人民醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案

1、南充市高坪區(qū)第三人民醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院各科室：為了進一步規(guī)范醫(yī)院管理，提升醫(yī)院的整體服務(wù)能力，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、四川省醫(yī)療機構(gòu)等級評審管理辦法以及南充市衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)2013年度醫(yī)院評審工作計劃的通知（南衛(wèi)發(fā)2013112號）要求，經(jīng)研究，制定南充市高坪區(qū)第三人民醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案，請遵照執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，以醫(yī)院等級評審為契機，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，全體動員，以評促建，進一步完善醫(yī)院內(nèi)涵建

2、設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)院，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，全面達到二級乙等綜合醫(yī)院標準要求。通過“二乙”的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力和服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，打造高坪東路“醫(yī)療中心”。二、目標任務(wù)1、通過二級乙等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建與評審，進一步提高醫(yī)院科學(xué)、標準、規(guī)范管理水平，推進醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的職工隊伍和合理的人才梯隊，使醫(yī)院的整體實力和技術(shù)水平達到“二級乙等”并進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。2、力爭2013年年底通過上級相關(guān)部門對我院創(chuàng)建“二級乙等

3、”綜合醫(yī)院的初步評審。三、總體要求1、提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。全院職工要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標、落實責(zé)任，把評審工作作為2013年工作重點來抓。在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部署下，各部門、科室科長、主任為第一責(zé)任人，必須嚴格按照“標準”制定工作目標，精心安排，采取有力措施，認真抓好落實。2、廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。全體職工，在“創(chuàng)建”期間必須無條件服從“創(chuàng)建”工作，在做好日常工作、確保安全的同時，必須全身心投入

4、“創(chuàng)建”，服從安排，資源共享，相互協(xié)調(diào)。3、求真務(wù)實，嚴格考核。醫(yī)院各部門、科室以“創(chuàng)建”為目標，以“二乙”要求為標準，以“全面規(guī)范、整體提高、患者與職工滿意”為重點，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，嚴禁出現(xiàn)“浮夸、弄虛作假、形式主義”等。醫(yī)院將“創(chuàng)建”工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃和月工作安排，加大考核力度，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果與科室績效、干部崗位津貼掛鉤，對未完成各階段工作任務(wù)的科室及負責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。四、組織保證創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院

5、工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。1、成立“創(chuàng)建”工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長： 趙振能 院長副組長： 劉順紅 副院長成 員： 劉晏玲 王國璽 周明 譙昌平 張毅 彭俊新 謝學(xué)映張國華 趙麗君 強曉明 吳智君 杜珍蓉 黃定瓊 楊虹 張臻職 責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院評審工作、考評、驗收，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（即達標辦），副院長劉順紅兼任辦公室主任，張臻任辦公室副主任并承擔日常工作。辦公室成員由蒲丹、劉晏玲、吳智君、楊曉麗、吳雪梅、龔恩輝、李毅組成，負責(zé)“達標”工作的資料、收集、整理，負責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查

6、與考核，檢查各科室創(chuàng)“二乙”工作是否到位，執(zhí)行規(guī)章制度是否到位，達標資料是否規(guī)范齊全，發(fā)現(xiàn)問題及時督導(dǎo)整改，同時向院長提出相關(guān)工作的考評意見、工作建議等。2、設(shè)立“創(chuàng)建”工作實施小組（1）行政組（包括黨務(wù)、院務(wù)、人事、行風(fēng)管理） 組 長：趙振能 副組長：周明成員：蘭平 王志強 蒲丹主要職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院管理相關(guān)的工作督導(dǎo)及資料收集與整理。(2) 醫(yī)療組（包括醫(yī)療質(zhì)量與安全及持續(xù)改進、科教以及檢驗、影像、藥事等醫(yī)技管理）組長：劉順紅 副組長：劉艷玲 王遠成員：張臻 吳金龍 陳科銘 楊虹 各科主任主要職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進以及醫(yī)院管理相關(guān)的工作督

7、導(dǎo)及資料收集與整理。（3）護理組（包括護理、 服務(wù)管理）組長：劉順紅 副組長：吳智君 成員：趙麗君 杜珍蓉 黃定瓊 張小菊 段恩蓮 吳雪梅 曾熙主要職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進以及護理管理及持續(xù)改進相關(guān)的工作督導(dǎo)與資料收集與整理。（4）院感、公衛(wèi)組（包括院感，公衛(wèi)服務(wù)） 組長：劉順紅 副組長：張國華 成員：各科護士長、蒲丹 陳海龍 主要職責(zé)：全面負責(zé)院感管理，公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）（5）后勤、財經(jīng)組（包括總務(wù)、設(shè)備、財務(wù)、審計、信息管理）組長：趙振能 副組長：周明成員：蘭平 王志強主要職責(zé)：全面負責(zé)醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全

