股骨頸骨折修復(fù)后股骨頭壞死7個(gè)相關(guān)因素：199例回顧分析

1、www.CRTER.org謝康，等. 股骨頸骨折修復(fù)后股骨頭壞死7個(gè)相關(guān)因素：199例回顧分析股骨頸骨折修復(fù)后股骨頭壞死7個(gè)相關(guān)因素：199例回顧分析謝 康，高維陸，常 俊，尹宗生(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科，安徽省合肥市 230022)引用本文：謝康，高維陸，?？?，尹宗生.股骨頸骨折修復(fù)后股骨頭壞死7個(gè)相關(guān)因素：199例回顧分析J.中國(guó)組織工程研究，2016，20(24):3529-3534.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.24.005 ORCID: 0000-0002-1489-8232(謝康)文章快速閱讀：冬季骨折可能是股骨頸骨折內(nèi)固定

2、后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素謝康，1989年生，安徽省宿州市人，漢族，安徽醫(yī)科大學(xué)在讀碩士，七年制臨床本碩，主要從事關(guān)節(jié)外科的研究。通訊作者：尹宗生，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科，安徽省合肥市230022中圖分類(lèi)號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):2095-4344(2016)24-03529-06稿件接受：2016-03-30http:/WWW.以單因素分析、多因素的Logistics回歸分析和自動(dòng)變量和亞變量分析，評(píng)估這些因素與股骨頭壞死之間的關(guān)系實(shí)驗(yàn)旨在分析60歲以下股骨頸骨折內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死危險(xiǎn)因素年齡性別體質(zhì)量指數(shù)Gard

3、en分型骨折季節(jié)骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?nèi)固定后完全負(fù)重下床時(shí)間解析7個(gè)重要的相關(guān)因素結(jié)果提示，冬季骨折可能是股骨頸骨折內(nèi)固定修復(fù)治療后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素回顧性分析60歲以下股骨頸骨折行內(nèi)固定修復(fù)治療的病例199例文題釋義：股骨頸骨折：股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式、外力方向及程度不同，在X射線投影上出現(xiàn)骨折的不同部位、不同角度和不同移位，由此將股骨頸骨折可區(qū)分為4種類(lèi)型，與治療和預(yù)后有較密切的關(guān)系。相關(guān)分析(correlation analysis)：相關(guān)分析是研究現(xiàn)象之間是否存在某種依存關(guān)系，并對(duì)具體有依存關(guān)系的現(xiàn)象探討其相關(guān)方向以及相關(guān)程度，是研究隨機(jī)變量

4、之間的相關(guān)關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法。股骨頸骨折內(nèi)固定：內(nèi)固定的形式很多，歸納約有以下幾種類(lèi)型：Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來(lái)，使股骨頸骨折的療效顯著提高，至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一?；瑒?dòng)式內(nèi)固定：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí)，釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。加壓式內(nèi)固定：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。多針(或釘)內(nèi)固

5、定：根據(jù)股骨上端骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原則分別插入2-4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對(duì)股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。摘要背景：股骨頸骨折內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死率較高，其危險(xiǎn)因素一直沒(méi)有明確的專(zhuān)家共識(shí)。目的：回顧性提出和分析60歲以下股骨頸骨折內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)199例60歲以下股骨頸骨折行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的病例進(jìn)行回顧性分析。對(duì)年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)，Garden分型，骨折季節(jié)，骨折復(fù)位質(zhì)量，內(nèi)固定后完全負(fù)重下床時(shí)間7個(gè)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估這些因素與股骨頭壞死之間的關(guān)系。結(jié)果與結(jié)論：199例股骨頸骨折患者內(nèi)固定后股骨頭壞死發(fā)生率13%；體質(zhì)

6、量指數(shù)，Garden分型，骨折季節(jié)季節(jié)性變動(dòng)及骨折復(fù)位質(zhì)量與內(nèi)固定后股骨頭壞死密切相關(guān)。患者年齡、性別，內(nèi)固定后負(fù)重時(shí)間與內(nèi)固定后股骨頭壞死無(wú)明顯相關(guān)性；Logistic回歸多因素分析，Garden分型、骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折季節(jié)性變動(dòng)(冬季vs夏季)對(duì)于股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)展有明顯影響；結(jié)果提示，股骨頸骨折的Garden分型及骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)股骨頸骨折術(shù)后愈合有很大的影響；冬季骨折可能是股骨頸骨折內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。關(guān)鍵詞：組織構(gòu)建；骨組織工程；股骨頸骨折；股骨頭壞死；Garden分型；體質(zhì)量指數(shù)；季節(jié)性變動(dòng)主題詞：股骨頸骨折；股骨頭壞死；內(nèi)固定器；組織工程3 P.O.Box

