肝硬化失代償期護理查房354精選干貨

1、肝硬化失代償期護理查房354 病歷回顧 姓名： 性別：男 年齡：50歲 民族：黎族 主訴：腹痛伴全身乏力3現病史現病史：患者三月前無明顯誘因出現腹脹，腹部進行性變大，無腹痛，無惡心，患者三月前無明顯誘因出現腹脹，腹部進行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉，無黑蒙，無頭痛，當時前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃暈，無視物旋轉，無黑蒙，無頭痛，當時前往樂東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；鏡提示；1.胃竇潰瘍（胃竇潰瘍（a1期，治療后復發(fā)期，治療后復發(fā))

2、2.十二指腸球炎。十二指腸球炎。 腹部彩超：肝硬化腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水肝硬化失代償期、腹水 2、胃潰瘍、胃潰瘍 3、十二指腸球炎。、十二指腸球炎。為進一步診療門診以為進一步診療門診以“1、肝硬化失代償期、肝硬化失代償期 腹水腹水 2、貧血查因、貧血查因“收治我院。自起病以收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進行性增加。來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進行性增加。輔助檢查：輔助檢查：t 37.7，p 112次次/分，分， r 20次次/分，分，bp 117/74mmhg，發(fā)育正，發(fā)育正常，

3、體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率 112次次/分，率齊，分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質軟，觸診各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質軟，觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音4次次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。分，雙下肢輕度凹陷性水腫。 初步診斷初步診斷： 1、酒精性肝硬化失代償期、酒精性肝硬化失

4、代償期 腹水：腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部ct、彩超確診。 2、貧血查因：、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復查進一步明確診斷 3、胃潰瘍：、胃潰瘍：根據病史考慮該診斷 4、十二指腸球炎：、十二指腸球炎：根據病史考慮該診斷 護理查體護理查體1、生命體征：體溫:36.6 脈搏：100 呼吸：22 血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側

5、坐骨結節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動性濁音。腸鳴音4-6次/分。肝硬化的相關知識肝硬化的相關知識肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現） 慢性肝病肝臟的生理功能肝臟的生理功能u分泌膽汁 每日6001000m1u代謝功能 參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用u凝血功能 肝是合成或產生許多凝血物質的場所u解毒作用 通過分解、氧化和結合等力

6、式而成為無毒u吞噬或免疫作用 kupffer細胞的吞噬作用u造血和調節(jié)血液循環(huán)肝硬化病因：肝硬化病因：病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒慢性酒精中毒膽汁淤積膽汁淤積循環(huán)障礙循環(huán)障礙化學毒物或藥物化學毒物或藥物營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙代謝障礙代謝障礙 肝硬化的臨床表現肝硬化的臨床表現代償期-癥狀輕，缺乏特異性 癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。 體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現肝硬化的臨床表現 失代償期-癥狀明顯 主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征 肝功能減退臨床表現：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。

7、消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。 肝硬化失代償期-癥狀明顯門靜脈高壓癥的臨床表現：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少。側支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴張。腹水、臍疝： 門靜脈高壓：腹腔臟器毛細血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔 低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內液外滲 淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時肝內淋巴生成增多，淋巴管內壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：

8、腎鈉重吸收增加 肝硬化 巨脾護理診斷護理診斷 體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關 營養(yǎng)失調 低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。 活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病 焦慮：與對疾病知識的缺乏，長期住院擔心預后有關護理措施護理措施-體液過多體液過多 1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫 2、避免腹內壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。 3、限制鈉水攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量控制在1000ml/d。 4、

9、病情觀察：監(jiān)測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄出入量。護理措施-營養(yǎng)失調：低于機體需要量1、飲食護理：給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，嚴禁煙酒。限制鈉水攝入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。 2、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng) 3、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測護理措施-活動無耐力 1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。 2、協(xié)助病人的日常基本生活。 3、與病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力 4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護理措施-有皮膚完整性受損的危險 1、囑病人2小時翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持

10、床單和衣服整潔，做好壓瘡預防。 2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時避免水溫過高，沐浴后可使用性質溫和的潤膚品。 3、為病人及時修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護理措施-潛在并發(fā)癥 1、有專人陪護，做好安全防范措施。 2、飲食上以軟、易消化、溫熱適宜，無刺激為原則，少吃多餐，嚴禁煙酒。 3、遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。 4、遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準備。護理措施護理措施-焦慮1、加強與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。、加強與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關知識，介紹治療有效的病例，增

11、、向病人介紹疾病的相關知識，介紹治療有效的病例，增加治療信心。加治療信心。3、指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓、指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。力。健康指導 1、疾病知識指導：幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理的方法。樹立治病信心，保持心情愉快。切實履行飲食治療原則和計劃。 2、休息指導：保證睡眠充足，生活起居有規(guī)律。活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。 3、用藥指導：按醫(yī)師處方用藥，向病人介紹所用藥物的名稱，劑量，時間和方法。 4、照顧者的指導：指導家屬理解和關心病人，給予精神支持和生活照顧。信心觀察，及時識別病情變化，及時就診。相關定義 肝性腦?。簢乐馗尾∫鸬模源x紊亂為基