8、管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學(xué)評價相關(guān)的工作督導(dǎo)及資料收集與整理。各“創(chuàng)建”工作實施小組副組長負責(zé)主持本組工作的開展和落實。 3、各科室創(chuàng)建工作小組 內(nèi) 科，組長：譙昌平 成員：陳德勇 王遠 李豐耘 及護理人員 婦產(chǎn)科，組長：強曉明 成員：劉春玲 鄧維 外 科，組長：張毅 成員： 楊世洪 曹陽 張臻及護理人員 針灸理療科，組長：李冬云 成員：明毅 五官科，組長：曹陽 成員： 羅蓉 張臻 急診科，組長：王國璽 成員：劉晏玲 粟益軍 及護理人員 麻醉科（手術(shù)室），組長：趙麗君 成員： 曹陽及護理人員 檢驗科，組長：曹陽 成員： 黨蘭平 陳科銘 放射科，組長：王武 成員：吳金龍 超聲科，組長：

9、彭俊新 成員：吳金龍 心電圖，腦血流圖室，組長：李軍 藥劑科，組長：謝學(xué)映 成員： 楊紅 陳海霞 王龍 唐曉霞 鄧麗敏 門 診，組長：彭俊新 成員：王遠 劉艷玲 楊世洪 財務(wù)科，組長：周明 成員：劉坤梅 譙天仁 蘭平 王志強 職責(zé)：按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則負責(zé)本科室二級乙等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、處方等醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)程，完善各項登記，全面落實二級乙等醫(yī)院評審工作中的各項要求。 4、工作要求 （1）衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項考核指標，各科室要分別指定專人負責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標準要求

10、組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。 （2）每個科室選出一名副主任或責(zé)任醫(yī)生擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負責(zé)收集、編寫整理二乙評審所需的必備資料。（3）每個科室重點選定2-3名醫(yī)護（技）人員做好現(xiàn)場考核培訓(xùn)，負責(zé)接受專家現(xiàn)場操作考核及回答專家提問。（4）各部門、各科室按“標準“要求查缺陷、做整改、提建議、做資料、保運行，接受考評與檢查，相互之間有交叉滲透的，科室與部門之間應(yīng)相互合作，相互支持，資料與資源共用，全面服從迎接“二乙”達標工作需要，使醫(yī)院各部門、各科室、各環(huán)節(jié)保持有機聯(lián)動、整體持續(xù)有效運行，并持續(xù)提升內(nèi)涵質(zhì)量。（5）各科室、各部門按“二乙”達標要求，每周提交工作

11、進展、存在問題與工作建議，職能部門每個月提交考核通報、整改要求以及其他意見和建議。五、實施步驟（一）動員部署階段（2013年6月）：完成評審的準備動員、啟動工作。1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評審實施方案，對評審工作進行全面部署。2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標準，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到各崗位和個人。3、結(jié)合衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，各工作小組初步分解目標，自查找出差距，由醫(yī)院達標辦匯總整理，對照等級評審標準將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任

12、人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。（二）組織實施階段（2013年7月至8月）：對照等級評審標準全面開展自查，逐項進行整改。1、召開創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合等級評審標準，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。3、評審領(lǐng)導(dǎo)小組每一個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。4、各工作組按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時完成等級評審各項文字資料的準備工作。5、醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施

13、細則，對全院前兩個階段工作進行全面檢查和驗收。6、各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。（三）持續(xù)改進階段（2013年9月1日至10月31日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬市級評委評審方式，分組按衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則分類進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。4、醫(yī)院評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（四）迎接評審階段（2011年10月至1

14、1月31日）：精心準備，全力沖刺，迎接市評審委考核評審。1、對沒有達標的項目采取扎實措施，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。2、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。3、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評方案另行制定）。六、工作重點（一）醫(yī)院服務(wù)與管理認真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項管理制度。加強醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動。加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強化醫(yī)院財務(wù)管理，增加醫(yī)療收費合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病人提供就醫(yī)方便。重點要求：1、嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)

15、管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。2、健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。4、醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。5、健全科教管理組織制度，加強重點學(xué)科專科建設(shè)。6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用pdca方法開展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進

16、管理機制。7、財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。8、設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。10、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。12、充分尊重和維護患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)

17、行落實到位。13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和次均費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標符合要求。16、健全完善患者投訴處理機制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進的過程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標

18、準。加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進的機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。重點要求：1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系， 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、質(zhì)量控制方案切實可行。包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血制度等

19、，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。4、執(zhí)行診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理等。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實首診

20、負責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7、臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。建立并實施“危急值”管理制度。9、加強血液管理，落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，開展輸血知識培訓(xùn)，促進合理用血。10、加強醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準確、及時、規(guī)范，符合上級行政部門規(guī)定的標準。11、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、消毒供應(yīng)