7、1200,Shenyang 110004 kf23385083Seven risk factors of femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fractures: a retrospective analysis of 199 casesXie Kang, Gao Wei-lu, Chang Jun, Yin Zong-sheng (Department of Joint and Bone Tumor Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medic

8、al University, Hefei 230022, Anhui Province, China)AbstractBACKGROUND: The incidence of femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture is at high level, but the risk factors are still under discussion. OBJECTIVE: To retrospectively propose and analyze the relative risk factor

9、s of femoral head necrosis after internal fixation with femoral neck fracture in patients younger than 60 years old. METHODS: Data from 199 patients with femoral neck fractures, younger than 60 years, undergoing closed reduction and internal fixation were analyzed retrospectively. Seven factors incl

10、uding age, sex, body mass index, Garden classification, fracture seasons, reduction quality and weight-bearing time after internal fixation were statistically analyzed to evaluate their correlation with femoral head necrosis.RESULTS AND CONCLUSION: The incidence of femoral head necrosis was 13.1% am

11、ong the 199 cases. Body mass index, Garden classification, fracture seasons, reduction quality were significantly associated with femoral head necrosis. The age, sex and weight-bearing time were in significantly associated with femoral head necrosis. In multivariate logistic regression analysis, Gar

12、den classification, reduction quality and fracture seasons (winter versus summer) had overt effects on development of femoral head necrosis. These results suggest that Garden classification and reduction quality make an important effect on the healing of femoral neck fracture. In addition, fracture

13、in winter may be the risk factor of the femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture.Subject headings: Femoral Neck Fractures; Femur Head Necrosis; Internal Fixators; Tissue EngineeringCite this article: Xie K, Gao WL, Chang J, Yin ZS. Seven risk factors of femoral head nec

14、rosis after internal fixation in femoral neck fractures: a retrospective analysis of 199 cases. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(24):3529-3534.Xie Kang, Studying for masters degree，Department of Joint and Bone Tumor Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 23

15、0022, Anhui Province, China Corresponding author: Yin Zong-sheng, M.D., Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Joint and Bone Tumor Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China3531ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 In

16、troduction全球髖部骨折人數(shù)從1990年的166萬(wàn)到2050年預(yù)計(jì)達(dá)626萬(wàn)，股骨頸骨折已是在全球醫(yī)療保健支出上與日俱增的沉重負(fù)擔(dān)1。股骨頭壞死雖然少見(jiàn)，但卻是股骨頸骨折的災(zāi)難性的并發(fā)癥。股骨頸骨折內(nèi)固定已經(jīng)被證明是一種安全、有效的股骨頸骨折的治療方法。但是，由于股骨頸和股骨頭特殊的解剖和血供特點(diǎn)，導(dǎo)致股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死率在10%-30%2。股骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定絕大多數(shù)是60歲以下，一般超過(guò)60歲的患者醫(yī)生更傾向予以行人工髖關(guān)節(jié)置換，而60歲以下人群的股骨頸骨折多和創(chuàng)傷相關(guān)，并且有較高的股骨頭壞死的發(fā)病率，而這種情況將嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，年齡越小對(duì)于手術(shù)恢復(fù)至原有髖關(guān)節(jié)

17、功能的需求越大3，這就要求骨科醫(yī)生熟知股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，最大程度減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。試驗(yàn)評(píng)估安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院199例股骨頸骨折內(nèi)固定患者股骨頭壞死的發(fā)生率，并運(yùn)用多因素Logistic回歸分析了影響股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods 1.1 設(shè)計(jì) 回顧性病例分析。1.2 時(shí)間及地點(diǎn) 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院2008年1月1日至2012年12月31日股骨頸骨折行內(nèi)固定的患者。1.3 對(duì)象 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院股骨頸骨折采用閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療的病例共計(jì)214例。在隨訪過(guò)程中，15例失訪。最終符合

