fā)性腹膜炎的病因不包括DA.急性闌尾炎B.潰瘍穿孔C.膽囊穿孔D.肝硬化腹水感染E.手術(shù)污染【ZL】 2繼發(fā)性腹膜炎毒性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)楦腥揪鸀镈A金黃色葡萄球菌B.溶血性鏈球菌C.大腸桿菌D各種細(xì)菌混合2如有幫助歡迎下載支持E.肺炎雙球菌【ZL】 3引起腹膜炎的細(xì)菌最多見的是AA.大腸桿菌B.綠膿桿菌C.金黃色葡萄球菌D產(chǎn)氣桿菌E. 變形桿菌繼發(fā)性腹膜炎常見病因圖示（三）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化1. 腹膜受細(xì)菌侵犯和消化液刺激，發(fā)生充血水腫，產(chǎn)生大量

6、漿液性滲出液以稀釋毒素。2. 大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和體液滲出，繼而細(xì)胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿液，引起全身炎癥反應(yīng)、高熱等。3. 若病人抵抗力強(qiáng)、 原發(fā)病變較輕， 腹膜炎可局限或形成腹腔膿腫；體弱、病變嚴(yán)重者則感染加劇，可擴(kuò)展為全身性感染。同時(shí)有麻痹性腸梗阻，病人常易發(fā)生休克。4. 若腹膜炎被治愈，腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，嚴(yán)重者形成粘連性腸梗阻。 真題 11. 急性化膿性腹膜炎的常見原因應(yīng)除外（ 2001）A. 腹腔內(nèi)臟器穿孔B. 損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂C. 血源性感染3如有幫助歡迎下載支持D.手術(shù)污染E. 吻合口瘺答案： C（ 2001）（四）化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷1. 癥狀（

7、 1）繼發(fā)性腹膜炎大多先有原發(fā)病的癥狀，后有腹膜炎的癥狀。腹痛難以忍受呈持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。伴不同程度惡心、嘔吐。體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快。年老體弱者可不升高。如果脈搏快，體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。（ 2）病情進(jìn)一步發(fā)展，可有重度缺水，代謝性酸中毒及休克的表現(xiàn)：如面色蒼白、虛弱、四肢發(fā)麻、皮膚干燥、呼吸急促、口唇發(fā)紺、神志恍惚不清。2. 腹部體征明顯腹脹、 腹式呼吸減弱或消失；腹脹是病情加重的一個(gè)重要標(biāo)志。腹部壓痛、腹肌緊張（重者為板樣強(qiáng)直） 、反跳痛，這些腹膜刺激征為腹膜炎的主要標(biāo)志。應(yīng)注意兒童、老年人或體弱者腹膜刺激征可不明顯，叩診時(shí)腹呈鼓音。 胃十二指

8、腸穿孔時(shí)，腸內(nèi)氣體移至膈下，使肝濁音界縮小或消失。腹內(nèi)積液多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽診時(shí)，腸鳴音減弱甚至消失。直腸指診，直腸前窩飽滿或觸痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。 真題 4 繼發(fā)性腹膜炎的腹痛特點(diǎn)是A陣發(fā)性全腹絞痛B逐漸加重的陣發(fā)性腹痛C劇烈、持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位顯著D高熱后全腹痛E腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)答案： C 真題 12ABCDE答案 :E【ZL】 6EABCDE【ZL】 4繼發(fā)性腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是BA.腹痛、腹脹B.腹膜刺激征C.叩診移動(dòng)性濁音D腸鳴音消失E.高熱、脈快、疲乏（五）化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷1. 實(shí)驗(yàn)室檢查4如有幫助歡迎下載支持白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增

9、高。2. 診斷根據(jù)病史、典型體征和有關(guān)檢查做出診斷。 X 線、 B 超檢查可提示腹內(nèi)有無氣體、積液、腫瘤及所在部位。診斷性腹腔穿刺術(shù)，可抽獲血性液、消化液、膿液。（六）治療1. 非手術(shù)治療 ：適用于腹膜炎早期、表現(xiàn)比較輕、 部位比較局限者；或作為手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備。主要措施（ 1）無休克者宜取半臥位，使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕中毒癥狀和利于引流，并減輕膈肌受壓，利于呼吸和循環(huán)（ 2）禁食、胃腸減壓，減輕胃腸內(nèi)壓力；（ 3）靜脈輸液防治水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡；（ 4）聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，重點(diǎn)針對(duì)大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌，因多數(shù)為混合性感染，應(yīng)選廣譜抗生素；（ 5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（ TP

10、N）等。2. 手術(shù)治療（ 1）適應(yīng)證腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；腹膜炎彌漫，腹腔內(nèi)積液多；腹膜炎病因不明；非手術(shù)治療無局限趨勢(shì)；中毒癥狀嚴(yán)重，尤其伴休克者。 真題 10在多數(shù)情況下，繼發(fā)性腹膜炎最主要的治療方法是(2004)A靜脈注射抗生素B胃腸減壓C營(yíng)養(yǎng)支持D手術(shù)治療E腹腔灌洗答案： D(2004)（ 2）手術(shù)要點(diǎn)剖腹探查切口，右旁正中為宜 （采用右側(cè)腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口） ；吸凈腹內(nèi)膿液，然后由上腹至下腹部逐個(gè)臟器探查；選用適當(dāng)手術(shù)方法處理原發(fā)灶；清理腹腔，吸凈膿液、消化液、去除膿苔、纖維蛋白膜、異物，用甲硝唑或其他抗生素、生理鹽水灌洗腹腔至清潔；放置腹腔引流管：引流出

