護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)年 月 日科室檢查人項(xiàng)目內(nèi)容及要求分值檢查方法檢查情況扣分基本原則1按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。（5分）2護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人 員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。（5分）3護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、病重（病危）患者護(hù)理記錄單。（15分）（1 ）各表單均可采用表格式記錄。（5分）（2） 體溫單：楣欄填寫齊全，無漏項(xiàng)，頁面整潔，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。（5分）（3）醫(yī)囑單：及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，做到誰執(zhí)行、誰簽字，字跡清晰、可辨。（5分）4病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日

2、期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（5分）30分現(xiàn)場查閱醫(yī)囑單1醫(yī)囑處理、執(zhí)行、及時(shí)、準(zhǔn)確。（6分）2護(hù)士簽寫執(zhí)行時(shí)間、皮試結(jié)果、簽名等準(zhǔn)確，字跡清晰、可辨。（6分）3皮試結(jié)果陽性時(shí)，有明顯的標(biāo)識(shí)（用紅色筆標(biāo)注）。（6分）4醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄符合規(guī)范。（6分）5長期醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確、及時(shí)；長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄單簽寫及時(shí)、規(guī)范。（6分）30分現(xiàn)場查閱健康教育1健康教育資料齊全，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。（10分）2健康教育內(nèi)容符合患者病情及個(gè)體需要。（10分）20分現(xiàn)場查閱手術(shù)清點(diǎn)記錄單1各項(xiàng)信息填寫齊全，記錄準(zhǔn)確。（10分）2手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成記錄，并由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士審核后簽名。（10分）20分現(xiàn)場查閱標(biāo)準(zhǔn)分：1

3、00得分：護(hù)理文書書寫規(guī)范和質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（體溫單）年 月 日科室檢查人項(xiàng)目內(nèi)容及要求分值檢查方法檢查情況扣分基本原則1護(hù)理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。（4分）2護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人 員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。（4分）3.病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（4分）4楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。（4分）5各項(xiàng)楣欄和日期填寫齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。（4分）20分現(xiàn)場查閱楣欄1用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、年齡、性別、科別、床

4、號、住院號、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。（2分）2填寫 “日期”欄時(shí)，每頁第 1天應(yīng)填寫年、月、日（如： 20102 21）,其余6天只填 寫日；如遇到新的年度或月份開始， 則應(yīng)填寫年、月、日如（2011 1 1）或月、日（3 1 ）。（3分）3填寫“住院日數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。（2分）4填寫“手術(shù)（分娩）后日期”欄時(shí)，用紅筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫至第14天。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母， 第2次手術(shù)日 數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。（3分）10分現(xiàn)場查閱4042C橫線之間1用紅鋼筆在4042C橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入

5、、手術(shù)、分娩、出院、 死亡時(shí)間等。（3分）2填寫要求：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書寫時(shí) 間，如“入院-十時(shí)二十分”；（每個(gè)字占兩小格）。（3分）3轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入-二十分三十分”。10分現(xiàn)場查閱體溫繪制1體溫符號：口溫用藍(lán)點(diǎn)“”表示，腋下溫度用藍(lán)叉“X”表示，直腸溫度用藍(lán)圈“O” 表示。（3分）2將實(shí)際測量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單 3542 C之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（3分）3物理或藥物降溫 30分鐘后，應(yīng)復(fù)測體溫，測量的溫度用紅“O”表示，劃在物理降溫前 溫度的同一縱格內(nèi)， 并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫用藍(lán)線仍與

6、降溫前的溫度相連。（3分）4體溫低于35C時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在 35C線相應(yīng)時(shí)間總格內(nèi)用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)“”，于藍(lán)18分現(xiàn)場查閱點(diǎn)處下劃箭頭“J” ，長度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。（3分）5患者體溫與上次溫度差異較大或與疾病不符時(shí)，應(yīng)重新測量，重測相符者在原體溫符合上 方用監(jiān)筆與上一小與英文字母v （verified，核實(shí)）。（3分）6若患者應(yīng)據(jù)測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單4042 C橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“據(jù)測”“外出” “請假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。（3分）脈搏心率繪測1脈搏、心率符合：脈率用紅“”表示，心率以紅圈“O”表示。（1分）

7、2將實(shí)際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相冋兩次的脈率或心率間可不連線。（2分）3脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符合，再用紅筆在外劃紅圈“O”。如系肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)標(biāo)識(shí)脈搏。（2分）4脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。（2分）7分現(xiàn)場查閱呼吸繪制1呼吸符號：以藍(lán)點(diǎn)“”表示或用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（1分）2將實(shí)際測量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)線繪制于體溫單相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連； 或呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，填寫在呼吸欄內(nèi)。（1分）3呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符號