18、要求納入標(biāo)準(zhǔn)的為199例患者。其中男性104例，女性95例，平均年齡42.6歲(15-60歲)。1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡 60歲。新鮮股骨頸骨折，骨折時(shí)間< 3周。有完整的臨床資料及隨訪資料。傷前無(wú)患肢髖膝關(guān)節(jié)中、重度疼痛及活動(dòng)受限。患者術(shù)前麻醉ASA評(píng)分在2分以內(nèi)。術(shù)前均予以骨牽引。 1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病者。1.4 方法 采用收集病例、電話及門(mén)診隨訪等方式，患者根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、Garden分型、骨折季節(jié)、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間分別進(jìn)行分組，其中骨折發(fā)生的季節(jié)分為春季(3月-5月)，夏季(6月-8月)，秋季(9月-11月)，

19、冬季(12月-2月)4組。1.4.1 骨折復(fù)位質(zhì)量 根據(jù)Garden骨折復(fù)位后對(duì)位力線與正常的160°/180°相比，將其偏差度相加，或以頸干角進(jìn)行分級(jí)，分為A、B、C3級(jí)2，如下表1。表1 股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量分級(jí)Table 1 Reduction classification of femoral neck fracture分級(jí)與正常力線160/180°相差之和頸干角A< 15°125°-140°B15°-30°120°-140°或140°-150°C> 30&

20、#176;< 125°或> 150°1.4.2 股骨頭壞死 股骨頭壞死的診斷依據(jù)X射線平片和磁共振檢查4，在X射線平片上股骨頭壞死出現(xiàn)：骨密度的差異，鈣化帶，鈣化斑點(diǎn)，低密度囊性變，軟骨下骨的新月形缺損，股骨頭的變形，髖關(guān)節(jié)間隙的狹窄。MRI信號(hào)上的改變包括：股骨頭壞死的早期出現(xiàn)軟骨下條帶樣的灶周反應(yīng)，伴隨T1加權(quán)像上低信號(hào)和T2加權(quán)像上典型的“雙線征”，晚期出現(xiàn)股骨頭軟骨的塌陷。 1.5 主要觀察指標(biāo) 股骨頸骨折后股骨頭壞死因素分析。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，包括描述性分析(平均，比例)，卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。術(shù)后是

21、否出現(xiàn)股骨頭壞死作為因變量；年齡、性別、圍手術(shù)期體質(zhì)量指數(shù)、Garden分型、手術(shù)季節(jié)、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后負(fù)重下床時(shí)間等作為自變量，卡方檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)各危險(xiǎn)因素之間有無(wú)顯著差異。然后對(duì)單因素分析中篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素的Logistics回歸，分析上述因素聯(lián)合與股骨頭缺血性壞死的相關(guān)關(guān)系。P 0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results 2.1 參與者數(shù)量分析 納入患者199例，隨訪30-74個(gè)月(平均隨訪時(shí)間50個(gè)月)，全部進(jìn)入結(jié)果分析。2.2 股骨頭壞死率 納入分析的199例患者中共26例(13%)患者出現(xiàn)了股骨頭壞死。出現(xiàn)股骨頭壞死的平均時(shí)間為術(shù)后18個(gè)月(8-49

22、個(gè)月)。在26例股骨頭壞死患者中12例行全髖關(guān)節(jié)置換，1例患者行帶骨方肌肌蒂骨瓣移植，其余13例患者無(wú)明顯疼痛、功能功能受限癥狀而未行手術(shù)治療。2.3 股骨頸骨折后股骨頭壞死因素分析2.3.1 單因素分析 卡方檢驗(yàn)分析，年齡(P=0.068)，性別(P=0.310)，術(shù)后負(fù)重時(shí)間(P=0.690)對(duì)于股骨頸骨折股骨頭壞死的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而體質(zhì)量指數(shù)(P=0.028)，Garden分型(P=0.001)，骨折季節(jié)(P=0.047)，骨折復(fù)位質(zhì)量(P=0.003)則有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。表2 股骨頸骨折修復(fù)治療后股骨頭壞死的單因素分析 (n/%)Table 2 Univariate ana

23、lysis of femoral head necrosis after femoral neck fracture reduction因素股骨頭壞死組(n=26)非股骨頭壞死組(n=173)P/2值年齡(歲)0.068/5.383202/11.815/88.221-402/3.949/96.141-6022/16.8109/83.2性別(n/%)0.310/1.032男16/15.488/84.6女10/10.585/89.5體質(zhì)量指數(shù)(n/%)0.028/4.818< 25 kg/m211/8.9112/91.1 25 kg/m215/19.761/80.3Garden分型(n/%)

