膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療

1、膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療 作者：丁海波，李云山，姚鵬飛，劉世輝【摘要】 目的 探討膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療的臨床意義。方法 回顧分析2003年3月2007年9月我院收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者280例的臨床資料，其中160例（對照組）采用傳統(tǒng)手術(shù)，120例（治療組）采用微創(chuàng)手術(shù)（EST+LC）。結(jié)果 微創(chuàng)化治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，并且避免了陰性探查，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石是有效的微創(chuàng)治療方式。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；十二指腸鏡；膽囊結(jié)石；肝外膽管結(jié)石；微創(chuàng)治療 Minimally in

2、vasive treatment on gallstones and bile duct stones out of liver with laparoscopy and duodenoscopy Abstract Objective To explore the application of laparoscopy and duodenoscopy on mini invasive surgical operation to cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stone.Methods In view of 280 cholecy

3、stolithiasis with extrahepatic bile duct stone patients from Mar.2003 to Sep.2007，120 examples（in experimental group）were treated in mini invasive surgical operation of laparoscopy with duodenoscopy；160 examples（in control group）used the traditional surgical operation to carry on the treatment.Resul

4、ts The overall incidence of complication was lower in experimental group than in control group.The patients in experimental group had less pain and recovered faster.It showed the superiority of laparoscopy with duodenoscopy to cholecystolithiasis with bile duct stones.Conclusion The laparoscopy with

5、 duodenoscopy treatment for cholecystolithiasis and bile duct stones is an effective surgery method. Key words laparoscopy；duodenoscopy；cholecystolithiasis；extrahepatic bile duct stones；mini-invasive surgical operation 2003年3月2007年9月我院收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者280例，120例采用經(jīng)胰十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST

6、），網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），用兩個微創(chuàng)手術(shù)取代傳統(tǒng)手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)比較分析，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料 2003年3月2007年9月我院收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者280例，隨機分為兩組，治療組120例，其中男38例，女82例，年齡2383歲，平均53歲。對照組160例，其中男96例，女64例，年齡3480歲，平均54歲。依據(jù)術(shù)前常規(guī)生化全項及B超檢查，黃疸原因不明者術(shù)前行ERCP檢查進一步明確診斷。 12 手術(shù)方式 治療組：先行ERCP，明確肝外膽管結(jié)石的診斷，進一步行EST，網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)，術(shù)后35天，再行LC，術(shù)后57天痊愈出院。對

7、照組：常規(guī)行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)，術(shù)后兩周行T管造影，未見異常者術(shù)后35周拔除T管，引流口愈合后達痊愈。 13 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 100統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行t檢驗和2檢驗。 2 結(jié)果 治療組，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)順利119例，9例排除膽管結(jié)石；1例因膽管結(jié)石為18 cm（15 cm），EST內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石失敗，轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)手術(shù)；多次發(fā)作膽管炎1例，每次需經(jīng)輸液、抗炎治療；其余經(jīng)隨訪術(shù)后15年，療效滿意。對照組，陰性探查8例；Oddi括約肌狹窄3例；術(shù)后膽管結(jié)石殘留5例；拔T管導(dǎo)致膽汁性腹膜炎8例，2例再次手術(shù)探查，6例于竇道放置導(dǎo)尿管負壓吸引引流并保守治療，均獲痊愈。經(jīng)隨

8、訪術(shù)后15年，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)3例，其中2例行膽管空腸內(nèi)引流術(shù)；1例8年肝外膽管結(jié)石反復(fù)再生4次，于外院曾行兩次傳統(tǒng)手術(shù)，我院行一次傳統(tǒng)手術(shù)，二次來我院后行EST（內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開），網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)，隨訪4年無復(fù)發(fā)。見表1。表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（略）注：2=564，df=1，P=0014005，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 3 討論 隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，微創(chuàng)治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石成為一種趨勢。筆者利用消化內(nèi)鏡和腹腔鏡兩方面的優(yōu)勢，在本地區(qū)實施了二鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊合并肝外膽管結(jié)石病，取得滿意效果。結(jié)果顯示，聯(lián)合二鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是

9、一種有效的微創(chuàng)治療手段，患者創(chuàng)傷小，住院時間短，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡、腹腔鏡的優(yōu)越性，擴大了微創(chuàng)治療膽石病的范圍1。經(jīng)十二指腸鏡取凈膽總管結(jié)石，已經(jīng)被外科學(xué)界公認為治療膽總管結(jié)石的最佳手段2。該法具有創(chuàng)傷小，痛苦少，患者易耐受，恢復(fù)快，效果確切等優(yōu)點3。依據(jù)病史、B超、實驗室檢查初步判斷可能合并膽管結(jié)石者常規(guī)行ERCP檢查，進一步明確診斷，確定存在膽管結(jié)石，征得患者及家屬同意則行EST，網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)，EST成功后35天，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后5天均痊愈出院。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，避免了腹部切口大的弊端，亦避免了需攜帶與保護T管的麻煩，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，康復(fù)時間明顯縮短等優(yōu)點，具有明顯的

10、優(yōu)勢。國內(nèi)外報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石、T管引流術(shù)，也具有上述部分優(yōu)點，但無法避免膽管的陰性探查，也無法避免需攜帶與保護T管的麻煩，仍存在拔T管導(dǎo)致膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的潛在危險。若EST內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石失敗可考慮選擇該種手術(shù)方式或者選擇傳統(tǒng)手術(shù)。裘法祖教授認為凡是能減少組織的手術(shù)損傷，有利于機體功能恢復(fù)的措施都應(yīng)該屬于微創(chuàng)外科的范圍，在臨床實踐中，無論做何種手術(shù)，無論外科發(fā)展到何時，無論是外科哪個領(lǐng)域，都要始終貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)操作技術(shù)4。該原則涵蓋了手術(shù)操作的規(guī)范化、器械的無創(chuàng)化、綜合無血技術(shù)5、整體治療等重要的臨床思維方法，對于特定病例，傳統(tǒng)外科方法可能最為合適，勉強行微創(chuàng)手

11、術(shù)可能會事與愿違。所以臨床需嚴格把握EST的適應(yīng)證，由于肝外膽管結(jié)石15 cm，數(shù)量多，Mirizzi綜合征往往是內(nèi)鏡失敗的原因，臨床依據(jù)ERCP檢查靈活處理，對于肝外膽管結(jié)石15 cm，經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石、取石失敗宜及時選擇傳統(tǒng)手術(shù)。由于該種微創(chuàng)化治療將傳統(tǒng)手術(shù)分為兩個步驟，每一步失敗都將失去微創(chuàng)化的機會，故要求較高的內(nèi)鏡及腹腔鏡操作熟練程度，并且嚴格把握EST方可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的幾率。【參考文獻】 1 王玉明，王發(fā)倫.李君.二鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石30例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2006，11（3）：236-237.2 Raraty MG，F(xiàn)inch M，Neoptolenmos JP.Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones:management update.World J Surg，1998，22（11）: