《葉志中講哮喘》ppt課件

1、哮喘繼續(xù)形狀哮喘繼續(xù)形狀 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院急診內(nèi)科院急診內(nèi)科 葉葉 志志 中中一、概述一、概述 1 1、定義、定義 哮喘的嚴(yán)重發(fā)作哮喘的嚴(yán)重發(fā)作 哮喘發(fā)作繼續(xù)哮喘發(fā)作繼續(xù)2424小時(shí)以小時(shí)以上上 普通平喘治療不能緩解普通平喘治療不能緩解 病癥：喘鳴、呼氣性病癥：喘鳴、呼氣性 端坐呼吸端坐呼吸 紫紺，甚或昏迷紫紺，甚或昏迷 可因心肺功能衰竭致死可因心肺功能衰竭致死 2 2、有關(guān)哮喘的根本概念、有關(guān)哮喘的根本概念 1 1氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō) 哮喘的本質(zhì)是氣道高反響性哮喘的本質(zhì)是氣道高反響性 氣道對(duì)各種抗原或非特異性氣道對(duì)各種抗原或非特異性剌激的剌激的 收縮反響過(guò)度收縮

2、反響過(guò)度 氣道炎癥慢性、非特異性是病氣道炎癥慢性、非特異性是病理根底理根底 多種炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞、多種炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞、T T淋巴淋巴細(xì)胞、細(xì)胞、 肥大細(xì)胞，以及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、肥大細(xì)胞，以及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、神神 經(jīng)介質(zhì)起著重要的作用經(jīng)介質(zhì)起著重要的作用 2臨床表現(xiàn) 廣泛、多變的可逆性氣道阻塞 反復(fù)發(fā)作性喘咳、呼吸困難 常在夜間或清晨發(fā)作 可自行或治療后緩解3 3、重癥哮喘的概念、重癥哮喘的概念 哮喘的急性發(fā)作，或迸發(fā)哮喘的急性發(fā)作，或迸發(fā) 經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效 短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重形狀短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重形狀 易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥 分類(lèi)分類(lèi) 緩發(fā)繼續(xù)型：緩發(fā)繼續(xù)型

3、： 突發(fā)急進(jìn)型：突發(fā)急進(jìn)型： 迸發(fā)迸發(fā) 嚴(yán)重氣道阻塞嚴(yán)重氣道阻塞 迅速昏迷、呼衰、甚至窒息迅速昏迷、呼衰、甚至窒息 二、發(fā)病二、發(fā)病1 1、哮喘急性發(fā)作、哮喘急性發(fā)作支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣 + + 粘膜水腫粘膜水腫 + + 粘液分泌粘液分泌 氣道阻力氣道阻力 最大呼氣流速最大呼氣流速 潮氣量潮氣量 缺氧機(jī)體代缺氧機(jī)體代償償 呼吸頻率呼吸頻率分鐘通氣量分鐘通氣量 哮喘繼續(xù) + 誘因作用： 失代償 呼吸肌肉疲勞 分鐘通氣量 呼酸 2 2、構(gòu)成要素常見(jiàn)誘因、構(gòu)成要素常見(jiàn)誘因 1 1觸發(fā)要素繼續(xù)存在觸發(fā)要素繼續(xù)存在 氣候變化氣候變化 剌激剌激/ /抗原物質(zhì)抗原物質(zhì) 2 2呼吸道感染尤其病毒呼

4、吸道感染尤其病毒 3 3失水、痰栓構(gòu)成失水、痰栓構(gòu)成 4 4精神要素過(guò)度緊張精神要素過(guò)度緊張 5 5治療處置不當(dāng)治療處置不當(dāng) 激素忽然減量或停藥激素忽然減量或停藥 氣道的直接剌激氣道的直接剌激 運(yùn)用解熱鎮(zhèn)痛劑運(yùn)用解熱鎮(zhèn)痛劑 6 6合并氣胸或肺不張合并氣胸或肺不張 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1 1、病癥、病癥 喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效 極度呼吸困難：極度呼吸困難： 窒息感窒息感 端坐呼吸端坐呼吸 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng) 神經(jīng)精神病癥：神經(jīng)精神病癥： 精神緊張，焦躁、焦慮精神緊張，焦躁、焦慮 認(rèn)識(shí)妨礙，昏迷認(rèn)識(shí)妨礙，昏迷 哮 2、體征 呼吸頻率增快 呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力

5、 紫紺 肺部過(guò)度充氣 廣泛哮鳴音 心動(dòng)過(guò)速 3 3、危重目的、危重目的 呼吸困難加重，病人極度衰弱呼吸困難加重，病人極度衰弱 兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消逝兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消逝 心率心率120bpm120bpm以上以上 認(rèn)識(shí)妨礙：嗜睡、昏迷認(rèn)識(shí)妨礙：嗜睡、昏迷 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?PaC02 PaC02大于大于50mmHg50mmHg 有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心力衰竭等有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心力衰竭等 合并癥合并癥 四、診四、診 斷斷1 1、診斷根據(jù)、診斷根據(jù)2 2、識(shí)別危重、識(shí)別危重3 3、鑒別診斷、鑒別診斷 喘鳴不等同于哮喘喘鳴不等同于哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 喉性喘息喉性喘息

6、 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 腎性哮喘腎性哮喘 喘息型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎 五、治療五、治療1 1、治療原那么、治療原那么 迅速有效平喘迅速有效平喘 氧療氧療 補(bǔ)充液體及糾正酸中毒補(bǔ)充液體及糾正酸中毒 處置并發(fā)癥處置并發(fā)癥 如感染、心衰、氣如感染、心衰、氣胸等胸等 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)面罩通氣無(wú)創(chuàng)面罩通氣 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣 2 2、治療措施、治療措施 1 1運(yùn)用支氣管解痙劑運(yùn)用支氣管解痙劑 2- 2-受體激動(dòng)劑霧化吸入受體激動(dòng)劑霧化吸入 腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射 適量氨茶堿靜脈運(yùn)用適量氨茶堿靜脈運(yùn)用 2 2鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管給氧 氧流量氧流量4 46L/min6L/mi

7、n，輸氧留意濕化，輸氧留意濕化 3 3補(bǔ)充足夠的液體補(bǔ)充足夠的液體 補(bǔ)給等滲溶液補(bǔ)給等滲溶液2 0002 0003 000ml3 000ml 留意補(bǔ)充電解質(zhì)留意補(bǔ)充電解質(zhì) 留意心功能留意心功能 4 4并發(fā)代謝性酸中毒，適當(dāng)靜脈補(bǔ)堿并發(fā)代謝性酸中毒，適當(dāng)靜脈補(bǔ)堿 5 5伴有肺部感染，積極控制感染伴有肺部感染，積極控制感染 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素( (一一) )最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈運(yùn)用等。 吸入給藥:全身性不良反響較少,長(zhǎng)期治療繼續(xù)性哮喘的首選藥物 口咽部分的不良反響 延續(xù)、規(guī)律吸入。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素( (二二) )口服給藥：用于急性發(fā)作 運(yùn)用半衰期較短的

8、糖皮質(zhì)激素如潑尼松或甲強(qiáng)龍等。靜脈用藥：用于嚴(yán)重急性發(fā)作 甲基潑尼松龍80-320mgd，短期35天內(nèi)停藥.2受體激動(dòng)劑短效：起效快，松馳氣道平滑肌作用短效：起效快，松馳氣道平滑肌作用強(qiáng)強(qiáng),緩解輕中度急性哮喘的首選藥緩解輕中度急性哮喘的首選藥物物. 按需間歇運(yùn)用按需間歇運(yùn)用 不良反響：骨骼肌震顫、低血鉀、不良反響：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等心律紊亂等.長(zhǎng)效：較強(qiáng)的脂溶性和對(duì)長(zhǎng)效：較強(qiáng)的脂溶性和對(duì)2受體較高受體較高的選擇性的選擇性,平喘可維持平喘可維持12h以上。以上。 適用于支氣管哮喘的預(yù)防和治療適用于支氣管哮喘的預(yù)防和治療平喘方案平喘方案 近年引薦吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑結(jié)合運(yùn)用

9、: 有協(xié)同的抗炎和平喘作用， 適宜中重度哮喘患者的長(zhǎng)期治療。 茶堿(一)較弱的舒張支氣管平滑肌作用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)興奮呼吸中樞和呼吸肌低濃度茶堿有抗炎和免疫調(diào)理作用茶堿(二)口服：控緩釋型茶堿 輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 茶堿與糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物有協(xié)同作用 靜脈給藥 :茶堿(三)茶堿的“治療窗窄: 易引起心律失常、血壓下降 有效、平安的血藥濃度615mgL影響氨茶堿代謝的要素：如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物經(jīng)過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用較2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢與2受體激動(dòng)劑結(jié)合運(yùn)用有協(xié)同作用長(zhǎng)期運(yùn)用不易產(chǎn)生耐藥有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜其它治療哮喘藥物其它治療哮喘藥物 抗組胺藥物：酮替芬、氯雷他定等,具有抗變態(tài)反響作用，其平喘作用較弱。用于伴有過(guò)敏性鼻炎的患者。其不良反響是嗜睡。 能夠減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)理劑如甲氨蝶呤，某些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和靜脈運(yùn)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研討。 機(jī)械通氣運(yùn)用原那么機(jī)械通氣運(yùn)用原那么重度或危重哮喘發(fā)作，經(jīng)治療后，病情繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)輔助機(jī)械通氣治療。其指征包括神志改動(dòng)，呼吸肌疲勞，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或45mmHg。先試用鼻面罩無(wú)創(chuàng)通氣，假設(shè)