24、0.001/15.5731/7.113/92.92/448/969/10.378/89.714/29.234/70.8骨折季節(jié)(n/%)0.047/7.950春4/9.538/90.5夏2/5.338/94.7秋5/10.244/89.8冬15/22.153/77.9復(fù)位質(zhì)量(n/%)0.003/11.682A8/7.798/92.3B12/15.665/84.4C6/37.510/62.5術(shù)后負(fù)重時(shí)間(n/%)0.690/0.743 3個(gè)月5/9.647/90.43-6個(gè)月8/14.049/86.0 6個(gè)月13/16.977/83.1表注：結(jié)果表明，體質(zhì)量指數(shù)、Garden分型、骨折季節(jié)、骨

25、折復(fù)位質(zhì)量均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.05)。2.3.2 多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示Garden分型(P=0.018)，骨折復(fù)位質(zhì)量(P=0.016)和骨折季節(jié)(冬季vs夏季)(P=0.035)作為股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死危險(xiǎn)因素是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而體質(zhì)量指數(shù)(P=0.058)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3，圖1。3 討論 Discussion隨著骨科治療和內(nèi)固定裝置的不斷發(fā)展，股骨頸骨折治愈率已經(jīng)有很大程度的提高。然而伴隨的股骨頭壞表3 股骨頸骨折修復(fù)治療后股骨頭壞死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic re

26、gression analysis of risk factors of femoral head necrosis after femoral neck fracture reduction表注：*在Logistic多因素分析中，季節(jié)為多分類(lèi)自變量，設(shè)置亞變量分析，以冬季為水平對(duì)照，分別與春季，夏季，秋季比較。結(jié)果表明，骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折季節(jié)(冬季vs夏季)作為股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死危險(xiǎn)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素Wald值POR95%CI體質(zhì)量指數(shù)0.9313.6080.0582.5370.971-6.629Garden分型0.8025.6360.0182.2301.150-4.324骨折

27、季節(jié)*春季(冬季)-0.6150.9120.3400.5410.153-1.910夏季(冬季)-1.7174.4610.0350.1800.036-0.884秋季(冬季)-1.0002.7920.0950.3680.114-1.189復(fù)位質(zhì)量0.8565.7740.0162.3531.171-4.730圖1 股骨頸骨折季節(jié)及相應(yīng)修復(fù)治療后股骨頭壞死人數(shù)分布Figure 1 Fracture seasons and population distribution of femoral head necrosis after reduction圖注：結(jié)果顯示，骨折季節(jié)性變動(dòng)(冬季vs夏季)對(duì)于股骨

28、頸骨折修復(fù)治療后股骨頭壞死的發(fā)展有明顯影響。骨折季節(jié)80706050403020100春季 夏季 秋季 冬季人數(shù)股骨頭壞死人數(shù) 股骨頸骨折人數(shù)死的發(fā)生率并沒(méi)有相應(yīng)的明顯減少，股骨頸骨折至今仍被視為難以治愈的骨折。大量的股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死率的已經(jīng)被報(bào)道2-3，在此次研究中股骨頭壞死率是13.3%，和之前報(bào)道的壞死率相近。股骨頸骨折發(fā)生后引起股骨頭壞死的主要因素是股骨頭血供的破壞，股骨頭的血供依賴(lài)環(huán)繞股骨頸的關(guān)節(jié)囊外基底動(dòng)脈環(huán)提供，而此主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈提供血供，基于股骨頸及頭的血供結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，任何股骨頸囊內(nèi)骨折，必將造成股骨頭血供破壞、血管痙攣、栓塞等，最終出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死發(fā)生，顯著提高

29、了關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)。最近學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)在股骨頭壞死發(fā)生中的作用5。股骨頸骨折改變了股骨頸前傾角以及破壞了揭示結(jié)構(gòu)和功能之間平衡的Woffs定律6。大量髖部肌肉收縮使骨折斷端產(chǎn)生相當(dāng)大的剪切力，這樣增加了骨折斷端的不穩(wěn)定性，骨折復(fù)位不良改變前傾角以及股骨頭和髖臼之間的位置，因此造成股骨頭表面承受的應(yīng)力集中，造成股骨頭內(nèi)部骨小梁微型結(jié)構(gòu)發(fā)生重排。而如果重排的骨小梁不能適應(yīng)髖臼所需應(yīng)力，那么重排的骨小梁就會(huì)發(fā)生退化、吸收、塌陷，從而導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生。3.1 Garden分型與骨折復(fù)位質(zhì)量 Garden分型被視為是股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的一個(gè)非常重要危險(xiǎn)因素7，臨床上的結(jié)果已證實(shí)股骨頸骨