8、，再用紅筆在外劃圈“O”。（2分）4另外，使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃（R）。（1分）5分現(xiàn)場查閱底欄1底欄內(nèi)容包括：血壓（mmHg）、體重（kg）、身咼（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入 量其它等。數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位，用藍(lán)鋼筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。（4分）2 大便次數(shù)：（4分）（1 ）每24小時(shí)記錄一次，記前 1天的大便次數(shù)，從入院第 2天開始填寫，每天記錄 1次；（2分）（2）大便符號：未解大便以“ 0”表示；大便失禁或人工肛門以“ * ”表示；灌腸以“ E'表 示，灌腸后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如 1

9、/E表示灌腸后排便1次；12/e表示 自行排便1次，灌腸后有排便 2次；“4/2E'表示灌腸2次后排便4次。（2分）3. 尿量：（4分）（1） 記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，從入院第 2天開始填寫，每天記錄 1次；（2分）（2） 小便符號：導(dǎo)尿以“ C”表示；小便失禁以“ * ”表示。例如：“1500/C ”表示導(dǎo)尿患者 排尿。（2分）4. 出入量：記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽浚謩e記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每 隔24小時(shí)填寫1次。（4分）5. 體重：以kg為單位填入。一般新入院患者應(yīng)記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量30分現(xiàn)場查閱者，在體重欄內(nèi)可用“臥床”表示），住院患者

10、每周測量體重一次，并記錄；病情危重或臥床不能測量身高的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“臥床”字。（2分）6身高：以cm為單位填入，新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。（1分）7血壓：（5分）（1 ）以mmHg為單位填入。新入院患者應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少應(yīng)記錄血壓一次。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時(shí)， 則上午血壓與在前半格， 下午血壓與在后半格； 術(shù)前血壓與在前面， 術(shù)后血壓寫在后面；（2分）（2）如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測w 3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)；如 果血壓監(jiān)測 > 4次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測時(shí)間（具 體到分鐘

11、）。（3分）8“其它”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。（3分）9.入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。（3分）標(biāo)準(zhǔn)分：100得分：護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理記錄單）年 月 日科室檢查人項(xiàng)目內(nèi)容及要求分值檢查方法檢查情況扣分基本原則1護(hù)理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。（3分）2護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人 員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。（4分）3.病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（3分）4楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄、底欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑

12、色水筆書寫。（4分）5護(hù)理記錄內(nèi)容需客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；并且使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、 標(biāo)點(diǎn)符號正確。（3分）6各項(xiàng)楣欄和日期填寫齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。（4分）20分現(xiàn)場查閱一般記錄要求1入院患者應(yīng)建立護(hù)理記錄單。（5分）2護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果。（5分）3病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄均應(yīng)簡要扼要、重點(diǎn)突出、護(hù)理措施要，體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè) 體性：（10分）（1 ）首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次完成。主要記錄入科時(shí)間、主訴、主要癥狀及體征，心理狀態(tài)、給予的主要治療和護(hù)理措施、?？谱o(hù)理指導(dǎo)、健康宣教等。（5分）（2）病程

13、記錄應(yīng)客觀的反映護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護(hù)理、病 情變化、護(hù)理措施和效果等。（5分）4根據(jù)患者護(hù)理級別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí)完善護(hù)理記錄：（5分）（1） 特級護(hù)理患者：按照相關(guān)要求每小時(shí)至少記錄一次。（2分）（2）一級護(hù)理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每周至少記錄一次。患者 病情發(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容原則只記錄病情觀察、專 科護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。（2分）（3） 二級護(hù)理、三級護(hù)理的患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)?；颊卟∏榘l(fā)生變化和/或需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。（1分）5根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、

14、總結(jié)，將總結(jié)量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（5分）6夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者在夜間睡眠情況。（5分）7出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)的病情、出院診斷、出院指導(dǎo)等。（5分）40分現(xiàn)場查閱特殊記錄要求1醫(yī)囑開具“病重” “病?！闭?，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位：（5分）（1 ）護(hù)理計(jì)劃可采用?？萍膊”砀袷阶o(hù)理計(jì)劃單。由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情 在表格的“”內(nèi)打選擇，護(hù)士長或資深護(hù)士需根據(jù)病情對護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí) 修改或補(bǔ)充，并簽字。（3分）（2）各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。（此護(hù)理計(jì)劃單不歸檔）。（2分）2

15、凡醫(yī)囑開具“病重” “病?！闭?，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等。并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。（5分）3. 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（5分）4. 轉(zhuǎn)科患者有 轉(zhuǎn)出記錄 和 轉(zhuǎn)入記錄。（5分）5. 死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄，保持一致。 （5分）6. 手術(shù)患者的護(hù)理記錄：（12分）（1 ）術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情 變化等；（2分）（2）術(shù)后護(hù)理記錄 應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻

16、醉清醒狀態(tài)、生命 體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況：（10分） 局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄；（2分） 靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察 2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān)記錄你（白班、夜班），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；（3分） 硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：（5分）a. 術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改為每 2小時(shí)測量并記錄生命體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；（1分）b. 如患者有引流管、導(dǎo)尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄；（1分）C.觀察傷口敷料、陰道