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1、?市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科姓 名 住 院 號 住 院 病 歷 姓 名 籍 貫 性 別 現(xiàn)住址 年 齡 工作單位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 職 業(yè) 陳述者 主 訴 現(xiàn)病史 既往史: 個人史: 月經(jīng)及婚育史:14歲2010-02-02,家族史: 體 格 檢 查t p 次/分 r 次/分 bp / mmhg 一般情況: 皮膚黏膜:全身淺表淋巴結(jié):頭部及其器官: 眼: 耳: 鼻: 口腔: 頸部: 胸部:胸廓:肺臟: 視診: 觸診: 叩診: 聽診: 心臟: 視診: 觸診: 叩診: 右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) ( ) 聽診:腹部: 視診: 觸診: 叩診: 聽診:肛門直腸外生殖器:脊柱四肢
2、: 神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài): 精神狀態(tài): 語言:自主言語 語言理解 記憶:短期 中期 長期智能: 定向力:時間 地點 人物(一)腦神經(jīng):嗅神經(jīng):左 右;視神經(jīng):視敏度:近視力:左右;遠視力:左右;視野:眼底:動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng):瞼下垂:左,右側(cè),無,完全,不完全; 眼球:左,右側(cè),前凸,后凹,無同向偏斜:向左,右側(cè),無;瞳孔:大小:左mm()右mm,位置形狀光反射:直接:左右;間接:左右;調(diào)節(jié)反射:左右;輻輳反射: ;眼球震顫:眼球運動:三叉神經(jīng):感覺:左右;角膜反射:直接:左右;間接:左右; 運動:下頜偏向左,右,無; 嚼?。鹤笥?;顳肌:左 右; 下頜反射:面神經(jīng):眼裂:左mm()右
3、mm,鼻唇溝:左,右側(cè),相等,淺口角:左右側(cè),相等、低;閉目:左右;皺額:佳、左、右 鼓氣、露齒、吹口哨:左 右 位聽神經(jīng):耳語:左 右 ;rinne氏試驗:左 骨導(dǎo)(>=<)氣導(dǎo),右 骨導(dǎo)(>=<)氣導(dǎo) weber氏試驗:居中、偏向左、右、不清; 前庭功能:舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng):發(fā)音、吞咽、咽反射:左 右 軟腭動度:左右;懸雍垂:居中、偏向:左、右側(cè)副神經(jīng):胸鎖乳突?。鹤笥?;斜方肌:左右;舌下神經(jīng):伸舌偏向:左、右、居中;萎縮:左右;舌肌纖顫:左右;(二)運動功能:肌肉萎縮: 無 部位:肌束顫動: 無 部位:肌力:左:肩關(guān)節(jié);肘關(guān)節(jié);腕關(guān)節(jié);指關(guān)節(jié);右:肩關(guān)節(jié);肘關(guān)節(jié);
4、腕關(guān)節(jié);指關(guān)節(jié);左:髖關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié);踝關(guān)節(jié);趾關(guān)節(jié);右:髖關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié);踝關(guān)節(jié);趾關(guān)節(jié);(級:正常肌力;級:能作抗阻力運動,力量較差;級:肢體能抬離床面;級:肢體能在床上移動,但不能抬起;級:有肌肉收縮但無肢體運動;級:完全癱瘓)肌張力:不自主運動:共濟運動: 左 右指鼻試驗:快復(fù)動作:快速輪替動作:肌反擊現(xiàn)象:跟膝脛試驗:閉目難立征步態(tài):(三)神經(jīng)反射:(消失、降低、正常、活躍、亢進)淺深反射 左 右左 右腹壁反射:上(78)肱三頭肌反射(c67)中(910) 橈骨膜反射(58)下(910)膝反射(l24)肱二頭肌反射(56)跟腱反射(s12)錐體束征 babinski征gordon征oppenheim 征hoffmann征腦膜刺激征 kernig征brudzinski征 頸強直其他:(四)感覺功能:淺感覺障礙圖:有無深感覺:位置覺: 音叉震動覺: 節(jié)運動覺:皮層感覺: 皮膚定位覺: 兩點辨別覺: 實體覺: 體表圖形覺: 其他:輔助檢查檢查日期 項目 結(jié)果(檢查號) 檢查醫(yī)院血常規(guī)糞常規(guī) csfct或mr其他初步診斷: 醫(yī)師簽名: 首 次 病 程
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