30、折移位型比非移位型股骨頭壞死率明顯高8。唐路平等9發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折出現(xiàn)股骨頭壞死與骨折移位有明顯的相關(guān)性，移位出現(xiàn)股骨頭壞死率為22.6%，無(wú)移位股骨頭壞死率為2.6%。本文股骨頸骨折股骨頭壞死率移位型(Garden 和型)為17.0%，無(wú)移位型(Garden和型)為4.6%。因此骨折移位是股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。股骨頸骨折斷端的準(zhǔn)確的解剖復(fù)位是骨折愈合和減少術(shù)后股骨頭壞死的關(guān)鍵因素之一10。良好的解剖復(fù)位可以保持?jǐn)喽说姆€(wěn)定從而有利于股骨頸骨折的愈合。Min等11報(bào)道股骨骨頸骨折滿意復(fù)位發(fā)生股骨頭壞死率為20%(26/130)而不滿意復(fù)位壞死率為68.8%(11/16)。Ga

31、rden12認(rèn)為骨折復(fù)位不良將增加股骨頸骨折壞死率。在此次研究中，股骨頭壞死率在復(fù)位質(zhì)量分級(jí)A、B、C 3組分別是7.7%，15.6%，37.5%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上結(jié)果顯示Garden分型和骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)展為股骨頭壞死有重要影響。3.2 體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，該指標(biāo)考慮了體質(zhì)量和身高兩個(gè)因素、體質(zhì)量指數(shù)簡(jiǎn)單、實(shí)用，可靠的反映全身性超重和肥胖。較大的體質(zhì)量指數(shù)可能增加髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，一方面超重使雙髖負(fù)荷增加，這可能影響股骨頭血運(yùn)重建和關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，另一方面超重患者高血脂發(fā)生率高，可能影響股骨頭血運(yùn)，進(jìn)而增加股骨頭壞死的風(fēng)

32、險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)8-13。然而，關(guān)于股骨頸骨折股骨頭壞死與體質(zhì)量指數(shù)有無(wú)相關(guān)性，目前的研究報(bào)道很少，可以從以上兩個(gè)方面進(jìn)一步研究。3.3 骨折發(fā)生的季節(jié)性變動(dòng) 從圖1可以看出股骨頸骨折發(fā)生率就季節(jié)分布冬季明顯高，而對(duì)應(yīng)的股骨頭壞死率較高。故本課題首次將骨折季節(jié)納入研究，在單因素分析發(fā)現(xiàn)骨折季節(jié)與股骨頭壞死的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。在多因素分析中骨折季節(jié)中(冬季vs夏季)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，而骨折季節(jié)(冬季vs春季) (P=0.340)和骨折季節(jié)(冬季vs秋季)(P=0.095)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冬季骨折發(fā)生率高可能不僅與冰雪季節(jié)易滑倒有關(guān)，另外根據(jù)研究還與冬

33、季維生素D缺乏，影響骨密度和肌肉力量有關(guān)14-15。 人體內(nèi)維生素D具有明顯的季節(jié)性變動(dòng)，冬季水平最低而夏季最高16。而根據(jù)Sebestyén 和Mester17研究發(fā)現(xiàn)，冬季發(fā)生股骨頸骨折的術(shù)后股骨頭壞死率較高，而這主要原因是相對(duì)于其他季節(jié)冬季日照減少，日光弱，導(dǎo)致人體產(chǎn)生維生素D缺乏，骨密度降低，而維生素D水平季節(jié)性的減少可增加髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，Briggs 等18最近報(bào)道骨代謝的一些血清中的標(biāo)志物隨季節(jié)周期變化，骨重吸收標(biāo)志物在冬季由于甲狀旁腺分泌增加而增加。另外研究發(fā)現(xiàn)在冬季維生素D水平低下與性腺機(jī)能減退相關(guān)標(biāo)志物明顯相關(guān)，而這些標(biāo)志物可增強(qiáng)破骨作用，而這些研究結(jié)果提示季節(jié)相關(guān)的