11、術(shù)后腹腔內(nèi)的液體，以防止發(fā)生腹腔膿腫。（ 3）腹腔引流管置管指征腹內(nèi)臟器病灶未能切除而僅作修補(bǔ)；有大量壞死組織無法清除；壞死病灶已切除，為預(yù)防有滲液產(chǎn)生或發(fā)生瘺；腹內(nèi)已形成局限性膿腫。引流管應(yīng)放置在病灶附近、膈下或盆腔，根據(jù)病情需要，放置一根或多根引流管。在大多數(shù)情況下， 急性化膿性腹膜炎需以手術(shù)為主的綜合治療，即術(shù)后仍應(yīng)作對(duì)癥處理。在胃腸功能未完全恢復(fù)前予胃腸減壓、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素尤為重要。5如有幫助歡迎下載支持第二節(jié)腹腔膿腫一、膈下膿腫（結(jié)腸上區(qū)）（一）診斷膈下膿腫可發(fā)生在肝上和肝下間隙，肝上、肝下間隙又都可以分左側(cè)右側(cè)。小網(wǎng)膜囊位于左肝下后間隙。常伴有胸膜炎、胸水形成。腹膜炎、

12、內(nèi)臟炎癥好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后再出現(xiàn)上腹部疼痛、弛張性高熱、白細(xì)胞增高， 又無其他原因可解釋時(shí)應(yīng)考慮到本病。影像學(xué)檢查：如X 線攝片示膈抬高、胸腔積液、膈下占位陰影；B 超發(fā)現(xiàn)有膈下液平段； CT檢查見膈下膿腫形成，即可獲確診。 真題 13 男性，60 歲，闌尾切除術(shù)后第 6 天起上腹隱痛， 伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá) 395，無腹瀉。右下胸叩痛，呼吸音減弱；腹稍脹，右上腹壓痛，腹肌軟，未及腫塊，腸鳴音不亢ABCDE答案 :C試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)闌尾切除術(shù)后，典型的臨床表現(xiàn)診斷。（二）治療有效抗生素抗感染治療， 全身支持治療， 可使早期炎癥和小膿腫吸收消退。 膿腫形成后應(yīng)設(shè)法排膿：穿刺引流：適用于位置淺

13、表、 單房性的膿腫。在 B 超引導(dǎo)下粗針穿刺見膿后，置硅膠管引流，并可用抗生素液沖洗膿腔；手術(shù)切排：適用于位置深、多房性膿腫，不能作穿刺抽膿者。應(yīng)選擇易于接近膿腫的切口，排膿后應(yīng)放置多孔引流管或雙套管負(fù)壓吸引。術(shù)中應(yīng)避免誤入胸腔及膿液流入腹腔。6如有幫助歡迎下載支持二、盆腔膿腫（一）診斷盆腔腹膜面積小、 吸收毒素能力低，故全身癥狀較輕。 膿液積聚在直腸前窩內(nèi)， 最常見原因是闌尾穿孔。 凡腹膜炎過程中或盆腔手術(shù)后， 體溫下降后又升高或弛張不退， 并有典型的 直腸或膀胱刺激征 ，如有里急后重、大便頻而量少、呈粘液狀、尿頻尿急等；直腸指檢在直腸前壁觸及腫塊，有觸痛、 波動(dòng)感； 經(jīng)肛穿刺抽到膿液即可確

14、診， 但應(yīng)與婦科盆腔炎性包塊或膿腫作鑒別。 B 超、 CT檢查亦有助于確診。【ZL】 5女性， 36 歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛 36 小時(shí)入院，急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后第 5 天體溫又升高，排粘液便，里急后重，并有尿頻、尿急，直腸指診：直腸前窩飽滿、觸痛。最可能的診斷是A.闌尾周圍膿腫B.盆腔膿腫C.腸間隙膿腫D膀胱炎E.輸卵管炎【ZL】 28男， 40 歲。因十二指腸潰瘍穿孔8 小時(shí)急癥行胃大部切除，術(shù)后6 天起出現(xiàn)體溫升高，呈弛張熱，已持續(xù) 3 天，伴有下腹墜痛、里急后重，排黏液樣稀便。最可能的診斷是 CA腸間隙膿腫B膈下膿腫C盆腔膿腫D急性腸炎E肛周膿腫（二）治療非手術(shù)治療：抗生素應(yīng)用，熱水坐浴

15、，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收；手術(shù)治療：肛鏡下在波動(dòng)處穿刺抽膿， 順穿刺針作小切口。 擴(kuò)大后置入引流管。 已婚婦女可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流。7如有幫助歡迎下載支持 真題 5.有關(guān)盆腔膿腫的治療錯(cuò)誤的是(2002)A盆腔膿腫未形成時(shí)，應(yīng)以藥物為主，輔以物理療法B小膿腫可采用非手術(shù)治療C膿腫較大時(shí)，須手術(shù)治療D可采用經(jīng)腹腔排膿E已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿答案： D(2002)(67 題共用題干 )男性， 34 歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5 天。仍有腹痛，腹脹，體溫 38以上，大便35 次天，有下墜感。血WBC 18× 109 L真題6ABCDE答案： D試題點(diǎn)評(píng)：闌尾炎術(shù)后，體溫高，直腸刺激癥狀，白細(xì)胞升高，考慮