34、維生素D水平可能在治療股骨頸骨折中具有重大潛能19。褪黑素也存在季節(jié)改變,在冬季夜晚褪黑素血液中的平均水平明顯高于夏季夜晚的水平20，而Histings等21動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示褪黑素能夠通過(guò)抑制骨的重吸收而破壞骨折的愈合。而這些均需要大量臨床和實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步探究和證實(shí)。3.4 ASA評(píng)級(jí) 青年股骨頸骨折術(shù)后的轉(zhuǎn)歸如骨折不愈合或者股骨頭壞死還與患者是否有基礎(chǔ)疾病或者吸煙、酗酒等不良習(xí)慣相關(guān)。Duckworth等22研究發(fā)現(xiàn)青年股骨頸骨折患者存在的腎衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、酗酒3種合并癥較強(qiáng)的預(yù)示骨折內(nèi)固定的失敗，進(jìn)而導(dǎo)致骨折不愈合或者股骨頭缺血壞死。這3種危險(xiǎn)因素常常易導(dǎo)致較差的骨量，進(jìn)而導(dǎo)致這些患者對(duì)于骨

35、折內(nèi)固定的治療療效較差。而抗癲癇藥物和骨密度的減少相關(guān)?，F(xiàn)在研究表明僅有卡馬西平這種抗癲癇藥物與股骨頸骨折內(nèi)固定失敗相關(guān)23。研究首次將麻醉ASA評(píng)級(jí)納入篩查標(biāo)準(zhǔn)，ASA評(píng)級(jí)是髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，高的ASA評(píng)分和髖部骨折經(jīng)皮骨內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥相關(guān)24。-級(jí)患者基本上無(wú)基礎(chǔ)疾病或者僅有有輕度合并其他疾病，對(duì)于麻醉和手術(shù)的可有較好的耐受性，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性小。術(shù)前麻醉ASA評(píng)級(jí)在2分級(jí)以內(nèi)(含2級(jí))的患者納入研究對(duì)象。因而可以進(jìn)一步減小合并癥對(duì)于術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。此外從股骨頸骨折到骨折內(nèi)固定手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)性仍有爭(zhēng)議，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料仍無(wú)法確定。一些觀點(diǎn)認(rèn)為股骨頸骨

36、折早期復(fù)位和內(nèi)固定，則手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)于骨折術(shù)后轉(zhuǎn)歸無(wú)影響25。而另一些學(xué)者認(rèn)為8-12 h內(nèi)的早期內(nèi)固定對(duì)于減少股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥，尤其是股骨頭缺血壞死有重要作用26。此次研究未將其納入研究范圍。由于研究屬于回顧性病例分析，存在固有的局限和偏倚。研究不是多中心研究，研究樣本量受限而研究對(duì)象的代表性也受到影響。研究未將創(chuàng)傷機(jī)制、術(shù)前時(shí)間、空心螺釘內(nèi)固定形式等納入研究，而這可能對(duì)于股骨頭壞死有一定影響。此外，研究中患者是由不同骨科醫(yī)生手術(shù)治療的，骨科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后愈合有一定影響。綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)Garden分型和骨折復(fù)位質(zhì)量是股骨頭壞死發(fā)生的重要因素。而骨折季節(jié)(冬季VS夏季

37、)可能通過(guò)影響患者體內(nèi)維生素D水平和褪黑素水平對(duì)骨折愈合預(yù)后產(chǎn)生影響。移位型骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量C級(jí)和冬季骨折可能增加股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率。作者貢獻(xiàn)：文章的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)估均由第一作者完成，并在第二、三作者協(xié)助下完成數(shù)據(jù)收集和處理，并在通訊作者指導(dǎo)下完成論文。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問(wèn)題：知情同意：參與試驗(yàn)的患病個(gè)體及其家屬自愿參加，對(duì)試驗(yàn)過(guò)程完全知情同意，在充分了解治療方案的前提下簽署“知情同意書(shū)”；干預(yù)及治療方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。醫(yī)生資質(zhì)：課題實(shí)施者為主任、副主任醫(yī)師，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，具有從事骨科手術(shù)所要求的資質(zhì)。文章查重：文章出版前已經(jīng)

38、過(guò)CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)國(guó)內(nèi)小同行外審專(zhuān)家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：文章第一作者對(duì)研究和撰寫(xiě)的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù))記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷(xiāo)毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 Panteli M, Rodham P ,Giannoudis PV.Biomechanical rationale for implant choices infemoral neck fracture fixation in

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